FTO.nl maakt op haar websites gebruik van cookies. Een cookie is een klein bestandje dat met een pagina van een website wordt meegestuurd en door uw browser (tijdelijk) op de harde schrijf van uw computer of mobiele apparatuur wordt opgeslagen.


Warning: Attempt to read property "post_title" on bool in /usr/www/users/ftonol/Prod/wp-content/plugins/oxygen/component-framework/components/classes/code-block.class.php(133) : eval()'d code on line 495
Urologie

Mictieklachten bij mannen

4 augustus 2015
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023

In deze FTO-Online publicatie krijgen huisartsen en apothekers informatie over mictieklachten bij mannen.

Onderwerpen

Mictie

Auteur

dr. B. de BoerUrologie

Log in met uw Medi-Access om de publicatie te bekijken

Nog geen account? Nu aanmelden
Wachtwoord vergeten?

Deel publicatie

Inhoudsopgave

Mictieklachten bij mannen

Ziektebeeld

Inleiding

Door het verschil in anatomie ontwikkelt het mictieverloop zich in de loop van het leven anders bij mannen dan bij vrouwen. Bij de vrouw leidt het afnemen van de bekkenbodemfunctie vaak tot incontinentie, bij de man is de grootte en positie van de prostaat in toenemende mate een probleem, waardoor juist plasklachten kunnen ontstaan. Aanvankelijk zocht men de oorzaak in het orgaan, maar in de nieuwe richtlijnen is de orgaangerichte visie vervangen door de multifactoriële of functionele visie.1
Op eenvoudige wijze is in figuur 1 de verandering in focus weergegeven, waarbij LUTS staat voor lage urinewegklachten, in het Engels lower urinary tract symptoms.

Figuur 1 Verandering in visie.

LUTS = lower urinary tract symptoms (lage-urinewegklachten).

Zowel de richtlijn van de Nederlands Vereniging van Urologen (NVU)2 als de NHG-Standaard is een leidraad voor het diagnostisch en therapeutisch handelen bij mictieklachten.

• De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen (M42)1 die in maart 2013 is uitgekomen, geeft houvast aan de huisarts hoe te handelen bij aspecifieke mictieklachten bij mannen.1
• De Nederlandse Vereniging van Urologen (NVU) heeft een richtlijn, die al wat ouder is, maar wel aansluit bij de internationale richtlijnen (de NICE-guidelines en de EAU-richtlijn).2,3

Deels worden in beide richtlijnen (van het NHG en de NVU) dezelfde handelingen uitgevoerd, deels ook niet, waarbij men dient te beseffen dat de populatie mannen met mictieklachten bij de huisarts een andere is dan de populatie van mannen met mictieklachten bij de uroloog.

• Men gaat ervan uit dat mannen die bij de uroloog terechtkomen, een ernstiger vorm van plasklachten hebben dan de populatie van de huisarts. Huisartsen en urologen hebben in samenwerking een beslispad voor LUTS ontwikkeld dat kan dienen als hulpmiddel bij de diagnostiek en behandeling.
• Bij de huisarts wordt diagnostiek verricht met minder hulpapparatuur.

In het deel over diagnostiek en behandeling zullen de verschillen tussen de beide richtlijnen worden benoemd en wordt nader ingegaan op het beslispad voor LUTS.

Epidemiologie

Uit Nederlands epidemiologisch onderzoeknaar plasklachten bij mannen blijkt dat de prevalentie bij mannen boven de 40 jaar tussen 20-25% ligt.4 Hierbij moet worden opgemerkt dat dit de symptoomscore betreft en dat het hier niet per se om de klachten hoeft te gaan. Met andere woorden: een patiënt kan symptomen van LUTS hebben zonder ernstige klachten, maar hier wel hinder van ondervinden. Dit is verschillend voor iedere patiënt. Goed uitvragen is dus zeer belangrijk.

Vaak gebruikt men de term BPH (benigne prostaathyperplasie) als synoniem voor mictieklachten als gevolg van prostaatvergrotingen (=LUTS bij BPH). BPH is een histologische omschrijving van een prostaatvergroting. Dit terwijl de klinische manifestatie van BPH sterk kan variëren van minimale hinder tot ernstige complicaties zoals acute urineretentie of nierfunctiestoornissen.

Figuur 2 geeft de prevalentie weer van histologische prostaatvergroting en LUTS. De prevalentie van BPH kan op oudere leeftijd wel het dubbele zijn van het aantal mannen dat er klachten van heeft.

Figuur 2 Percentage mannen met vergrote prostaat door BPH vergeleken met het percentage mannen met klachten.

BPH = benigne prostaathyperplasie. LUTS = lower urinary tract symptoms (lage urinewegklachten).

Bron: Jacobsen SJ, et.al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162 (4):1301-6.

Pathofysiologie

De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen (M42) uit 2013 geeft een goed overzicht van het probleem waar de (huis)arts voor staat bij mictieklachten.1 De oorzaak is vaak moeilijk eenduidig weer te geven. Benigne prostaathyperplasie (BPH) is vaak niet de enige oorzaak: ook blaascapaciteitsproblemen en sfincterproblemen kunnen de klachten veroorzaken. Een vergrote prostaat is ook niet a priori de oorzaak van plasklachten, omdat een gunstige ligging van de prostaat tot weinig plasklachten kan leiden. Een minder gunstige ligging van de prostaat kan juist tot veel klachten aanleiding geven.
De grootte van de prostaat is leeftijdgerelateerd, met een grote mate van interindividuele verschillen. Deze meestal benigne prostaathyperplasie kan toenemen van 10 tot 15 milliliter tot wel 50 milliliter en groter: dat is van een nootje tot een citroen. Uitgaande van de anatomie van het bekken is er weinig ruimte voor vergroting van de prostaat in het bekkengebied, daar ook het rectum ruimte nodig heeft om de ontlasting te herbergen voor defecatie. De ligging van de prostaat om de urethra heen maakt dat de hyperplasie gemakkelijk leidt tot vernauwing van de proximale urethra, met de obstructie van de mictie als gevolg.
Blaasproblemen bij opslag en detrusorfunctiestoornissen kunnen eveneens tot plasklachten leiden, die eerder irritatieklachten zijn:

• frequent kleine beetjes plassen
• urgeklachten
• soms incontinentie bij urge
Ook andere factoren kunnen van invloed zijn op de mictie en kunnen obstructieklachten en/of irritatieve klachten veroorzaken, zie figuur 3.

Figuur 3 Mogelijke oorzaken en klachten bij LUTS.

De drie donkere bollen staan voor de meest voorkomende klachten en oorzaken van plasklachten.

Bron: EAU-guidelines.p></
DOA = detrusor-overactiviteit. LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms. OAB = overactieve blaas.

Anatomie van de blaas

De blaas is een reservoir voor urine. De blaasuitgang wordt gevormd door de detrusorspier die de urine tegenhoudt totdat de mictie plaatsvindt. LUTS kan klachten geven doordat de rek van de wand van de blaas vermindert door groei van de blaasspieren of door irritatie van de blaaswand, waardoor het signaal van de mictie sneller wordt doorgegeven aan de hersenen en de mictie-aandrang ontstaat. Een voorbeeld hiervan is de aandrang die ontstaat bij een urineweginfectie. Door BPH zullen er meer klachten ontstaan van de mictie, waardoor er juist een zwakke straal en hesitatie ontstaat.

Figuur 4 De anatomie van de blaas en prostaat. Links: normaal. Rechts: bij vergrote prostaat.

Diagnostiek

Inleiding

Er is een duidelijke overlap tussen benigne prostaathyperplasie (BPH), de overactieve blaas (OAB) en obstructieve mictieklachten (OOB). In figuur 5 is de overlap te zien. Het blijkt dat klachten en oorzaken veelal niet direct gerelateerd zijn. De verschillende oorzaken hebben in theorie verschillende klachtenpatronen, die in de International Prostate Symptom Score (IPSS) zijn vastgelegd.

Figuur 5 Overlap tussen BPH, OAB en OOB.

BPH = benigne prostaathyperplasie. OAB = overactieve blaas. OOB = obstructieve mictieklachten.

Anamnese

De NHG-Standaard adviseert om in de anamnese te vragen naar het volgende:

• moeilijk op gang komen van de mictie, zwakkere of onderbroken straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen, toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts, (nachtelijke) incontinentie
• pijn bij het plassen, pijn in het perineum, branderigheid of afscheiding, hematurie, algemene malaise, koorts, koude rillingen, flankpijn, eerdere urineweginfecties
• snelheid van ontstaan of verergering van klachten
• obstipatie

Tevens is er in de anamnese aandacht voor:

• eerder invasief urologisch onderzoek, urologische behandeling of verblijfskatheter
• relevante comorbiditeit: diabetes mellitus, neurologische ziektebeelden, een doorgemaakte soa (urethritis); medicatiegebruik dat van invloed kan zijn op de mictie, diuretica en dergelijke en intoxicaties zoals drugsgebruik
Volgens de NHG-Standaard zal de huisarts in de anamnese de International Prostate Symptom Score (IPSS) gebruiken, waarin vragen over obstructieve en irritatieve klachten zijn opgenomen.5,6 Figuur 6 bevat de Nederlandse vertaling van deze vragenlijst.

Figuur 6 International Prostate Symptom Score (IPSS), Nederlandse vertaling.

De vragen 1, 3, 5 en 6 hebben betrekking op obstructieklachten, vaak gerelateerd aan een vernauwing van de plasbuis bij BPH of blaashalsproblemen bij hypertonie van de musculatuur.
De vragen 2, 4 en 7 hebben betrekking op de opslag van de blaas en passen bij een overactieve blaas ofwel een geprikkelde blaas.

Klachten met diverse achtergrond

LUTS als klachten/symptomencomplex kan in drie categorieën worden ingedeeld, te weten:

• vullingsklachten (waarbij het gaat over de vulling van de blaas)
• symptomen betreffende de lediging van de blaas (het echte plassen)
• postmictiesymptomen (klachten na het uitplassen)

In tabel 1 worden de symptomen samengevat die bij deze verschillende categorieën voorkomen.

Tabel 1 Symptomen toegeschreven aan de aard van de achterliggende problematiek.

Bron: Van Kerrebroeck PE. Combinatietherapie als behandeling van LUTS bij mannen met een adrenoreceptorantagonist en een anitmuscarinicum. Urologie Actueel; 16 nr. 1, feb. 2013.

Vullingsproblemen of ook wel opslagproblemen uiten zich in irritatieve klachten. Ledigingsklachten ontstaan bij obstructie, bijvoorbeeld door de vergrote prostaat die in de weg zit en postmictieklachten ontstaan bij nog niet volledig geleegde urethra na beëindigen van de mictie.

Mate van ernst en hinder

De achtste en laatste vraag van de IPSS geeft een indruk over de beleefde ernst van de plasklachten. Ter illustratie volgen twee voorbeelden waaruit blijkt dat een lage IPSS behoorlijk hinderlijk kan zijn, maar dat andersom een hoge score soms niet of weinig hinder geeft:

• een postbezorger moet tijdens het uitoefenen van zijn werk eenmaal plassen, wat al belastend is, toch een lage IPSS-score geeft, maar aanleiding geeft tot grote mate van hinder
• een man die de hele dag thuis zit, heeft een hoge IPSS-score en moet vaak het toilet bezoeken, maar heeft daar weinig hinder van omdat plassen een welkome aanleiding geeft voor een ‘loopje’

Nachtelijk plassen wordt vaak als erg hinderlijk ervaren, omdat daarmee de nachtrust verstoord kan raken met gevolgen overdag.
In de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van urologen (NVU)2 is eveneens de IPSS opgenomen om een indruk te krijgen van de soort plasklachten en de ernst ervan.

Lichamelijk onderzoek

De aandacht zal uitgaan naar de genitaalstreek, voor de prostaat, het rectum en de (onder)buik. De NHG-Standaard adviseert bij het lichamelijk onderzoek de volgende onderdelen.

• palpatie en percussie blaasregio. Inspectie: littekens onderbuik, phimosis, hypospadie, écoulement, andere huidafwijkingen aan het preputium of de glans penis.
• rectaal toucher: let op anale of rectale pathologie, vorm, consistentie en drukpijnlijkheid van de prostaat, en fecale vulling van het rectum (en de impactie van de feces)

Daarnaast is het rectale toucher gericht op onderzoek van de prostaat:

• beoordeling van de grootte (is moeilijk)
• de vorm, met in het midden de sulcus en aan beide zijden de 2 lobben van de prostaat
• de consistentie
• de mate van homogeniteit en palpabele knobbels

Uit onderzoek blijkt dat er consensus bestaat bij lichamelijk onderzoek over een duidelijk vergrote prostaat (minstens 50 ml) in vergelijking met de op de echo gevonden grootte van de prostaat. Minder sterke vergroting is moeilijk in te schatten bij lichamelijk onderzoek.

Tabel 2 Activiteiten door de huisarts vergeleken met die van de uroloog bij de diagnostiek van LUTS volgens de NHG-Standaard1 en de NVU-richtlijn.2

IPSS = International Prostate Symptom Score.

Wanneer de huisarts de patiënt doorstuurt naar de uroloog, zal de uroloog meer aanvullend onderzoek verrichten:

• een helder beeld van de grootte van de prostaat
• de snelheid van plassen
• residubepaling

Plasdagboek

Voor het prospectief monitoren en objectiveren van het plaspatroon is het plasdagboek een eenvoudig middel. Hiermee verkrijgt men een prospectief beeld van het plasgedrag in relatie tot de vochtintake dat een betere indruk geeft van de werkelijkheid dan de retrospectieve, deels subjectieve informatie die met de IPSS wordt verkregen.
In het plasdagboek noteert de patiënt gedurende een of meerdere dagen de hoeveelheid, de aard en de tijd van de vochtinname (bijvoorbeeld een kopje koffie van 125 cc om 10 uur) en daarnaast een lijst van de hoeveelheid urine en de tijd van de mictie (bijvoorbeeld mictie 300 cc om 12 uur, moeilijk op gang komen van de plas, en nadruppelen).
Afhankelijk van de vochtinname in de avond zal de patiënt normaliter een enkele keer per nacht wel eens het toilet bezoeken en zal gemiddeld zo’n 4-6 keer per dag mictie plaatsvinden met een volume van 300-500 cc. (verhouding dag-nacht ongeveer 2/3-1/3). Nachtelijk plassen dat het plassen overdag vervangt, kan mede veroorzaakt worden door lichte decompensatio-cordisklachten, waarbij overdag het vocht wordt vastgehouden ten gunste van de nacht. Daarbij zullen vaak ook de andere klachten behorend bij decompensatio cordis met backward failure of forward failure aanwezig zijn (pitting-oedeem in de onderbenen en enkels, kortademigheid, en de patiënt zal moeite kunnen hebben met plat liggen).

Invloed van medicatie op plasgedrag

Het medicatiegebruik zal worden beoordeeld op de invloed op de mictie. Medicatie met invloed op de mictie zijn:

• antipsychotica
• antidepressiva
• lithium
• antiparkinsonmiddelen
• (klassieke) antihistaminica
• opiaten
• lisdiuretica
• calciumantagonisten

Intoxicaties kunnen ook invloed hebben op de mictie, zoals met:

• koffie
• alcohol
• drugs

Aanvullend onderzoek

Het wordt afgeraden om routinematig PSA-metingen te doen, omdat de voorspellende waarde voor het al dan niet aanwezig zijn van prostaatcarcinoom niet hoog is, behalve als afwijkingen in de prostaat bij het rectaal toucher wordt waargenomen. Wel kan een licht verhoogd PSA-gehalte vanaf 1,5 ng/ml een teken zijn dat de prostaat vergroot is, meestal op basis van benigne prostaathyperplasie (BPH).7

Behandeling

Inleiding

De ernst van de beleefde klachten en de progressie van de plasklachten zijn een leidraad voor behandeling. De ernst en de progressie van de plasklachten zijn weergegeven in de IPSS-vragenlijst en de vrij snel oplopende score is een maat voor de progressie en de ervaren ernst ervan.

Beslispad

Naast de NHG-Standaard is er een algoritme of beslispad geïntroduceerd dat in samenwerking met huisartsen en urologen is ontwikkeld. Aanleiding was onduidelijkheid in de richtlijnen van de twee disciplines (huisartsen en urologen) over het te volgen beleid. Het algoritme is tot stand gekomen na een aantal bijeenkomsten tussen experts in de eerste en tweede lijn en is uitgewerkt tot een functionele samenwerking en behandeling van LUTS-klachten. Het kan dienen als hulpmiddel bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met LUTS bij een goedaardige prostaatvergroting. Na vervaardiging van de beslispad is de NHG-standaard mictieklachten bij mannen verschenen. In figuur 7 staat het beslispad schematisch weergegeven.

Figuur 7 Beslispad LUTS.

5ARI = 5-alfa-reductaseremmer. IPSS = International Prostate Symptom Score. LUTS = lower-urinary-tract symptoms. PSA = prostaatspecifiek antigeen. PV = prostaatvolume. RT = rectaal toucher. UWI = urineweginfectie.

Het beslispad bevordert de samenwerking tussen de huisarts en de uroloog. Essentieel is de inschatting van de klachten: mild, matig of ernstig. Bij ernstige klachten (hoge IPSS) zal de kans op retentie groot zijn en zal eerder verwezen moeten worden, om urineretentie te voorkomen.
De NHG-Standaard geeft het advies om een eenmaal ingestelde behandeling te controleren. Zo kan er bij enige tijd behandeling ook weer worden gestopt om te kijken of de medicatie nog wel nodig is. Bij dreiging van progressie of verergering van klachten, kan de huisarts verwijzen naar de uroloog. Deze heeft verschillende opties voor verdere behandeling, waaronder het combineren van medicatie en chirurgisch ingrijpen als een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) of laserbehandeling.

Niet-medicamenteuze behandeling

Als de klachten het toelaten en het plasdagboek geen aanleiding geeft tot direct ingrijpen, zal in eerste instantie de huisarts adviezen geven om het plassen te verbeteren. Volgens de NHG-Standaard is bewezen dat er een fluctuering plaatsvindt in de mate en ernst van de klachten en dat eenvoudige plasadviezen soms al voldoende zijn, vooral als de IPSS laag is.

Plasadviezen

De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen (M42) (maart 2013) adviseert huisartsen het volgende over niet-medicamenteuze behandeling bij plasklachten:1
• adviseer regelmatige lichaamsbeweging en bij obstipatie adequate vocht- en vezelinname
• adviseer verminderde vochtinname bij frequente mictie en een hoge vochtinname (blijkens een plasdagboek)
• overweeg bekkenbodemoefeningen en uitstellen van de mictie bij frequent plassen
• overweeg bij nadruppelen om de plasbuis leeg te strijken na iedere mictie, en/of bekkenbodemoefeningen
• bij vooral incontinentie: overweeg bekkenbodemfysiotherapie en adviseer het gebruik van opvangmaterialen bij vooral hinderlijke nycturie: overweeg om de vochtinname in de avond te beperken

Medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd voor patiënten met hinderlijke klachten die onvoldoende baat hebben bij adviezen. Als de score op de IPSS niet verbetert, als de hinder erg groot is, of als de IPSS hoog is (> 16) zal medicamenteuze ondersteuning kunnen worden ingezet. Bij lichte mictieklachten is de invloed van de medicatie meestal beperkt. Bij ernstiger klachten kan medicatie een gunstig effect hebben op het voorkomen van progressie van klachten. Medicamenten die geregistreerd zijn voor de behandeling van mictieklachten zijn alfablokkers, 5-alfa-reductaseremmers en anticholinergica.1

Alfablokkers

In tabel 3 staan de alfablokkers die in eerste instantie in de NHG-Standaard worden geadviseerd. Alfablokkers zorgen voor een ontspannend effect op de bekkenbodem en de prostaat, waardoor de urethra weer ruimer wordt en de mictie gemakkelijker gaat. Hiermee kan op termijn een eventuele operatie met mogelijke bijwerkingen worden voorkomen.

Tabel 3 Alfablokkers met dosering en titratie.

De eerste keus bij hinderlijke aspecifieke mictieklachten:

• alfuzosine 10 mg 1 maal daags ’s avonds
• of tamsulosine 0,4 mg 1 maal daags in de ochtend

Voor de eerste uitgifte van een alfablokker, vooral bij tamsulosine, zal de patiënt moeten worden gewaarschuwd voor retrograde ejaculatie. Goede uitleg geeft geruststelling en zodoende een betere acceptatie van dit fenomeen voor de patiënt. Andere bijwerkingen kunnen in het vervolgconsult worden besproken.

Anticholinergica

Bij hinderlijke urge-incontinentie:

• anticholinergicum, zoals tolterodine met vertraagde afgifte 4 mg 1 maal daags
• of oxybutyninepleister eens per 3 tot 4 dagen
• een anticholinergicum dient te worden vermeden bij mannen ouder dan 65 jaar, vanwege mogelijke verergering van cognitieve problemen6

Effectiviteit anticholinergica als toevoeging aan alfablokkers bij mictieklachten en incontinentie

Anticholinergica beïnvloeden de contractiliteit van de blaas. Daardoor zou het aantal micties en incontinentie-episoden kunnen afnemen.9 De toevoeging van een anticholinergicum aan een alfablokker wordt afgeraden in de NHG-Standaard.1

5-alfa-reductaseremmers

In tabel 4 staan de 5-alfa-reductaseremmers weergegeven. Het instellen van monotherapie met deze medicamenten wordt in de NHG-Standaard niet aanbevolen.

Tabel 4 5-alfa-reductaseremmers met dosering.

Combinatiebehandeling

Er bestaan vaste combinatiemiddelen voor de behandeling van mictieklachten zoals een combinatiepreparaat van een 5-alfa-reductase remmer met een alfablokker of een antimuscarinicum met een alfablokker (tabel 5). De combinatie finasteride met een alfablokker is niet geregistreerd voor de behandeling van mictieklachten. Finasteride is wel aanzienlijk goedkoper dan dutasteride en heeft een gelijkwaardig effect.9-11 Het advies van de NHG is om de initiatie van combinatiebehandeling over te laten aan de tweede lijn.

Tabel 5 Vaste combinatiepreparaten met dosering

Tabel 6 De effectiviteit van de combinatiebehandeling alfablokker en 5-alfa-reductaseremmers (5-ARI).

Het grootste aangetoonde verschil tussen combinatiebehandeling en alfablokkermonobehandeling was 2,5 IPSS-punten na 4 jaar.10
Resultaten uit lange termijn klinisch onderzoek tonen aan dat combinatiebehandeling de kans op urineretentie en op prostaat gerelateerde operaties vermindert11.

Buiten de NHG-Standaard is tegenwoordig tadalafil geregistreerd als voor de behandeling van de verschijnselen en symptomen van BPH. Het voordeel is dat de combinatie van mictieklachten en erectiele disfunctie gelijktijdig worden behandeld, omdat die klachten vaak in combinatie voorkomen. 4

Controle

Het advies is:

• na twee weken (eventueel telefonisch) controleren op (bij)werkingen en daarbij ook punten bespreken die in het beslispad zijn vermeld
• na zes weken het effect van medicatie evalueren
• bij geen verbetering zo nodig in overleg met de patiënt stoppen met de medicatie

Bij verbetering van de klachten is het advies:

• na 3 tot 6 maanden de medicatie te stoppen om na te gaan of de klachten weer toenemen
• vooraf aan de evaluatie kan zo nodig weer een plasdagboek worden ingevuld om een indruk te krijgen van het plaspatroon

Zowel de NHG-Standaard als het beslispad adviseren te verwijzen als de medicatie niet of onvoldoende helpt en de IPSS oploopt.
Het beslispad geeft ten opzichte van de NHG-Standaard meer handreikingen voor de huisarts om een 5-alfa-reductaseremmer als behandeling bij een duidelijk vergrote prostaat (> 40ml) toe te voegen aan de alfablokker, vooral omdat blijkt dat bij een fors vergrote prostaat de combinatie van de middelen voor langere duur gegeven een gunstig effect heeft op LUTS. De werking van de 5-alfa reductaseremmer is pas merkbaar na 2-6 maanden.
De reden dat de NHG-Standaard terughoudendheid adviseert, is dat de huisarts de grootte van de prostaat niet kan bepalen en daarmee de indicatie voor de 5-alfa-reductaseremmer niet kan inschatten. In het geval van het vermoeden van een flink vergrote prostaat wordt geadviseerd door de uroloog een echo te laten maken en medicamenteuze behandeling door de uroloog te laten initiëren, waarna de huisarts de controle weer kan overnemen. Dit vereist een goede samenwerking en overleg tussen huisarts en uroloog.

Verwijzing

Verwijzing voor mogelijke invasieve behandeling zal plaatsvinden op basis van toenemende hinder van obstructieve plasklachten eventueel in combinatie met vullingsklachten van de blaas bij patiënten die niet of onvoldoende reageren op medicatie en bij verergering van de klachten. De grootte van de prostaat is niet altijd de oorzaak, maar ook de ligging ten opzichte van de urethra en de functie van de blaashals spelen daarbij een belangrijke rol.
Ook bij het vermoeden van een urethrastrictuur zal een invasieve ingreep helpen de klachten te verminderen.

Urineretentie

Bij acute urineretentie wordt geadviseerd:

• een transurethrale katheter te plaatsen
• en urine te beoordelen op een urineweginfectie
• een afsluiting op de katheter (flip-flow) te zetten en de patiënt bij aandrang of op vaste tijden te instrueren de blaas te ledigen door het kraantje te openen
• te overwegen medicatie te staken die mogelijk retentie heeft veroorzaakt
• onmiddellijk met alfuzosine (10 mg 1 maal daags ’s avonds) of tamsulosine (0,4 mg 1 maal daags in de ochtend) te starten
• de katheter na 48 tot 72 uur, bij voorkeur in de vroege ochtend, te verwijderen
• bij recidiefretentie een nieuwe katheter te plaatsen en naar de uroloog door te verwijzen

Verbetering van de klachten meten

In (internationale) richtlijnen wordt een verandering van drie of meer punten op de IPSS als relevant beschouwd, omdat dit samengaat met het ervaren van enige verbetering van de klachten. Het ervaren van matige tot duidelijke verbetering komt overeen met respectievelijk 5 en 8 IPSS-punten verbetering.12 Het kan echter zo zijn dat de vermindering van de klachten met een enkel punt al klinische relevantie heeft, bijvoorbeeld: één keer per nacht minder plassen kan het verschil betekenen tussen niet uitgerust zijn en uitgerust de dag beginnen.
Het effect van alfablokkers is gemiddeld 2,55 IPSS-punten beter dan placebo (zie NHG-Standaard).

Bijwerkingen

Alfablokkers kunnen de volgende bijwerkingen geven:

• duizeligheid: 8,1% van de mannen die alfablokkers gebruikten, klaagden over duizeligheid, ten opzichte van 4,5% van de placebogebruikers
• moeheid: kwam voor bij 5,4% van de alfablokkergebruikers ten opzichte van 3,0% bij placebo

Anticholinergica geven als bijwerkingen vooral droge mond, duizeligheid en accommodatiestoornissen.

Veel voorkomende bijwerkingen van 5-alfa-reductaseremmers zijn seksuele stoornissen (zoals erectiele disfunctie, verminderd seksueel verlangen en gynaecomastie) 10. In lange termijn studies met combinatiepreparaten werden in de combinatiegroep meer bijwerkingen gemeld dan in de placebogroep.11,13

Conclusie

Plasklachten bij mannen zijn vaak door meerdere oorzakelijke factoren ontstaan en zullen dus ook het beste symptomatisch worden behandeld. In eerste instantie gebeurt dat niet medicamenteus. Uit onderzoek blijkt dat bij twee op de drie mannen BPH de oorzaak is van plasklachten. Van belang is om in de diagnostiek vast te stellen welke patiënt wel en welke niet de kans loopt op verergering of progressie van de klachten. Bij hoge of oplopende hinder en uitblijven van effect bij leefstijladviezen kan met een alfablokker worden behandeld, volgens de NHG-Standaard.
Bij een fors vergrote prostaat met klachten kan een combinatie van de alfablokker met een 5-alfa-reductaseremmer zinvol zijn. Dan kan ervoor gekozen worden om door de uroloog de grootte van de prostaat te laten vastleggen om vervolgens de 5-alfa-reductaseremmer voor te schrijven. Daarna kan de huisarts voor het vervolgbeleid weer de verantwoordelijkheid nemen.
Ook bij klachten van een overactieve blaas, waarbij irritatieplasklachten op de voorgrond staan, kunnen alfablokkers helpen, maar ook anticholinergica. De NHG-Standaard adviseert geen combinatiepreparaat voor te schrijven. Toch kan in de praktijk, als de patiënt daar de voorkeur aan geeft, een combinatiepreparaat juist de voorkeur hebben boven meerdere tabletten, vanwege grotere therapietrouw.

Casuïstiek

1

Casus I

Casus II

Casus III

1.1

De heer Van Leeuwen, 75 jaar, is al een tijd onder behandeling voor zijn plasklachten vanwege nachtelijk plassen, moeilijk uitplassen en een trage urinestroom bij de mictie. De alfablokker die hij gebruikt, is al een aantal malen gestopt, maar dan kwamen de klachten terug. Nu is de IPSS langzaam opgelopen tot 25. Hij heeft niet veel te doen, en kan zodoende de tijd nemen op het toilet, maar het nachtelijke plassen is wel hinderlijk: hij is bang in de nacht te vallen als hij naar het toilet gaat. Zijn vrouw heeft last van hinderlijke lawaaidoofheid en op haar hulp hoeft hij dan ook niet te rekenen.
Hij vraagt wat er gedaan kan worden aan deze hinderlijke klachten.
De huisarts verricht, na zorgvuldig afnemen van de anamnese met de IPSS, lichamelijk onderzoek: prostaatonderzoek met behulp van het rectaal toucher. De heer Van Leeuwen heeft een duidelijk vergrote weke prostaat, zonder knobbels. Overigens is het rectum schoon.

1. De huisarts wil voor het starten van behandeling eerst verder onderzoek doen. Hoe pakt de huisarts dat aan?

Controleer uw antwoord
Bij hevige plasklachten met een vergrote prostaat zal de prostaatgrootte worden bepaald, meestal door de huisarts, met behulp van een echo.
1.2

Na informatie van het onderzoek ziet de huisarts twee mogelijkheden voor adequate behandeling.

2. Welke twee behandelmogelijkheden staan de huisarts nog ter beschikking?

Controleer uw antwoord

Omdat urineretentie kan optreden, zal snel een combinatiepreparaat van een alfablokker met een 5-alfa-reductase remmer worden gestart. Hier wordt van de NHG-Standaard afgeweken, die een 5-alfa-reductaseremmer los van de alfablokker voorschrijft. Dit doet de huisarts vanwege de gewenste therapietrouw. Als tweede keuze kan worden geopteerd voor een invasieve behandeling (TURP of laserbehandeling om ruimte te scheppen in de urethra).

1.3

3. Welke keuze verdient de voorkeur?

Controleer uw antwoord

Afhankelijk van de wens van de patiënt, de uitslag van de prostaatgrootte, en de ernst van de klachten zal een van de twee opties worden gekozen. De huisarts zal uitleg geven over de voordelen maar ook de risico’s van de TURP: 5% herhaalde TURP en vaak incontinentie en pijnklachten erna. Daarnaast zijn er de bijwerking van libidovermindering bij de man.

Informatie

Auteur
dr. B. de Boer