Acne en acneïforme dermatosen

Ziektebeeld

Inleiding

Acne is een van de meest voorkomende huidaandoeningen in de adolescentie. Het gaat om een ontstekingsreactie van het haarfollikel-talgkliercomplex (pilosebaceus-unit). Na de puberteit heeft circa 90% van de jeugd last van acne, vooral tussen het 15^e en 24^e levensjaar. Deze vorm wordt acne vulgaris genoemd. Wanneer comedonen hierbij op de voorgrond staan wordt wel gesproken van comedonenacne. Overheersen papels en pustels, dan spreekt men van acne papulopustulosa. Daarnaast zijn er een aantal klinische varianten van acne die ieder een andere naam hebben, bijvoorbeeld acne conglobata of acne fulminans. Deze worden in het hoofdstuk Diagnostiek - Soorten acne verder toegelicht.

Naast acne kent men ook acneïforme dermatosen, dat wil zeggen folliculair gebonden aandoeningen die op acne lijken maar een andere pathogenese kennen. Te denken valt aan rosacea, dermatitis perioralis of acneïforme beelden bij de zogenaamde doelgerichte (targeted) therapie bij kanker. Hierop wordt verder ingegaan in de paragraaf Differentiaaldiagnose.
Naast tijdens de adolescentie kan acne ook voorkomen op kinderleeftijd (acne infantum) en zelfs op babyleeftijd (acne neonatorum), maar ook op latere leeftijd tot ver na het 25^e jaar (acne tarda).

Hoewel voor de meesten acne een tijdelijk probleem is en de aandoening na gemiddeld drie tot vijf jaar spontaan verdwijnt, geldt dat acne voor velen als een chronische aandoening wordt beschouwd waarvoor jarenlange behandeling nodig is.¹ De psychosociale belasting voor de patiënt moet niet worden onderschat. Permanente littekenvorming en ook storende post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid dient zo veel mogelijk te worden voorkomen door een vroege en soms agressieve behandeling.
Dit artikel is gebaseerd op de NHG-Standaard Acne uit 2017² en de richtlijn Acneïforme dermatosen van de Nederlands Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) uit 2013³, aangevuld met recente literatuurgegevens, zoals de praktische consensusrichtlijn van Europese dermatologen.⁴ De licht- en littekenbehandeling wordt in dit artikel buiten beschouwing gelaten.

Epidemiologie

Volgens de NHG-Standaard is bij een gemiddelde huisartsenpraktijk sprake van een incidentie van circa 7 en een prevalentie van 14 per 1000 patiënten per jaar voor vrouwen en mannen samen.² Vrouwen bezoeken de huisarts tweemaal zo vaak voor acne als mannen.

Tussen het 15^e en 17^e jaar hebben bijna alle jongeren verschijnselen van acne (80-90%), van wie 15-20% matig tot ernstig. Het optreden van acne lijkt op een jongere leeftijd op te treden dan vroeger. Dit blijkt ook uit een onderzoek uit Litouwen.⁵ In een ander onderzoek kwam naar voren dat 78% van de meisjes tussen de 8 en 12 jaar al enige vorm van acne hadden.⁶ Bij neonaten komt in ongeveer 20% van de gevallen een acneïforme eruptie voor die na drie maanden meestal verdwijnt. Doorgaans wordt ongeveer 24 jaar als leeftijd aangehouden dat de acne weer verdwenen zou moeten zijn. Maar in een Duitse studie bleek dat 64% van mensen in de leeftijd van 20-29 jaar nog een actieve acne had en tussen de 40 en 49 jaar zelfs nog 3% van de mannen en 5% van de vrouwen.¹ Andere cijfers tonen 1% voor de mannen na het 40^e jaar. Erfelijke factoren lijken een rol te spelen. Dit is bevestigd in een tweelingenonderzoek.⁷

Over de hele wereld komt acne voor, hoewel bij de oorspronkelijke inwoners van landen zoals Papoea-Nieuw-Guinea en Paraguay en ook bij Eskimo’s acne niet of nauwelijks voorkomt. De vraag is of dit samenhangt met genetische factoren of met voeding (zie de paragraaf Triggers).

Pathogenese

De exacte pathogenese van acne is nog niet goed opgehelderd. In ieder geval zijn er vier primaire pathogene factoren die een rol spelen en onderlinge interactie hebben. Namelijk:

Toegenomen sebumproductie
Vrijkomen van ontstekingsmediatoren in de huid
Veranderingen in het keratinisatieproces
Kolonisatie van de haarfollikel door Propionibacterium acnes

Toegenomen sebumproductie door de talgklier staat onder invloed van androgene hormonen afkomstig uit de gonaden en de bijnier. Androgenen kunnen ook lokaal in de talgklier worden geproduceerd. De talgklier blijkt verder een actieve rol te spelen bij de lokale regulatie van huidfuncties door onder andere productie van antimicrobiële producten, het reguleren van hormonale functies en de productie van pro-inflammatoire cytokinen en chemokines (zogenaamde innate immuniteit). Geoxideerde lipiden kunnen de productie van ontstekingsfactoren stimuleren. Androgenen hebben ook invloed op de cellen van het stratum corneum (corneocyten).

Hyperproliferatie van ductale keratinocyten resulteert in de vorming van een microcomedo die klinisch nog niet zichtbaar is maar als voorloper van de acnelaesies beschouwd kan worden. Hier ligt al een vroeg aangrijpingspunt voor behandeling. Deze microcomedonen gaan over in open en gesloten comedonen en inflammatoire laesies zoals papels, pustels, noduli en cysten.

De Propionibacterium acnes produceert lipasen, chemotactische factoren, metalloproteasen en porfyrines en beïnvloedt ontstekingscellen door het activeren van een receptor op de membraan.⁸P. acnes kan ook de keratinocyten van de haarfollikel aanzetten tot de productie van ontstekingsmediatoren en stimuleert bovendien de talgproductie. Er blijken meerdere typen van deze bacterie aanwezig te kunnen zijn waarbij bepaalde phylotypen geassocieerd zijn met acne en andere typen met gezonde huid met onderlinge verschillende productie van ontstekingsmediatoren.⁹ Vooral over het lokale ontstekingsproces bij acne is de laatste jaren veel meer bekend geworden. Dit biedt in de toekomst mogelijk aangrijpingspunten voor nieuwe therapieën.

Triggers

Voeding

Een relatie met voeding is onduidelijk. Wel hebben enkele producten extra aandacht gekregen in allerlei onderzoeken, namelijk chocolade, voeding met een hoge glykemische index en melkproducten.¹⁰ Met betrekking tot chocolade werd in eerder onderzoek geen significante toename van acne waargenomen.¹¹ Dit omstreden onderzoek werd recent nog eens overgedaan bij studenten in een gerandomiseerde cross-overstudie waarbij toediening van chocolade wel een significante toename van acnelaesies liet zien.¹² Ook pure chocolade zou acne doen verergeren.¹³

Het (vrijwel) ontbreken van acne bij bepaalde bevolkingsgroepen heeft ertoe geleid dat er een relatie tussen een meer westerse stijl van voeding met een hogere glykemische index en het meer voorkomen van acne is gelegd. Inwoners van Papoea-Nieuw-Guinea en Paraguay en ook Eskimo’s waarbij geen acne voorkwam gebruikten geen westerse voeding zoals granen, chips, koekjes en brood.^{14- 15} Adiponectine, een hormoon geproduceerd door vetcellen, zou hierbij een pathogenetische rol spelen.¹⁴ Meer onderzoek is nodig om dit aan te tonen of uit te sluiten. Dit geldt eveneens voor de inname van veel melkproducten, vooral magere melk, waarbij een zwakke associatie is gevonden.¹⁶ In een recente longitudinale Noorse studie werd aannemelijk gemaakt dat juist volle melk een rol speelt bij verergering van acne.¹⁷

Overige provocerende factoren

Met andere factoren is een veel duidelijker relatie gevonden. Zon geeft vaak een tijdelijke verbetering. Na de zomerperiode ziet men echter vaak een toename of verslechtering van acne. Zonbescherming bij de acnehuid is daarom belangrijk. Verergering van acne door de zon wordt Mallorca-acne genoemd (zie figuur 1).

Figuur 1 Acne geïnduceerd door de zon.

Contact met bepaalde chemische stoffen kan acne uitlokken. Olie, teer en koolwaterstoffen (dioxines) zijn hierom bekend. Ook bepaalde medicijnen/stoffen kunnen acne uitlokken (steroïden, anti-epileptica, tuberculostatica, lithium, fenobarbituraten, vitamines B₁, B₆, B₁₂, halogenen (jodiden, bromiden), kinine en azathioprine). Hormoonspiraaltjes met levonorgestrel kunnen eveneens acne induceren. Doelgerichte (targeted) therapie bij kanker kan heftige acneïforme beelden oproepen (zie figuur 2).

Figuur 2 Acneïforme eruptie ten gevolge van een doelgerichte therapie tegen kanker (EGFR-remmers).

Bij mensen met een donkere huid kan steroïdacne optreden door opblekende crèmes die niet zelden corticosteroïden bevatten. Ook het veelvuldig gebruik van vette cosmetica of vaseline kan acne veroorzaken (pommadeacne; zie figuur 3).

Figuur 3 Pommadeacne door gebruik van vette cosmetica.

Stress, transpiratie en slechte hygiëne hebben geen bewezen verslechterend effect op acne. Van roken zijn tegenstrijdige resultaten gemeld. Mechanische factoren kunnen in een enkele geval acne of acneïforme laesies veroorzaken (bijvoorbeeld acne mechanica onder de kinrand van een helm, onder de kin bij vioolspelers of op de rug bij chauffeurs).¹⁸

Ernst van de acne

De ernst van de acne, die (mede) bepalend is voor de keuze van de behandeling, wordt globaal gescoord, zoals is samengevat in tabel 1.

Tabel 1 Indeling van ernst van de acne.

Bron: NHG, 2017²

Diagnostiek

Anamnese

Het is van belang te letten op de aard, duur en de beleving van de klachten, het gebruik van orale anticonceptiva en eventueel eerder toegepaste behandelingen. Ook factoren die de acne beïnvloeden dienen aan de orde te komen naast de wijze van huidverzorging. Een positieve familieanamnese met ernstige acne kan wijzen op een acne conglobata.

Lichamelijk onderzoek

Bij inspectie van de huid let men op lokalisatie en uitgebreidheid van de aandoening. Verder op open en gesloten comedonen en het voorkomen van dubbelcomedonen, papels en pustels, nodi en noduli, cysten, infiltraten, littekens en keloïden en hyper- en hypopigmentaties (figuren 4 t/m 7).

Figuur 4 Gesloten comedonen (whiteheads) bij acne.

Figuur 5 Open comedonen (blackheads).

Figuur 6 Acne papulopustulosa met littekenvorming, vaak een indicatie voor isotretinoïne.

Figuur 7 Acne met storende post-inflammatoire hyperpigmentatie bij donkere huidskleur.

Soorten acne

Acne vulgaris is de gebruikelijke term wanneer er sprake is van een mengbeeld van comedonen en papels en pustels. Bij een afwijkend klinisch beeld worden ook nog andere typen acne onderscheiden, weergegeven in tabel 2.

Tabel 2 Verschillende klinische typen acne.

1 Comedonenacne

Comedonenacne is een niet-inflammatoire acne met microcomedonen, gesloten comedonen (zogenaamde whiteheads) en open comedonen (blackheads) (figuur 4, 5 en 8). Het donkere pigment bij open comedonen berust op geoxideerd melaninepigment. Comedonen worden vaak gezien vóór de puberteit en kunnen één à twee jaar voorafgaan aan meer inflammatoire letsels (papels, pustels). Deze vorm van acne manifesteert zich vooral op de wangen, het voorhoofd, de neus en in de concave delen van de oorschelpen.

Figuur 8 Comedonenacne.

2 Acne papulopustulosa

Acne papulopustulosa (figuur 9) evolueert uit de comedonenacne en kenmerkt zich door papels en pustels vooral in het gelaat en het bovenste deel van de rug (cefalocaudale uitbreiding). Men zegt wel dat uitbreiding naar de rug wijst op een min of meer ernstige acne die grondiger moet worden aangepakt, vaker met orale medicatie.

Figuur 9 Acne papulopustulosa.

3 Acne conglobata

Acne conglobata (figuren 10a en 10b) wordt ook wel nodulo-cystische acne genoemd. Deze vorm begint meestal wat later dan de gewone acne, komt meer voor bij mannen en heeft vaker een positieve familieanamnese voor ernstige acne. Tijdens de adolescentie begint deze vorm vaak met uitgebreide papels en pustels in het gelaat, de hals en vaak grote delen van de romp, soms met uitbreiding naar billen en armen. Daarnaast zijn grote folliculaire cysten en abcessen en ulceraties aanwezig en meestal talrijke littekens die zeer ontsierend zijn. Typisch voor deze vorm van acne zijn de dubbelcomedonen waarbij twee of drie open en ook gesloten comedonen zichtbaar zijn vlak bij elkaar (zie figuur 10b).

Figuur 10a Acne conglobata.

Figuur 10b Detail romp bij acne conglobata met dubbelcomedonen.

4 Acne fulminans

Acne fulminans (zie figuur 11) is de ergste vorm van acne die zeldzaam is en vooral bij jongens tussen de 12 en 16 jaar optreedt die over het algemeen een rustige acne hebben. In korte tijd (dagen tot weken) treedt een acute verslechtering op met systemische verschijnselen zoals koorts, leukocytose, hoge bezinking, proteïnurie, polyartritis en osteolytische botafwijkingen, erythema nodosum en splenomegalie. Bij sommigen is sprake van het SAPHO-syndroom (synovitis, acne, pustulose, hyperostose, osteïtis). De huidafwijkingen zijn talrijke, gemakkelijk bloedende wonden, vooral op de romp en in het gelaat, met hemorragische crustae.

Deze vorm is beschreven na toediening van testosteron bij overdreven lengtegroei en ook bij bodybuilders die anabole steroïden slikken en zou ook door het gebruik van isotretinoïne uitgelokt kunnen worden.

Figuur 11 Acne fulminans, de ergste vorm van acne.

5 Acne excoriée des jeunes filles

Acne excoriée des jeunes filles (zie figuur 12) wordt vooral gezien bij jonge vrouwen die alle beginnende acnelaesies uitdrukken of open- en wegkrabben. In het gelaat zijn dan geen of vrijwel geen actieve acnekenmerken te zien maar vooral oude en verse krabeffecten, littekens naast post-inflammatoire hypo- en hyperpigmentatie. Het kan ook voorkomen zonder duidelijke acneletsels waarbij men moet denken aan een obsessief-compulsieve stoornis waarbij uitgebreide littekens en post-inflammatoire hypo- en hyperpigmentaties voorkomen in het gelaat, op het coeur (huiddriehoek onder de hals), de rug en lateraal aan de bovenarmen.

Figuur 12 Acne excoriée des jeunes filles, voornamelijk oppervlakkige krabeffecten en littekens.

6 Acne tarda

Acne tarda (zie figuur 13) wordt ook wel vertraagde acne genoemd omdat de eerste manifestaties op volwassen leeftijd (na het 25^e jaar) voorkomen. Bij een belangrijk deel is echter een persisterende acne aanwezig vanaf jongere leeftijd die tot aan het 45^e jaar kan doorgaan. Deze vorm lijkt toe te nemen. Het zijn vooral vrouwen die geen last hebben van comedonen, maar met name van papels en noduli met relatief weinig pustels. Het gelaat is vooral aangedaan, met het gebied rond de mond als voorkeurslokalisatie.

Figuur 13 Acne tarda bij een vrouw van 41 jaar.

7 Chlooracne

Deze zeldzame vorm van acne komt voor als beroepsgebonden dermatose na contact met gehalogeneerde koolwaterstoffen of na incidenten waarbij deze stoffen vrijkomen (zie figuur 14). Kenmerkend zijn de grote aantallen vooral open comedonen die soms ongewoon groot zijn en deels conflueren. De lokalisatie is op de wangen, voor en achter de oren, in de oksels en aan penis en scrotum. Voor alle acnevormen die veroorzaakt worden door uitwendige producten zoals oliën, teer, dioxines, cosmetica en pommade, wordt ook wel de term acne venenata gebruikt.

Figuur 14 Chlooracne bij voormalig president Joesjtsjenko.

8 Acne inversa

Deze vorm van acne (zie figuur 15) wordt ook wel hidradenitis suppurativa (HS) of acne ectopica genoemd. Het betreft een chronisch inflammatoire huidaandoening, gelokaliseerd in gebieden met veel apocriene klieren, vooral de oksels, liezen en het anogenitale gebied. De aandoening komt naar schatting voor bij 1% van de populatie en twee- tot vijfmaal vaker bij vrouwen.

HS begint meestal na de puberteit en wordt gekenmerkt door pijnlijke, diepgelegen ontstekingen in de oksels, liezen, het anogenitale gebied (vooral bij mannen), tussen en onder de mammae en (minder vaak) op de billen. Het begint als een pustuleuze en inflammatoire folliculitis die sterk kan lijken op een furunkel. Daarna ontstaan dieper gelegen pijnlijke erythemateuze nodi en noduli die vaak evolueren tot een abces. Secundaire laesies ontstaan door samenvloeien van bestaande afwijkingen en fibrosering van de omgevende huid. Klinisch zeer kenmerkend zijn de fistelgangen, die in veel gevallen gekoloniseerd worden door Gram-negatieve bacteriën, die voor een penetrante geur zorgen. Het laatste stadium wordt gekenmerkt door hypertrofische fibreuze verlittekening, die bewegingsbeperking of lymfoedeem tot gevolg kan hebben. Daarnaast zijn er vooral in een later stadium open comedonen, folliculair gebonden papels en pustels en soms epidermale cysten; ook kunnen patiënten met HS een sinus pilonidalis hebben. HS kent een grote morbiditeit, waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, en veroorzaakt een sterk verminderde kwaliteit van leven.

Figuur 15 Acne inversa ofwel hidradenitis suppurativa in de oksel.

9 Acne keloidalis nuchae

Acne keloidalis nuchae (zie figuur 16) is een karakteristiek beeld van chronische folliculitis, gevolgd door keloïdale papels en plaques in de nek en laag op het achterhoofd van jonge negroïde mannen.

Het begint als een chronische folliculitis van de nek en het achterhoofd met papels en pustels; het inflammatoire stadium kan maanden tot jaren aanhouden. Vaak komt het voor dat meerdere haren uit een individuele (sterk verwijde) follikel steken. Daarna gaan de laesies geleidelijk over in vast aanvoelende, half bolvormige folliculaire papels met een diameter van 2-4 millimeter. Geleidelijk ontstaan meer laesies en de al aanwezige worden groter. Door conflueren daarvan vormen zich keloïdale plaques in grootte variërend van enkele centimeters tot tien centimeter ter hoogte van de achterste haargrens, vaak in een bandvormig patroon. Ze kunnen jeuken, pijnlijk zijn en cosmetisch sterk ontsierend.

Figuur 16 Acne keloidalis bij een negroïd persoon.

10 Acne neonatorum/acne infantum

Acne neonatorum (zie figuur 17) is bij de geboorte aanwezig of kort daarna (meestal na ongeveer twee weken). Het komt vooral bij jongetjes voor. Acne neonatorum wordt gekenmerkt door comedonen en kleine papulopustels, vooral op de wangen en het voorhoofd. Als men alleen comedonen ook als acne neonatorum beschouwt, is de prevalentie bij pasgeborenen bijna 20%. De oorzaak is onbekend; gedacht wordt aan toegenomen gevoeligheid van de talgklieren voor de androgenen van de moeder. Acne neonatorum verdwijnt na enkele weken tot maanden vanzelf.

Wanneer de acne na de neonatale periode begint, spreekt men van acne infantum; dit beeld komt vooral bij jongetjes voor. Het ontwikkelt zich in de meeste gevallen tussen de leeftijd van 3 en 16 maanden, is doorgaans ernstiger dan acne neonatorum en hardnekkiger (gemiddelde duur tot spontane genezing 1-2 jaar). De acne is vooral gelokaliseerd op de wangen en kan behalve comedonen en papulopustels ook diepgelegen en soms confluerende noduli laten zien. Soms is er sprake van littekenvorming, vooral als er abcessen optreden.

Figuur 17 Acne infantum bij jong kind.

Differentiaaldiagnose

De diagnose acne is meestal niet moeilijk te stellen, zeker wanneer er comedonen aanwezig zijn. Rosacea kan wel eens lastig te onderscheiden zijn (zie figuur 18). Hierbij zijn geen comedonen aanwezig, wel erytheem en teleangiëctasieën. Rosacea wordt bovendien meestal gezien op een hogere leeftijd, hoewel een acne tarda in dezelfde leeftijdsfase kan voorkomen en ook geen comedonen zal laten zien. Oogklachten (conjunctivitis) kunnen voorkomen bij rosacea, echter niet bij acne. Dermatitis perioralis heeft ook geen comedonen, maar is vaak monomorfer, minder inflammatoir, meer papulopustuleus met vrijlating van een rand rond het lippenrood (zie figuur 19).

Acneïforme erupties door geneesmiddelen, cosmetica en mechanische factoren dienen te worden uitgesloten. Bij een vettige huid, veel acneletsels, overbeharing in combinatie met menstruatiestoornissen is het zaak bedacht te zijn op een polycysteus ovariumsyndroom. Ook dient een oppervlakkige bacteriële folliculitis (zie figuur 20), sycosis barbae (infectie van de baardstreek door Staphylococcus aureus; zie figuur 21) of andere vormen van een infectieuze folliculitis (met name de gist Malassezia, figuur 22) te worden uitgesloten. Tenslotte kan pseudofolliculitis barbae (ingroeiende haren bij mannen met een veelal donkere huid) op acne lijken (zie figuur 23).

Figuur 18 Rosacea: geen comedonen, wel teleangiëctasieën.

Figuur 19 Dermatitis perioralis: monomorfe papulopustels rond de mond, geen comedonen.

Figuur 20 Bacteriële folliculitis in het gelaat, soms lastig van acne te onderscheiden.

Figuur 21 Sycosis barbae, een folliculitis in de baardstreek door Staphylococcus aureus.

Figuur 22 Malassezia folliculitis door prednisongebruik bij M. Wegener.
Het monomorfe aspect van de laesies kan helpen om de juiste diagnose te stellen.

Figuur 23 Pseudofolliculitis barbae door ingegroeide baardharen.

Behandeling

Zelfzorg bij acne

Naast de medicamenteuze behandeling van acne is het geven van goede adviezen eveneens belangrijk. Acne heeft niet te maken met een slechte hygiëne of seksuele gewoonten. Overmatig wassen van de vette huid kan averechts werken. Beter is het dagelijks de huid mild te wassen met warm water zonder te schuren of te scrubben. Bij gebruik van reinigingsmiddelen voor de huid worden middelen met een pH van rond de 5 aanbevolen.⁴ Een hydraterende crème kan zinvol zijn bij een droge huid door de lokale keratolytica en/of systemische retinoïden. Ondeskundig manipuleren of uitknijpen van comedonen, papels en pustels kan averechts werken en leiden tot littekenvorming. Het gebruik van een zonnebank wordt afgeraden. De bruine kleur zal de laesies enigszins camoufleren maar kan ook de hoornlaag verdikken waardoor gemakkelijker comedonen ontstaan. Een huidtherapeut kan een rol spelen bij de begeleiding van acnepatiënten.

Medicamenteuze behandeling

Bij de behandeling van acne is het noodzakelijk de morfologie goed in kaart te brengen, omdat deze de keuze van de therapie in sterke mate bepaalt. De behandeling is gericht op de precursorlaesies, (micro)comedonen en actieve ontstekingen. Milde vormen kunnen met lokale therapie worden aangepakt, terwijl systemische medicatie voor de ernstiger vormen wordt gebruikt. Daarbij wordt ook rekening gehouden met eventuele neiging tot littekenvorming of keloïd en het optreden van storende hyperpigmentatie, vooral bij een donkere huid.

De behandeling is gericht op:

Het tegengaan van de obstructie van de haarfollikel (tretinoïne, azelaïnezuur)
Het verminderen van de aantallen P. acnes in de haarfollikel (benzoylperoxide en lokale en systemische antibiotica, azelaïnezuur)
Het ontstekingsproces (lokale antibiotica, isotretinoïne, benzoylperoxide en tretinoïnes)

De talgproductie kan sterk geremd worden door isotretinoïne.

Het medicamenteus behandelbeleid bij acne volgens de NHG-Standaard Acne adviseert als initiële behandeling:²

Bij milde acne: benzoylperoxide of adapaleen of tretinoïne. Hiertussen kan desnoods gewisseld worden
Bij matig-ernstige acne: benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne plus lokaal clindamycine of erytromycine
Bij ernstige acne: benzoylperoxide of adapaleen of tretinoïne plus oraal doxycycline

Als vervolgbehandeling:²

Bij milde acne: benzoylperoxide of adapaleen of tretinoïne plus clindamycine of erytromycine. Als alternatief bij uitsluitend comedonen benzoylperoxide plus adapaleen of tretinoïne
Bij matig-ernstige acne benzoylperoxide of adapaleen of tretinoïne plus oraal doxycycline. Bij onvoldoende effect kan oraal isotretinoïne worden overwogen.
Bij ernstige acne: oraal isotretinoïne (meestal gestart in tweede lijn)

In 2016 werden door zeventien Europese dermatologen en acne-experts vereenvoudigde en praktische richtlijnen opgesteld.⁴ Bij overheersen van faciale comedonen worden lokale retinoïden geadviseerd of eventueel azaleïnezuur. Indien er geen respons is na acht weken moet worden nagegaan wat hiervoor verantwoordelijk zou kunnen zijn met behulp van een checklist (progressie, wel of niet geneesmiddel-gerelateerde redenen, slechte therapietrouw of bijwerkingen). Bij een goed resultaat kan voor de onderhoudsbehandeling worden volstaan met lokale retinoïden.

Bij overheersen van papels en pustels wordt bij milde acne benzoylperoxide of lokaal retinoïden of azaleïnezuur geadviseerd. Bij matige acne een gecombineerd preparaat met vaste samenstelling (clindamycine 1%-tretinoïne 0,025% of adapaleen 0,1%-benzoylperoxide 2,5% of clindamycine 1%-benzoylperoxide 5%).
Bij een matig-ernstige of ernstige papulopustuleuze acne worden dezelfde gecombineerde preparaten met vaste samenstelling geadviseerd plus een oraal antibioticum of isotretinoïne of een oraal zinkpreparaat of antiandrogene hormonale therapie.
Bij acne conglobata oraal isotretinoïne of de eerder genoemde gecombineerde preparaten samen met orale antibiotica gedurende twaalf weken. Ook hier kan de checklist nagelopen worden bij onvoldoende resultaat.
Bij deze richtlijnen ligt de nadruk op de centrale rol van gefixeerde combinatiepreparaten, het belang van een onderhoudsbehandeling en het vermijden van monotherapie met antibiotica.

Het effect van de behandeling kan even op zich laten wachten; de patiënt moet vier tot zes weken geduld hebben voordat het effect van de behandeling goed beoordeeld kan worden. Pas na enkele maanden is het optimale effect bereikt. Therapietrouw is essentieel voor een goed resultaat.

In tabel 3 worden de mogelijke behandelingen voor acne samengevat.

Tabel 3 Mogelijke behandelingen voor acne.

Lokale therapie

Benzoylperoxide

Benzoylperoxide heeft een bactericide, mild keratolytische en sebostatische werking. Het is verkrijgbaar als hydrogel (5 en 10%) en als combinatiepreparaat met clindamycine. De hydrogel 10% heeft niet een bewezen beter effect, maar geeft wel meer irritatie en is dan ook verdwenen uit de NHG-Standaard van 2017.² Bijwerkingen zijn lokaal en mild van aard en variëren van een branderig gevoel tot een droge, rode, schilferende huid. Benzoylperoxide kan door de irritatie bij een donkere huid de kans op hyperpigmentatie doen toenemen. Sensibilisatie is mogelijk maar komt weinig voor.

Benzoylperoxide kan een- tot tweemaal daags worden aangebracht, bij voorkeur ’s avonds. Het dient op het gehele behandelgebied aangebracht te worden, niet alleen op de zichtbare laesies. Lokaal benzoylperoxide is een antimicrobieel middel dat effectief is op antibioticagevoelige en -resistente Propionibacterium acnes. Op moment van publicatie van dit artikel (december 2017) was er geen resistentie gemeld tegen benzoylperoxide. Lokaal benzoylperoxide kan, voor zover bekend, zonder gevaar tijdens de zwangerschap gebruikt worden. Benzoylperoxide kan in combinatie gebruikt worden met het antibioticum clindamycine, dit zou resistentie doen verminderen en werkzamer zijn dan elke component apart. Het kan haren en gekleurde weefsels verbleken waarvoor patiënt gewaarschuwd moet worden. Benzoylperoxide wordt niet vergoed door de zorgverzekeraars. Bij jongeren tot 18 jaar (zonder eigen risico) kunnen de kosten een rol spelen bij de preparaatkeuze.

Lokale retinoïden

In Nederland zijn twee lokale retinoïden beschikbaar; adapaleen en tretinoïne. Alle lokale retinoïden zijn effectief bij de behandeling van milde tot matig ernstige acne. Retinoïden zijn comedolytisch, normaliseren het keratinisatieproces en hebben anti-inflammatoire eigenschappen. Vooral bij een comedonenacne is dit het middel van eerste keus. Ook de microcomedonen worden hierdoor meebehandeld. Bij de behandeling met lokale retinoïden moeten deze op het hele behandelgebied worden opgebracht, niet alleen op de laesies. Ook voor een onderhoudsbehandeling zijn retinoïden geschikt. De bijwerkingen van lokale retinoïden zijn lokaal en zijn afhankelijk van de concentratie en toedieningswijze/draagmiddel van het product. Adapaleen geeft in de praktijk vaak minder irritatie. Lokale retinoïden worden bij voorkeur eenmaal daags ’s avonds opgebracht in verband met de mogelijke lichtgevoeligheid. Bij het starten van de behandeling met lokale retinoïden kan in het geval van irritatie worden overgegaan op een applicatie om de dag. Zeker bij een donkere huid verdient het aanbeveling initieel om de dag te behandelen, omdat door de irritatie de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Later kan de patiënt dan eventueel alsnog overgaan naar eenmaal daags applicatie.

Het gebruik van lokale retinoïden wordt afgeraden tijdens de zwangerschap vanwege de mogelijke teratogene bijwerkingen.
Tretinoïne komt niet voor vergoeding in aanmerking, adapaleen wel.

Lokale antibiotica

Lokale antibiotica hebben een anti-inflammatoire en antibacteriële werking en worden ingezet bij matig ernstige tot ernstige inflammatoire acne. Verkrijgbaar zijn erytromycinegel en -lotion (1-4%) en clindamycinelotion (1%). Lokale antibiotica worden goed verdragen, maar geven soms milde huidirritatie en branderigheid. In de zwangerschap kan erytromycine veilig gebruikt worden. De consensusrichtlijn van de Europese dermatologen geeft ook aan dat lokale antibiotica niet gebruikt moeten worden als monotherapie en ook niet in een onderhoudsbehandeling.⁴

Het tegelijkertijd gebruiken van lokale en orale antibiotica zou ook vermeden moeten worden omdat het risico op bacteriële resistentie dan zal toenemen. De Europese consensusrichtlijn adviseert de combinatie van lokale retinoïden met een antimicrobieel middel. Hierbij is de consensus dat men hier als antimicrobieel middel bij voorkeur benzoylperoxide aanbeveelt. Bij het gebruik van de combinatie van een retinoïde en een lokaal antibioticum zoals clindamycine, beveelt men ook aan benzoylperoxide toe te voegen om de ontwikkeling van resistentie te verkleinen. Topische antibiotica kunnen worden gebruikt in milde tot matige acne als deze maar gecombineerd worden met benzoylperoxide (BPO) en een topisch retinoïde. Naar gelang de richtlijn raadt men aan het antibioticum te beperken gaande van zes tot twaalf weken. In Nederland zijn er momenteel twee combinatiemiddelen beschikbaar: een combinatie van clindamycine/benzoylperoxide en een combinatie tretinoïne/clindamycine.

In overeenkomst met de Europese richtlijnen kan men dus best het gebruik in tijd beperken en benzoylperoxide tijdens behandeling toevoegen. Een andere mogelijkheid is na de behandeling een wash-out-therapie van vijf tot zeven dagen met benzoylperoxide te starten om het aantal resistente bacteriën op de huid te reduceren, alhoewel ook benzoylperoxide niet het potentieel bezit alle aanwezige resistente bacteriën te elimineren.

Bij een onderhoudsbehandeling zou gekozen moeten worden voor een lokaal retinoïde (want dat is comedolytisch en voorkomt ontwikkeling van microcomedonen), waarbij benzoylperoxide toegevoegd kan worden wanneer een antimicrobieel effect gewenst is.

Lokale antibiotica zouden hooguit een beperkte periode gebruikt moeten worden. Men geeft aan dat na zes tot acht weken het effect geëvalueerd moet worden. De richtlijn acneïforme dermatosen van de NVDV noemt geen maximale behandelduur voor lokale antibiotica.³

Systemische therapie

Antibiotica

Als plaatselijke behandeling niet voldoende is, kan een systemische behandeling van acne worden overwogen, bestaande uit antibiotica per os (doxycycline, minocycline, erytromycine en azitromycine). Er is onvoldoende bewijs dat antibiotica onderling verschillen in effectiviteit. Doxycycline heeft de voorkeur. Een probleem bij de behandeling van acne met antibiotica is dat bacteriële resistentie kan optreden (eerder bij erytromycine, het minst bij minocycline). Er is echter onduidelijkheid in hoeverre dit invloed heeft op de klinische respons. De combinatie van tetracyclines per os en lokaal een combinatie van adapaleen en BPO is een effectieve behandeling en geeft minder bijwerkingen dan de behandeling met isotretinoïne per os. Tetracyclines zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en kinderen jonger dan acht jaar in verband met de potentiële beschadiging van het skelet en gebit. Het gebruik van erytromycine is in de zwangerschap wel toegestaan.

De behandeling met orale antibiotica wordt bij voorkeur binnen zes tot acht weken geëvalueerd op effectiviteit, bijwerkingen en therapietrouw. Als sprake is van een waarneembare verbetering kan de behandeling vier tot zes maanden gecontinueerd worden. Als sprake is van een beperkte verbetering of een recidief, is het wenselijk de behandelmogelijkheden met de patiënt te bespreken. Men kan dan overgaan op een ander antibioticum, maar steeds geassocieerd aan de topische behandeling van tretinoïne of adapaleen en met benzoylperoxide gecombineerd, of isotretinoïne.

Isotretinoïne

Isotretinoïne is een systemische retinoïde afgeleid van vitamine A en een zeer effectief middel tegen acne. Systemische retinoïden remmen de talgklierdifferentiatie en -proliferatie, verkleinen de grootte van de talgklier, onderdrukken de talgproductie, normaliseren de folliculaire afschilfering, werken anti-inflammatoir en reduceren het aantal Propionibacterium acnes. Bij de behandeling van minder ernstige vormen van acne die therapieresistent zijn of bij de behandeling van acne die veel psychische problemen geeft, kan dit middel ook zinvol zijn. De totale behandelduur bedraagt gewoonlijk 16-24 weken, tot een cumulatieve dosis van 120 tot 150 mg per kilogram lichaamsgewicht.

Er zijn veel potentiële bijwerkingen. De meeste bijwerkingen van isotretinoïne zijn dosisafhankelijk en reversibel. Vaak ontstaan een droge huid en droge slijmvliezen (lippen, neus, conjunctivae). Om problemen met de lippen voor te zijn, kan geadviseerd worden om direct vanaf het begin veelvuldig gebruik te gaan maken van een lippenbalsem/lippencrème. Vrouwen hebben over het algemeen minder moeite met het opvolgen van dit advies dan (jonge) mannen. Jeuk, spier-, gewrichts- en rugpijn komen minder vaak voor. Verder komt voorbijgaand wazig zien voor, stoornissen in donkeradaptatie, hoofdpijn, epistaxis, verhoging van de leverenzymwaarden en verhoging van triglyceridenspiegels. Blootstelling aan zonlicht dient vermeden te worden of een zonnebrandcrème met een minimale factor van 15 moet geadviseerd worden.

Tijdens de behandeling dient het bloed gecontroleerd te worden op een aantal parameters: triglyceriden, cholesterol, leverenzymen (voorafgaand, na één maand en daarna om de drie maanden tenzij vaker geïndiceerd) en een zwangerschapstest (voorafgaand, tijdens behandeling mits geïndiceerd en vijf weken na beëindiging van behandeling).

Hormonale behandeling

Orale hormonale combinatiepreparaten hebben een positief effect op zowel inflammatoire als niet-inflammatoire acnelaesies.² De voorkeur gaat uit naar levonorgestrel bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie, conform de NHG-Standaard Anticonceptie.

Hormoonpreparaten met cyproteronacetaat hebben een verhoogd tromboserisico. In combinatie met een gebrek aan ‘overtuigend’ bewijs dat deze superieur zijn aan andere combinatiepreparaten maakt dat deze preparaten in tegenstelling tot wat tot op heden werd geadviseerd niet langer worden aanbevolen. Vanaf 1 februari 2014 is cyproteronacetaat/ethinylestradiol uitgesloten van vergoeding vanuit de basisverzekering voor alle indicaties (dus ook voor hirsutisme).

Toekomstige faagbehandeling?

Gezien de toenemende antibioticaresistentie zoekt men naar een nieuwe aanpak van acne. Interessant is de behandeling met bacteriofagen tegen Propionibacterium acnes. De eerste stappen zijn hiervoor gezet, maar dit stuit voorlopig nog op allerlei problemen, onder andere door de relatieve homogeniciteit van P. acnes. Duidelijke data van toediening van fagen bij acne zijn nog niet gemeld.¹⁹

Overzicht geneesmiddelen

Tabel 4 Geneesmiddeleninformatie lokale behandeling.

Tabel 5 Geneesmiddeleninformatie systemische behandeling.

Conclusie

Acne vulgaris is een veelvoorkomende aandoening met verschillende klinische typen. De ernst kan per persoon sterk wisselen. Afhankelijk van ernst en klinisch type dient een keuze gemaakt te worden uit de beschikbare lokale en systemische middelen of een combinatie daarvan. De psychosociale belasting voor de patiënt dient niet te worden onderschat. Permanente littekenvorming en storende post-inflammatoire hyperpigmentatie dient zo veel mogelijk te worden voorkomen.

Voor velen is acne een chronische aandoening waarvoor soms jarenlange behandeling nodig is. Therapietrouw is belangrijk en bij falen van de behandeling moet hier actief naar gevraagd worden.

Bij een comedonenacne heeft behandeling met lokaal retinoïde de voorkeur. Bij papulopustels kan men een lokaal antibioticum combineren met een retinoïde voor de behandeling van de microcomedonen en er benzoylperoxide of zink aan toevoegen om de bacteriële resistentie te minimaliseren. De combinatie van adapaleen en benzoylperoxide is een antibioticumvrij alternatief dat hetzelfde werkingsspectrum heeft als de drievoudige combinatie (retinoïde, antibioticum en benzoylperoxide) en ook voor langere periodes mag worden toegepast inclusief onderhoudstherapie. Bij uitgebreide letsels kan men aan deze laatste combinatie van adapaleen en benzoylperoxide per oraal antibioticum toevoegen. Voor papulopustuleuze acne is de combinatie met benzoylperoxide steeds het meest effectief, inclusief tegen P. acnes en antibiotica-resistente P. acnes.

Langdurige monotherapie met lokale of systemische antibiotica dient te worden vermeden.²⁰ Bij littekenvorming, ernstige psychosociale belasting, storende post-inflammatoire hyperpigmentatie of therapiefalen met de gebruikelijke middelen dient isotretinoïne te worden ingezet. Gezien het bijwerkingenprofiel is dit vooral een behandeling voor de tweede lijn. Voor een onderhoudsbehandeling, ook na isotretinoïne, is een lokaal retinoïde aangewezen – al dan niet in combinatie met benzoylperoxide.

Casuïstiek

Casus I – 10-jarige jongen

Casus II – Jonge vrouw

Casus III – Peuter

Casus IV – Jongeman

Casus V – 18-jarige vrouw

Casus VI – Afwijkingen op romp

1.1

Een jongeman van 23 jaar heeft sinds ruim een jaar deze huidafwijkingen op de romp en in mindere mate in het gelaat. Zijn vader heeft een identiek beeld gehad, ook op wat latere leeftijd.

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

Controleer uw antwoord

Een dergelijk uitgebreid beeld past het beste bij een acne conglobata.

1.2

2. Waar zoekt u naar om dit te bevestigen?

Controleer uw antwoord

U zoekt naar dubbelcomedonen, vooral op de romp.

1.3

3. Wat dient u nog uit te sluiten?

Controleer uw antwoord

U zou nog kunnen vragen naar het gebruik van bijvoorbeeld anabole steroïden.

1.4

4. Welke therapie is hier het meest aangewezen?

Controleer uw antwoord

De meest effectieve therapie is hier isotretinoïne, vooral ter voorkoming van veel littekens en de slechte respons op de gebruikelijke therapie.

Welkom op FTO

Acne en acneïforme dermatosen

Onderwerpen

Auteur

Log in om de publicatie te bekijken

Deel publicatie

Inhoudsopgave