ADHD bij kinderen en volwassenen

Inleiding

Met de komst van de DSM-5 is de officiële Nederlandse vertaling van ADHD aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis geworden, waar voorheen werd gesproken van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit.¹ Die eerdere term was ongelukkig omdat deze erop leek te wijzen dat kinderen te weinig aandacht zou zijn gegeven. De kernsymptomen van ADHD zijn onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit. De DSM onderscheidt drie vormen van ADHD, naar gelang de mate waarin deze kenmerken aanwezig zijn. De vorm die het meest voorkomt (in circa 60% van de gevallen) is het gecombineerde beeld, waarbij zowel sprake is van onoplettendheid als van hyperactiviteit-impulsiviteit. Minder vaak gediagnosticeerd wordt het overwegend onoplettende beeld, ook wel ADD genoemd (circa 30% van de gevallen). Het overwegend hyperactieve-impulsieve beeld komt het minst vaak voor.

Men spreekt pas van ADHD als symptomen gepaard gaan met klinisch significant of psychosociaal disfunctioneren.

Een belangrijk gegeven is dat bij veel kinderen en volwassenen naast ADHD ook sprake is van bijkomende psychische of gedragsproblemen.^1-3

Ziektebeeld

Prevalentie

ADHD komt vaak voor. Bij kinderen is de prevalentie 3-5%.⁴ Dit betekent dat er in een gemiddelde huisartsenpraktijk zo’n dertig kinderen en jongeren met ADHD zijn. In 2006 verscheen een meta-analyse waarin duidelijk werd dat de kernsymptomen van ADHD en de beperkingen bij kinderen in ongeveer 15% van de gevallen volledig persisteerden in de volwassenheid, en 50% van de kinderen vertoonde slechts een gedeeltelijke remissie.⁵De prevalentie van ADHD bij volwassenen is gebaseerd op verschillende studies in de Verenigde Staten en Europa en wordt op 2,5-5% geschat.^6-10 In Nederland werd een prevalentie van 5% gevonden.¹⁰ Bevolkingsonderzoek bij ouderen boven de 60 jaar wijst op een prevalentie van ADHD van 3% bij deze leeftijdsgroep.¹¹ ADHD blijft dus klachten en disfunctioneren geven tot op hoge leeftijd.

Verschillen tussen man en vrouw

Bij kinderen krijgen jongens drie tot vier keer vaker de diagnose ADHD dan meisjes.
Opvallend is dat de genderratio onder kinderen en jongeren veel sterker varieert dan bij volwassenen. Bij kinderen varieert de genderratio (man/vrouw) van 10:1 in klinische onderzoeken tot 3:1 in bevolkingsonderzoeken. Deze variatie neemt bij volwassenen af tot een ratio van 2:1 tot 1:1.¹² De variatie ontstaat waarschijnlijk doordat meisjes minder vaak gediagnosticeerd worden tijdens de kindertijd of adolescentie. Dit komt mogelijk doordat de klachtenpresentatie van ADHD en comorbide psychiatrische stoornissen verschillend is tussen jongens en meisjes en behandelaren hiervan onvoldoende op de hoogte zijn. Bij jongeren met ADHD hebben meisjes meer last van minder opvallende, internaliserende problemen, zoals een negatief zelfbeeld. Dit in vergelijking met jongens waarbij zich vaker externaliserende gedragsproblemen voordoen die door anderen als problematisch worden ervaren. Ook hebben meisjes een hoger risico om op volwassen leeftijd opgenomen te worden voor een andere psychiatrische stoornis.¹³ Mogelijk is dit een gevolg van onderbehandeling, aangezien Mowlem et al. (2019)¹⁴ aantoonden dat meisjes minder vaak gediagnosticeerd en/of behandeld worden voor ADHD tenzij er prominent sprake is van hyperactiviteit/impulsiviteit.

Dit beeld zet zich door in de volwassenheid: uit een Noors prevalentie onderzoek naar comorbide psychiatrische stoornissen onder veertigduizend volwassenen met ADHD kwam naar voren dat bij 32% van de vrouwen met ADHD sprake was van een comorbide depressie (17% bij mannen), bij 29% (versus 15% bij de mannen) sprake was van een angststoornis, bij 14% (versus 9% bij de mannen) sprake was van een persoonlijkheidsstoornis en bij 13% (versus 9% bij de mannen) sprake was van een comorbide bipolaire stoornis. Alleen schizofrenie en middelenmisbruik kwamen meer voor bij mannen, respectievelijk bij 4% en 27% (versus 3% en 16% bij de vrouwen).¹² Dit laat zien dat ook volwassen vrouwen zich vaker presenteren met internaliserende problemen die vaak overlap hebben met de symptomatologie van ADHD, terwijl ADHD het onderliggende probleem kan zijn. Daardoor kan het langer duren voordat een juiste behandeling of verwijzing volgt. Daarnaast lijkt de hyperactiviteit of impulsiviteit minder prominent aanwezig, waardoor deze kenmerken waarschijnlijk minder snel opvallen en vrouwen ook vaker gediagnosticeerd worden met ADHD met overwegend onoplettendheid (ook wel ADD genoemd).^3,8,15,16

Pathofysiologie

Om volgens de DSM-5 criteria tot de diagnose ADHD te komen moeten verscheidene (‘several’) symptomen (geoperationaliseerd als drie of meer) van onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit aanwezig zijn geweest voor het 12^e jaar, en moeten er gedurende zes maanden of langer, zes van negen kenmerken aanwezig zijn geweest in de periode tot het 18^e jaar. Meestal openbaren de gedragssymptomen zich ruim daarvoor, gemiddeld rond het zevende jaar, maar soms openbaren symptomen zich pas op volwassen leeftijd. In de volwassenheid (>18^e jaar) geldt een afkappunt van vijf uit negen symptomen van aandachtsproblemen en/of hyperactiviteit/impulsiviteit.¹

Erfelijke factoren

ADHD is een aandoening die vaak familiair voorkomt. Het is een polygenetische en multifactoriële aandoening. In 75% van de gevallen is bekend dat ADHD een erfelijke belasting heeft.³ Een belangrijke risicofactor voor ADHD is erfelijke aanleg in combinatie met omgevingsfactoren. Dat erfelijkheid een rol speelt bij het ontwikkelen van ADHD, blijkt uit onderzoek dat is uitgevoerd bij families, adopties en tweelingen. Bij eeneiige tweelingen is 70-80% van de variantie voor ADHD een resultaat van genetische factoren. Bij twee-eiige tweelingen is de mate waarin ADHD bij beide voorkomt ook verhoogd (30%). Ditzelfde geldt bij broers en zussen. Inmiddels zijn een aantal genetische variaties aangetroffen die de kans op ADHD verhogen.¹⁷ Vooralsnog is er nog geen specifieke genetische risicofactor die ADHD verklaart. De geïdentificeerde genen geven elk slechts een beperkt verhoogd risico op ADHD.¹⁸

Neurobiologisch onderzoek

Er is veel onderzoek verricht naar de neuro-anatomische en biologische oorzaken en/of gevolgen van ADHD. Hoewel deze onderzoeken een disregulatie van verschillende hersengebieden en de dopaminerge (DA) en noradrenerge (NA) neurotransmissie in verband hebben gebracht met ADHD, is de kennis met betrekking tot de neurobiologische mechanismes die ten grondslag liggen aan ADHD nog vrij beperkt. De hersengebieden die in verband zijn gebracht met ADHD omvatten de prefrontale cortex (PFC), het striatum, de cingulaire cortex, de hippocampus, de amygdala, de pariëtale en visuele cortex, het mesencephalon en het cerebellum. De huidige inzichten suggereren dat het DA- en NA-systeem verschillende functies hebben, maar wel synergistisch en complementair samenwerken en bijdragen aan inhibitieregulatie, cognitieve processen (aandacht) en gemotiveerd gedrag. Het DA-systeem heeft projecties vanuit het ventrale tegmentale gebied (VTA) naar de PFC en het mesolimbische systeem en reguleert respectievelijk inhibitie en gemotiveerd gedrag. Het NA-systeem heeft projecties vanuit de locus coeruleus (LC) naar de PFC en is gerelateerd aan opwinding en waakzaamheid. De DA- en NA-systemen zijn de belangrijkste aangrijpingspunten voor alle psychofarmaca die effectief zijn gebleken voor de behandeling van ADHD.¹⁹

Op groepsniveau liet hersenonderzoek verschillen zien tussen mensen met ADHD en controlepersonen. Het volume van bepaalde hersengebieden was kleiner en de activiteit tijdens bepaalde taken bleek lager te zijn bij mensen met ADHD. Ook de connectiviteit tussen verschillende hersengebieden was minder. MRI-onderzoek liet zien dat bij ADHD met name fronto-striataal afwijkingen waren.²⁰Dit soort bevindingen behoeven nog verder onderzoek en zijn niet te gebruiken als diagnostische test.

Impact op het dagelijks leven

AHDH kan een zware last zijn. De impact ervan verschilt per kind. Een deel van de kinderen geeft aan dat ze weinig goeds kunnen doen, ze hebben het idee dat ze falen, voelen zich afgewezen, hebben het idee overal de schuld van te krijgen en verliezen hun zelfvertrouwen. Deze kinderen kunnen in een sociaal isolement terecht komen waarbij ze weinig of geen vrienden hebben. Het is belangrijk hier oog voor te hebben. Tevens hebben kinderen vaak ‘onbegrepen’ lichamelijke klachten die serieus moeten worden genomen.
Bij volwassenen kan ADHD veel invloed hebben op het sociaal en professioneel functioneren, zie kader 1. ADHD is onder andere geassocieerd met een toename van kosten voor het individu, zijn of haar omgeving en de maatschappij. Volwassenen met ADHD hebben bijvoorbeeld een minder hoog inkomen, hogere zorgkosten en een groter risico om in aanraking te komen met justitie en criminaliteit.²¹ Stigmatisering, een negatievere bejegening en discriminatie kunnen zorgen voor verminderd zelfvertrouwen alsmede voor praktische problemen, bijvoorbeeld met het rijbewijs en verzekeringen.^22,23

Kader 1 Mensen met ADHD lopen op diverse vlakken een verhoogd risico

Onderpresteren
Leerproblemen, waaronder ziekteverzuim en schooluitval, lager opleidingsniveau, geen diploma
Werkproblemen, waaronder ziekteverzuim, verlaagde productiviteit en arbeidsongeschiktheid
Slaapproblemen, waaronder een verlate slaapfase, verstoord dag-nachtritme
Relatieproblemen en partnergeweld
Tienerzwangerschappen
Seksueel overdraagbare aandoeningen
Problematisch drugs- en alcoholgebruik
Ongelukken en vroeg overlijden
Zelfbeschadiging en suïcidepogingen
Criminaliteit

Bron: Zorgstandaard ADHD 2019²³, Kooij 2017³

De negatieve impact van ADHD kan veel gevolgen hebben voor gezinnen met kinderen of ouders met ADHD. Patiënten zelf, maar ook de gezinsleden of andere betrokkenen kunnen onder druk komen te staan, met name in een ongunstige context zoals bijvoorbeeld gedurende de COVID-19-lockdown. Daarbij is gebleken dat niet alleen de structuur, maar ook de toegang tot medicatie en diens monitoring in het gedrang kan komen.^23,24

Rol huisarts

Er is veel maatschappelijke aandacht voor ADHD, vooral omdat er zorgen zijn over mogelijke overdiagnostiek en overbehandeling van ADHD bij kinderen. Anderzijds zijn er ook zorgen dat huisartsen ADHD niet tijdig herkennen, waardoor kinderen onnodig lijden en hun functioneren negatief wordt beïnvloed. In 2014 werd de eerste NHG-Standaard over ADHD bij kinderen gepubliceerd met praktische aanbevelingen voor diagnostiek, het starten en controleren van behandeling en het doorverwijzen naar de tweede lijn.²⁵ Hiermee kreeg de eerste lijn een duidelijke plaats in het beleid bij ADHD met betrekking tot kinderen.

Huisartsen spelen op diverse vlakken een cruciale rol in de zorg voor kinderen met ADHD. Allereerst waar het gaat om signalering. ADHD is een chronische stoornis. Hierdoor is de huisarts, ongeacht of deze de behandeling uitvoert dan wel bij stabiel ingestelde patiënten de ADHD-medicatie herhaalt, belangrijk bij de begeleiding van kinderen met ADHD. Daarbij is sprake van goede afstemming met een in ADHD gespecialiseerde kinderartsenpraktijk of ggz-jeugdinstelling indien nodig.

Ook bij volwassenen heeft de huisarts een rol in het herkennen en signaleren van mogelijke symptomen van ADHD, vooral wanneer iemand zelf belemmeringen ondervindt of problemen ervaart in het functioneren in het gezin, in sociale situaties, de partnerrelatie, of op het werk. Tijdige signalering en eventuele doorverwijzing voor diagnostiek naar ADHD is dan zinvol om behandeling te kunnen starten en om te voorkomen dat problemen verergeren.²³

Bij volwassenen met ADHD wordt gestart met psycho-educatie. Bij onvoldoende resultaat bekijken behandelaar en patiënt samen welke interventies op welk moment kunnen worden ingezet. Afhankelijk van de ernst van de symptomen en comorbiditeit kan medicatie in overleg worden overwogen.²³ Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van volwassenen met comorbiditeit of ernstige ADHD moet uitgevoerd worden door een psychiater of een andere arts met specifieke ADHD-expertise.

Na adequate behandeling van de ADHD en stabilisatie van comorbide stoornissen, kan het voorschrijven van de medicatie en de verdere monitoring uitgevoerd worden door de huisarts in de eerste lijn, zie kader 2.²⁶ Om deze reden wordt deskundigheidsbevordering van huisartsen over de behandeling van ADHD bij volwassenen aanbevolen.²³

Kader 2 Kernboodschappen over herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie

Diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen horen thuis in de ggz
De huisarts kan ADHD-medicatie herhalen voor patiënten die na instelling door de ggz stabiel zijn (afhankelijk van de complexiteit) als hij zich daartoe bekwaam acht, een overdracht met (controle-) instructie van de behandelend psychiater heeft ontvangen en de mogelijkheid heeft om op korte termijn laagdrempelig te overleggen en terug te verwijzen
De huisarts is niet verplicht om ADHD-medicatie voor te schrijven
De huisarts die ADHD-medicatie herhaalt, is zich ervan bewust dat het voorschrijven van stimulantia voor de indicatie ADHD bij volwassenen veelal offlabel is
De huisarts die ADHD-medicatie herhaalt, is verantwoordelijk voor de noodzakelijke controles op (cardiovasculaire) bijwerkingen en verslaving en voor de medicamenteuze behandeling
De huisarts die ADHD-medicatie herhaalt, is alert op signalen van misbruik en verslaving, vooral bij kortwerkende preparaten
Ook voor de huisarts die geen ADHD-medicatie herhaalt, is alertheid op bijwerkingen, interacties en complicaties raadzaam

Bron: NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie²⁶

Diagnose

Diagnostiek van ADHD bij kinderen

Een diagnose ADHD wordt gesteld aan de hand van leer- en gedragskenmerken die een kind kan vertonen in het dagelijks functioneren. Het is daarmee een descriptieve diagnose, waarmee geen uitspraak wordt gedaan over de mogelijke oorzaak van de gedragskenmerken. Om van ADHD te kunnen spreken moet aan de diagnostische criteria voor ADHD volgens de DSM-5 voldaan zijn (zie kader 2). Hoewel het geen diagnostisch criterium volgens DSM-5 is, worden bij (lichamelijk) onderzoek andere mogelijke oorzaken voor de gedragsproblemen uitgesloten (slechthorendheid, slechte visus, syndromen, metabole stoornissen, neurocutane aandoeningen, epilepsie). Daarbij mag duidelijk zijn dat deze pathologie ook samen met ADHD kan voorkomen.

Kader 3 Diagnostische criteria voor ADHD in DSM-5

A. Voor een persisterend patroon van onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit moeten minimaal zes van de negen kenmerken aanwezig zijn geweest gedurende minstens zes maanden, in een mate die niet in overeenstemming is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale, schoolse of beroepsmatige activiteiten

Kenmerken van onoplettendheid

Geeft niet voldoende aandacht aan details en maakt achteloze fouten
Heeft moeite om de aandacht bij het spel of de taak te houden
Lijkt vaak niet te luisteren bij direct aanspreken
Volgt aanwijzingen vaak niet op en slaagt er niet in taken af te maken
Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten
Vermijdt vaak of heeft een afkeer van zich bezig te houden met taken die langdurige geestelijke inspanning vereisen
Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten
Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden

Kenmerken van hyperactiviteit en impulsiviteit

Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel
Staat vaak op in situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten
Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij jongeren kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid)
Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten
Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’
Praat vaak excessief veel
Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vraag afgemaakt is
Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten
Stoort vaak anderen of dringt zich op

B. Verscheidene kenmerken van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor het twaalfde jaar aanwezig

C. Verscheidene kenmerken zijn aanwezig op twee of meer terreinen (thuis, school, club, werk)

D. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de kenmerken interfereren met of de kwaliteit verminderen van het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren

E. De kenmerken treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis

Bron: Stijntjes 2014²⁵

Een belangrijke eerste diagnostische taak voor de huisarts is het signaleren van mogelijke ADHD-problematiek c.q. het afgrenzen van bij een normale ontwikkeling passende gedragingen. Lastig hierbij is het gegeven dat ADHD zich niet scherp laat onderscheiden van ‘normaal’ bij kinderen passend gedrag. Er is feitelijk sprake van een continuüm, waarbij een diagnostische grens tussen wel of niet ADHD relatief arbitrair is. Een belangrijke leidraad voor afgrenzing van gedrag dat nog kan passen bij een normale ontwikkeling is de mate van problematisch functioneren of vastlopen van het kind op school, thuis en/of in sociale situaties. Om de symptomatologie te objectiveren kan gebruik gemaakt worden van Qbtest (Quantitative behaviour test). De QbTest is een computergestuurde test die de drie kenmerken van ADHD kwantificeert, te weten onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit en deze score vergelijkt met het gemiddelde van mensen van hetzelfde geslacht en leeftijd.²⁷ De QbTest maakt het tevens mogelijk om de effecten van medicatie in kaart te brengen.

Vragen bij signalering ADHD bij kinderen

De huisarts maakt een inschatting van het functioneren van het kind in meerdere omgevingen door vragen te stellen over hoe het thuis gaat, op school, hoe het kind met vriendjes speelt, en hoe het gaat op een sportvereniging of andere club. Ook informeert de huisarts naar bij ADHD passende klachten, specifieke gedragskenmerken, problemen en de gevolgen hiervan.
Er is volgens de NHG-Standaard ADHD bij kinderen een vermoeden van gedrag passend bij ADHD wanneer wordt voldaan aan de volgende criteria:²⁵

Tekenen van onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit
Het gedrag doet zich voor in twee of meer omgevingen (thuis, school, omgang met leeftijdsgenoten, clubverband)
Het gedrag leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren (bijvoorbeeld slechte sfeer in het gezin, lagere schoolprestaties, minder sociale contacten)
Het gedrag is voor het 12^e levensjaar aanwezig

Of de diagnose ADHD binnen de setting van een huisartsenpraktijk kan worden gesteld hangt vooral af van de beschikbare tijd en deskundigheid. Een diagnose kan zeker niet betrouwbaar worden gesteld in een tienminutenconsult. Het nauwkeurig in kaart brengen van de gedragingen van een kind op verschillende terreinen vergt tijd en specifieke expertise. Belangrijk is om een goed beeld te verkrijgen van het dagelijks functioneren van het kind thuis, op school en in de sociale context. Er dient derhalve zowel uitgebreide informatie van de ouders als van de leerkracht te worden ingewonnen, waarbij het bestaan van ADHD-kenmerken wordt nagegaan aan de hand van een uitgebreide en systematische anamnese. Uiteraard moet ook het kind zelf hierbij worden betrokken. Eventueel kan de diagnostiek worden ondersteund met door ouders of leerkracht ingevulde gedragsvragenlijsten.

Het is belangrijk niet alleen diagnostiek naar ADHD te doen, maar vooral ook naar andere veel voorkomende comorbide psychische problematiek, zoals autisme spectrum stoornis, oppositioneel-opstandig gedrag, angst, depressie, tics, slaapproblemen, verslaving, bipolaire stoornis, eetstoornis, alsmede (psycho)somatiek (hoofdpijn, buikpijn, extreme moeheid) en bijkomende motorische problemen of spraak-taalproblemen. Veel van wat mogelijk is in de huisartsenpraktijk zal afhangen van de beschikbaarheid van deskundige praktijkondersteuners (POH-GGZ en POH-GGZ Jeugd). Mits een huisarts, Poh GGZ en/of Poh GGZ jeugd zich bekwaam acht en er geen sprake is van comorbiditeiten kan hij/zij zelf de behandeling starten en onderhouden. In andere gevallen is bij vermoeden van ADHD een verwijzing naar een kinderarts met ADHD-expertise of de (basis)ggz raadzaam.

Diagnostiek van ADHD bij volwassenen

In verband met de complexiteit van ADHD bij volwassenen hoort de diagnostiek en initiatie van behandeling volgens het NHG thuis in de specialistische ggz. De huisarts kan ADHD overwegen als volwassenen bij navraag al vanaf hun jeugd last hebben van de volgende symptomen:³

Concentratieproblemen
Een ‘vol’ hoofd
Moeite met ontspannen
Prikkelbaarheid

Het belangrijkste onderscheid tussen ADHD en andere stoornissen is de vroege aanvang en het chronische aspect van de klachten. Een positieve familieanamnese is ook een belangrijk signaal voor mogelijke ADHD.
Volgens DSM-5 wordt de diagnose ADHD bij volwassenen ondersteund indien sprake is van onderstaande kenmerken:

Aanvang van verscheidene kenmerken van onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit vóór het 12^e jaar
De patiënt voldoet nog steeds aan vijf of meer van de negen kenmerken van onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit
Levenslang disfunctioneren op minimaal twee terreinen

Voor screening kan de huisarts gebruikmaken van de zelfrapportage-vragenlijst over aandachtsproblemen en hyperactiviteit voor volwassenheid en kindertijd.^3,18 De diagnose kan betrouwbaar worden vastgesteld door een ggz-instelling met een semigestructureerd interview zoals de DIVA-5.^3,28 De uiteindelijke diagnostiek omvat niet alleen onderzoek naar ADHD en het functioneren van de patiënt, maar ook naar de comorbide stoornissen, zo mogelijk met een hetero-anamnese van familie en partner.

Bij de meerderheid van de volwassenen met ADHD worden naast ADHD ook een of meer andere stoornissen vastgesteld: slaap-, angst- en depressieve stoornissen, posttraumatische stress-, bipolaire, of autisme-spectrumstoornis, verslaving aan alcohol en drugs, en persoonlijkheidsstoornissen.³

Behandeling

De rol van de huisarts in de behandeling van ADHD bij kinderen hangt van twee factoren af. Ten eerste is de aanwezigheid binnen de huisartsenpraktijk van voldoende kennis en expertise over ADHD en de aanwezigheid van effectieve begeleidings- en behandelmogelijkheden van belang. Ten tweede is het type problematiek belangrijk. Volgens de NHG-Standaard ADHD bij kinderen kan de huisarts eenvoudige ADHD bij kinderen zelf behandelen, maar hoort behandeling en begeleiding van ADHD met psychiatrische comorbiditeit, ADHD met ernstige beperkingen in het functioneren, ADHD bij een kind jonger dan zes jaar en ADHD met (psycho-)somatiek plaats te vinden door de gespecialiseerde ggz of de gespecialiseerde kinderarts.²⁵

Psycho-educatie

Bij kinderen boven de zes jaar met ADHD, zonder ernstige beperkingen en zonder comorbiditeit, kan behandeling bij de huisarts plaatsvinden. Er dient altijd te worden begonnen met psycho-educatie en begeleiding voor de ouders en/of leerkracht, en eventueel gedragstherapie voor het kind. Bij psycho-educatie geeft de zorgverlener voorlichting over het ontstaan van ADHD en de bijbehorende symptomen. Ook komt de impact op het dagelijks leven aan bod, de rol die de omgeving speelt en de behandelmogelijkheden. Het doel is om de kennis over ADHD te vergroten. Daarnaast worden iemands sterke kanten gestimuleerd zodat de patiënt deze zoveel mogelijk kan benutten.²³

Goede psycho-educatie aan de naaste betrokkenen is ook van belang en kan bij de omgeving leiden tot meer begrip en acceptatie van het kind of de volwassene, hetgeen een belangrijke voorwaarde is voor het creëren van een zo optimaal mogelijke omgeving; thuis, op school en in de sociale sfeer.²⁹ Bovendien draagt psycho-educatie eraan bij dat ouders en kind goed geïnformeerd kunnen meedenken over de verdere behandeling, hetgeen belangrijk is voor de motivatie voor de behandeling en de latere therapietrouw.³⁰

Ouder- en leerkrachttraining

Oudertraining en gedragstherapie voor het kind kunnen volgens de NHG-Standaard ADHD bij kinderen worden uitgevoerd door een psycholoog, orthopedagoog of POH-GGZ Jeugd die hierin bekwaam is. Ouders leren de omgeving te structureren en voorspelbaar te maken, en hun verwachtingen en eisen aan te passen aan de mogelijkheden van het kind. Verder leren zij gewenst gedrag nadrukkelijk te belonen en op ongewenst gedrag onmiddellijk te reageren met negatieve consequenties. Leerkrachttraining zal meestal door een orthopedagoog of psycholoog worden gegeven. Hierin staat het direct en constructief reageren op ongewenst, niet-taakgericht gedrag en het nadrukkelijk positief reageren op adequaat en taakgericht gedrag centraal.²⁵

Medicatie bij kinderen en jongeren

Als voorlichting en ouder- of leerkrachttraining tot onvoldoende effect heeft geleid, kan in overleg met het kind en de ouders medicamenteuze behandeling worden overwogen.²⁵ In Nederland zijn methylfenidaat, dexamfetamine, lisdexamfetamine, atomoxetine en guanfacine geregistreerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen van zes jaar en ouder.

Voor kinderen onder de zes jaar is geen medicatie voor ADHD geregistreerd. Het voorschrijven van medicatie is off-label en gebeurt enkel in uitzonderlijke situaties: bij zeer ernstige symptomen en wanneer niet-medicamenteuze behandelingen onvoldoende effect geven.²³
Bij kinderen van zes jaar en ouder zonder psychiatrische comorbiditeit, kan de huisarts starten met methylfenidaat, in samenspraak met de ouders en de psycholoog of orthopedagoog, indien het kind daar nog onder behandeling is. De start met medicatie kan echter ook overgelaten worden aan de specialist.²⁵ Methylfenidaat is het middel van eerste keus. Daarbij gaat de voorkeur vaak uit naar toedieningsvormen met gereguleerde afgifte, omdat deze maar één keer per dag ingenomen hoeven te worden in plaats van twee tot drie keer per dag.²³

Dexamfetamine is geïndiceerd als de respons op een eerdere behandeling met methylfenidaat klinisch ontoereikend bleek of als er te veel bijwerkingen waren. Als stimulerende middelen niet geschikt zijn, niet goed worden verdragen of niet effectief zijn, is atomoxetine of guanfacine geïndiceerd. Initiëren van behandeling van dexamfetamine, atomoxetine of guanfacine door de huisarts wordt ontraden. Het advies is om hiervan zowel de initiatie als de controles over te laten aan de kinderarts met ADHD als aandachtsgebied of de kinder- en jeugdpsychiater.

Voordat methylfenidaat aan een kind wordt voorgeschreven, controleert de huisarts of er contra-indicaties zijn zoals hypertensie, convulsies in de anamnese, glaucoom, (aangeboren) cardiale aandoeningen en hartritmestoornissen of plotse hartdood in de familie alsmede gebruik van andere medicatie. Als er contra-indicaties zijn, consulteert of verwijst de huisarts naar een kinderarts met ADHD als aandachtsgebied. Zie tabel 1 voor een overzicht van voorzorgsmaatregelen en te evalueren parameters tijdens een behandeling met stimulantia.¹⁹

Tabel 1 Te evalueren parameters tijdens een behandeling met stimulantia


	Screening	Dosis verandering	Elk bezoek	Elke zes maanden
BD, HF (in percentiel grafiek)	X	X		X
Lengte	X	X		X
Gewicht	X	X		X
Eetlust (incl. groeikaart)	X	X		X
Psychische stoornissen		X	X	X
‘Patiënten moeten worden bewaakt vanwege het risico van gebruik voor ontspanning, verkeerd gebruik en misbruik van methylfenidaat.’

BD; bloeddruk, HF: hartfrequentie
Bron: Dumont, 2020¹⁹

In verband met de mogelijke invloed van medicatie op het gewicht en lengtegroei, de bloeddruk en hartfrequentie van kinderen, legt de huisarts de lengte en het gewicht van het kind vast in een groeidiagram en noteert de bloeddruk en hartfrequentie. De NHG-Standaard ADHD bij kinderen bevat normaalwaarden van de bloeddruk van kinderen, zie tabel 2.

Tabel 2 Bovengrens van het normale bereik van bloeddruk en hartfrequentie naar leeftijd en geslacht


Leeftijd (jaren)	Bloeddruk jongens (mmHg)		Bloeddruk meisjes (mmHg)		Hartfrequentie
	Systolisch	Diastolisch	Systolisch	Diastolisch
6	105	68	104	68	120/min
7	106	70	106	69	120/min
8	107	71	108	71	120/min
9	109	72	110	72	120/min
10	111	73	112	73	120/min
11	113	74	114	74	120/min
12	115	74	116	75	100/min
13	117	75	117	76	100/min
14	120	75	119	77	100/min
15	120	76	120	78	100/min
16	120	78	120	78	100/min
17	120	80	120	78	100/min
18	120	80	120	80	100/min

Bron: Stijntjes 2014²⁵

De huisarts informeert het kind en de ouders vooraf over mogelijke bijwerkingen, waaronder verminderde eetlust, slaapproblemen, invloed op de stemming, veranderingen in de bloeddruk en hartfrequentie, en mogelijk op langere termijn geringe groeivertraging.²⁵

De medicatie start met een kortwerkende tablet methylfenidaat (werkingsduur drie tot vijf uur per tablet) en wordt getitreerd tot de juiste dosering bereikt is op basis van effect en bijwerkingen (zie kader 4).²⁵ De huisarts staakt de medicatie als bij deze dosering geen verbetering van symptomen optreedt of uiteraard eerder als sprake is van hinderlijke bijwerkingen. Informatie uit monitorlijsten die door ouders en leerkrachten worden ingevuld kan hierbij helpen.

De verdeling over de dag (meestal twee of drie keer daags) wordt aangepast aan de behoefte van het kind (bijvoorbeeld voor de avond wel als dat nodig is om huiswerk te kunnen maken).

Kader 4 Titratie van methylfenidaat

Stap 1

Start met twee- of driemaal daags kortwerkende tablet methylfenidaat (afhankelijk van de gewenste behandelduur: acht of twaalf uur) uitgaande van 0,3 mg per kg lichaamsgewicht per dag. Overweeg (bij driemaal daags) een lagere laatste dagdosis om slaapproblemen te voorkomen. Geef de laatste dosis uiterlijk 4 uur voor bedtijd (meestal rond 16:00 uur).

Stap 2a

Verhoog op geleide van effect en/of bijwerkingen de dosering kortwerkend methylfenidaat wekelijks met 2,5-5 mg per dosis. De maximale dosis is 2 mg/kg lichaamsgewicht per dag tot een maximum van 60 mg. De gebruikelijke onderhoudsdosering is 0,6-0,8 mg/kg lichaamsgewicht per dag in twee of drie doses.

Stap 2b

Vervang bij problemen met therapietrouw de kortwerkende tablet door langwerkend methylfenidaat. Een preparaat met een werkingsduur van 8 uur kan even hoog worden gedoseerd als de kortwerkende tweemaal daagse dosis. Een preparaat met een werkingsduur van 12 uur moet iets hoger gedoseerd worden: eenmaal daags 18 mg komt overeen met driemaal daags 5 mg.

Bron: Stijntjes 2014²⁵

Monitoren

Bij de controles vraagt de huisarts wederom naar de klachten en naar het functioneren thuis, op school en in de sociale context om zodoende de effectiviteit van de behandeling te kunnen evalueren. Ook informeert de huisarts naar bijwerkingen en wordt de lengte, gewicht, bloeddruk en hartfrequentie gecontroleerd om mogelijke ongewenste gevolgen van medicatie te beoordelen, Zie ook tabel 1 voor een overzicht van voorzorgsmaatregelen en te evalueren parameters tijdens een behandeling met stimulantia.¹⁹
Als de medicatie onvoldoende effect heeft, wordt de dosering in kleine stapjes opgehoogd of anders verdeeld over de dag.²⁵

Als er bijwerkingen optreden, past de huisarts de medicatie aan (een verlaging van de dosis en/of een andere verdeling over de dag).²⁵ Eén of twee weken na de aanpassing volgt opnieuw een controle. Bij voldoende effect en stabiele instelling wordt de frequentie van de controles geleidelijk afgebouwd naar eens in de zes maanden. Overweeg jaarlijks een medicatievrije periode van één à twee weken in een normale school/werkweek om te bepalen of voortzetting nog zinvol is.

Therapietrouw

Therapietrouw is een belangrijk, maar moeilijk gegeven bij kinderen (en volwassenen) met ADHD, omdat ze moeite hebben met plannen en het zelf aanhouden van een dagritme. Kortwerkende medicatie werkt derhalve nogal eens niet, omdat de tweede dosering wordt vergeten of te laat wordt ingenomen. Methylfenidaat met gereguleerde afgifte zou na het instellen van de juiste dosering de therapietrouw kunnen bevorderen.

Het is de taak van de voorschrijvend arts om het belang van zorgvuldig medicatiegebruik met het kind en de ouders te bespreken en te controleren, waarbij de uitgevende apotheker een ondersteunende en stimulerende rol heeft.

Therapieontrouw bij patiënten met ADHD heeft op verschillende vlakken consequenties ten gevolge van het individueel functioneren van een kind thuis, op school en in de vrije tijd. Wanneer ADHD onderbehandeld is, kan dit voor negatieve ervaringen zorgen wat betreft functioneren, stemming, competentiebeleving en zelfbeeld. Daarnaast wordt het functioneren binnen het gezin beïnvloed en kunnen zich eerder conflicten voordoen, bijvoorbeeld over het innemen van medicatie. Onderbehandeling van kinderen en jongeren met ADHD kost de samenleving geld, onder andere doordat beroep wordt gedaan op hulpverlening en andere instanties.³¹ Therapietrouw wordt gestimuleerd door goede voorlichting en regelmatige controle, waarbij het effect en de bijwerkingen worden geanalyseerd. Er zijn diverse strategieën om therapietrouw bij patiënten met ADHD te bevorderen:

Verantwoordelijkheid nemen voor de eigen gezondheid, waaronder het innemen van medicatie wanneer dit nodig is
Gebruik duidelijke instructies over de correcte wijze van inname van de medicatie. Geef uitleg over de dosis, duur, doseringsschema en de bijwerkingen
Maak gebruik van visuele herinneringen en hulpmiddelen om patiënten de medicatie zo regelmatig mogelijk in te laten nemen. Bijvoorbeeld apps, klokken, alarmen, pillendispensers of notities op koelkasten of kalender
Zorg dat inname van medicatie onderdeel wordt van de dagelijkse routine, bijvoorbeeld na het tandenpoetsen of voor een maaltijd
Lotgenotencontact, zowel voor de patiënt als voor zijn omgeving

Het is belangrijk dat patiënten die moeite hebben met hun medicatie-inname dit kunnen bespreken. Tijdelijke dosisverlaging of onderbreken van de medicatie kan van belang zijn om de voor- en nadelen van medicatie in kaart te brengen. Ook kan het bijdragen aan de beslissing om de medicatie wel of niet te blijven gebruiken.²³

Kader 5 Redenen om langwerkende preparaten met vertraagde afgifte van methylfenidaat of dexamfetamine te overwegen:

Gemak
Verbetering van de therapietrouw
Stigmavermindering, medicatie hoeft minder vaak te worden ingenomen op school of op de werkplek
Verminderingen van problemen bij het opslaan en verstrekken van Opiumwet-medicatie op school of op de werkplek
Hoger risico op misbruik bij kortwerkende preparaten

Bron: Zorgstandaard ADHD, 2019²³

Langwerkende medicatie

De kortwerkende vorm van methylfenidaat kan worden omgezet naar een langwerkende vorm als er problemen zijn met therapietrouw. Vooral in het voortgezet onderwijs kunnen kinderen of hun ouders een voorkeur hebben voor langwerkend methylfenidaat vanwege het gebruiksgemak en betere therapietrouw bij toediening eenmaal daags.²⁵
Uit Nederlandse studies naar kosteneffectiviteit lijkt langwerkende medicatie meer kosteneffectief te zijn dan kortwerkende medicatie voor kinderen en jongeren.^23,32-34
Langwerkende medicatie, of beter gezegd preparaten met een gespreide afgifte van methylfenidaat, verschillen alleen kinetisch van methylfenidaat. Zoals de naam al suggereert hebben deze preparaten een langere werkingsduur, doordat ze langere tijd methylfenidaat blijven vrijgeven, dat gedurende de dag in het bloed wordt opgenomen. Er zijn verschillende soorten langwerkende medicatie beschikbaar in Nederland. In tabel 3 worden de belangrijkste kenmerken van langwerkende preparaten weergegeven, inclusief de omrekenfactor met de ‘gewone’ methylfenidaat dosering.

Tabel 3 Kenmerken van langwerkende preparaten


	Concerta/ Kinecteen*	Equasym XL*	Medikinet CR**
Verhouding directe vs. vertraagde afgifte	22 : 78	30 : 70	50 : 50
Werkingsduur	12 uur	8 uur	7-8 uur
Tmax	6-8 uur	1,5 en 4,5 uur	2-3 uur
Equivalente doseringen t.o.v. IR-formulering
	3 x 5 mg IR = 18 mg	2 x 5 mg IR = 10 mg	2 x 2,5 mg IR = 5 mg
	3 x 7,5 mg IR = 27 mg
	3 x 10 mg IR = 36 mg	2 x 10 mg IR = 20 mg	2 x 5 mg IR = 10 mg
	3 x 15 mg IR = 54 mg	2 x 15 mg IR = 30 mg	2 x 10 mg IR = 20 mg
	3 x 20 mg IR = 72 mg	2 x 20 mg IR = 40 mg	2 x 15 mg IR = 30 mg
		2 x 25 mg IR = 50 mg	2 x 20 mg IR = 40 mg

*Geregistreerd voor gebruik bij kinderen,
**Geregistreerd voor gebruik bij kinderen en volwassen
Tmax; tijd waarop de hoogste bloedconcentratie is bereikt
IR-formulering; Immediate Release-formulering (directe afgifte)
Bron: Dumont, 2020¹⁹

De kenmerken van de langwerkende preparaten kunnen als volgt worden samengevat:^35-39

Werkingsduur: Concerta en Kinecteen werken het langst, Equasym XL korter en Medikinet CR nog iets korter dan Equasym XL. De laatste twee preparaten werken een ‘schooldag’ lang, ongeveer acht uur, en bestrijken dus niet de volledige dag. Deze preparaten komen overeen met een tweemaal daagse toediening van methylfenidaat. Zo nodig kan dan in de namiddag nog een dosis methylfenidaat worden gegeven.
Piekconcentratie: Naast de werkingsduur is het van belang wanneer de piekconcentratie optreedt, aangezien rond dat tijdstip het effect maximaal is. Afhankelijk van de klachten van de patiënt (met name ongeorganiseerd in bijvoorbeeld het ochtendritueel, versus moeite met aandacht vasthouden in de middag), kan dit ook de keuze van het preparaat sturen: Medikinet CR bereikt de hoogste bloedconcentratie in de ochtend, Concerta en Kinecteen vertonen een trager opbouwende spiegel en bereiken de hoogste bloedconcentratie in de middag. Equasym XL houdt het midden tussen deze twee preparaten. In de praktijk betekent dit dat wisselen tussen langwerkende preparaten dus ongewenst is omdat het kan leiden tot over- of onderbehandeling aangezien de doseringen en farmacokinetische profielen verschillen tussen de preparaten en deze dus niet als onderling uitwisselbaar kunnen worden beschouwd.

Figuur 1 Medicatie bij kinderen ≥ 6 jaar en jongeren.
*De kinder- en jeugdpsychiater of in ADHD-gespecialiseerde kinderarts initieert de behandeling en verricht de controles. Indien de patiënt stabiel op dexamfetamine is ingesteld, kan de huisarts de controles verrichten.
NB: doorgeleverde dexamfetaminebereiding is alleen beperkt toegestaan bij speciale behoefte van medische aard.
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas³⁸, Zorgstandaard ADHD, 2019²³ en KNMP 2019⁴⁰

Bij de start van methylfenidaat kunnen bijwerkingen optreden, zoals inslaapproblemen, misselijkheid, hoofdpijn, verminderde eetlust, toegenomen prikkelbaarheid en buikpijn. De meeste bijwerkingen verminderen één à twee weken na de start en verdwijnen als de behandeling wordt gestopt of de dosering wordt verminderd. De huisarts vraagt expliciet naar een effect op de stemming, omdat nogal wat kinderen minder levenslustig, verdrietig of bozig kunnen worden door methylfenidaat. Indien dit het geval is, moet worden verwezen naar de kinderarts met ADHD-expertise of naar de kinder- en jeugdpsychiater. Het gebruik van medicatie mag de stemming niet nadelig beïnvloeden.

‘Rebound’-effecten

Herhaald doseren over de dag is noodzakelijk om het acute effect van stimulantia gedurende de dag ‘vast’ te houden, aangezien het effect van een eenmalige dosering drie tot vijf uur duurt. In de praktijk worden de exacte toedieningsmomenten ingegeven door de specifieke omstandigheden (vaak de schooldag). Als voorbeeld kan 5 mg methylfenidaat bijvoorbeeld om 7.00 uur (na het ontwaken), 11.00 uur en 15.00 uur worden ingenomen (intervallen van vier uur). Het effect van de laatste 5 mg zal dan rond 19.00 uur afnemen, of anders gezegd, dan zal de laatst ingenomen pil ‘uitgewerkt’ zijn. Wanneer de laatste toediening van methylfenidaat is ‘uitgewerkt’, zullen de ADHD-symptomen geleidelijk terugkomen. Doordat er echter sprake is van acute tolerantie, een vorm van adaptatie op neuronaal niveau, kunnen de ADHD-symptomen op het einde van de dag heviger zijn dan in de ochtend voor de medicatie-inname. Dit worden ‘rebound’-effecten genoemd welke op zich geen reden tot zorg zijn, maar wel vaak een aanpassing van het medicatieschema vergen. Rebound treedt niet bij alle patiënten op, maar indien het optreedt kan het gedrag in de avond en bijvoorbeeld ook de slaap verstoren. Vaak is een extra, maar lagere dosering voldoende. Bij genoemd voorbeeld zou dit 2,5 mg om 18.00 uur kunnen zijn, waarbij dit ook sterk afhankelijk is van de dagindeling, zoals de gewenste bedtijd.¹⁹

Medicatie bij volwassenen

Goede behandeling van ADHD en bijkomende stoornissen op de volwassen leeftijd is doorgaans effectief en kan een groot verschil maken voor het functioneren in werk en relaties. De initiatie van farmacotherapie bij volwassenen met ADHD gebeurt door de specialist.³

Voor volwassenen met ADHD zijn alleen methylfenidaat in de vorm van capsules met gereguleerde afgifte (Medikinet CR®) en atomoxetine geregistreerd voor toepassing. De overige medicatie wordt in Nederland echter vaak off-label voorgeschreven aan volwassenen. Aan off-label voorschrijven zijn een aantal voorwaarden verbonden, maar aangezien in de Richtlijn ADHD bij volwassen (2015)¹⁸ de stimulantia methylfenidaat en dexamfetamine als middelen van eerste keus zijn opgenomen, heeft dat in dit geval voor de praktijk geen directe consequenties. Atomoxetine en bupropion zijn middelen van respectievelijk tweede en derde keuze, zie figuur 2.^18,41 Bij volwassenen met ADHD hebben langwerkende preparaten vaak de voorkeur, omdat ze net als bij kinderen en jongeren de therapietrouw en daarmee de effectiviteit bevorderen. Daarnaast is bij langwerkende preparaten minder risico op misbruik.¹⁸

Figuur 2 Medicatie bij volwassenen.
*Dexamfetamine en bupropion: off-label toepassing.
NB: doorgeleverde dexamfetaminebereiding is alleen beperkt toegestaan bij speciale behoefte van medische aard.
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas³⁸, Richtlijn ADHD bij volwassenen 2015¹⁸ en KNMP 2019⁴⁰

Langwerkende preparaten met vertraagde afgifte kunnen om de verschillende redenen worden voorgeschreven, zie kader 5. Kortwerkende preparaten kunnen geschikt zijn tijdens initiële titratie om het juiste doseringsniveau te bepalen of wanneer een flexibeler doseringsschema gewenst is.²³

(Lis)dexamfetamine

Van dexamfetamine zijn inmiddels twee vormen geregistreerd voor de behandeling van kinderen en jongeren, namelijk direct werkend dexamfetamine (Tentin) en het ‘delayed release’-preparaat lisdexamfetamine (Elvanse). De dosering van dexamfetamine is gelijk aan de helft van de dosering van methylfenidaat. Daarnaast heeft dexamfetamine een langere werkingsduur vergeleken met methylfenidaat, waardoor er minder doseringen per dag nodig zijn. Dit resulteert in de praktijk erin dat dexamfetamine minder vaak (één tot tweemaal per dag) wordt voorgeschreven en in een lagere dosering, bijvoorbeeld 2x7,5 mg. Voor dexamfetamine gelden wat betreft de dosering verder dezelfde opmerkingen en voorzorgsmaatregelen als voor methylfenidaat.⁴²

Kader 6 Praktische consequenties van de registratie van dexamfetamine voor de behandeling van kinderen en jongeren

Dexamfetamine werd eerder geleverd als apothekersbereiding (LNA) in tabletten van 2,5 mg en is later officieel geregistreerd voor de behandeling van ADHD als Amfexa (nu Tentin) in tabletten van 5 mg. In 2019 heeft de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) aangegeven dat apothekers alleen apothekersbereidingen mogen verstrekken indien er geen geregistreerd alternatief voorhanden is. Hierdoor dienen patiënten omgezet te worden op een geregistreerd alternatief, in dit geval het voorkeurspreparaat Amfexa.

Medio 2019 is een grote groep gebruikers omgezet naar het voorkeurspreparaat. In deze periode is door het bijwerkingencentrum LAREB en het CBG melding gemaakt van bijwerkingen door het wisselen van preparaten, op zichzelf geen onbekend fenomeen. Daarbij zijn overigens geen afwijkingen bij de betrokken medicatie zelf gevonden, zowel het LAREB als het CBG benoemen dat ‘de grootschalige omzetting van een apotheekbereiding van dexamfetamine naar Amfexa een mogelijke verklaring voor het aantal gemelde klachten is’.

Bij het omzetten van andere doseringen dan een veelvoud van 5 mg (bijv. doseringen van 7,5 mg per toedieningsmoment) kan gebruikt worden gemaakt van de ‘ingekeepte, kruisvormige breukstreep op de bovenzijde en een kruisvormige breukstreep en de inscriptie ‘S’ op elk kwart van de onderzijde’, waarmee de tablet in doseringen van 1,25 mg per kwart kan worden verdeeld, waardoor de dosering in kleinere stappen dan 5 mg aangepast kan worden.

Bron: CBG 2020⁴³

Ook van dexamfetamine bestaat een preparaat met verlengde werkingsduur, lisdexamfetamine, en dit is recent geregistreerd (Elvanse) in Nederland voor de behandeling van ADHD. Lisdexamfetamine wordt in de rode bloedcellen omgezet in het actieve dexamfetamine (en lysine).⁴⁴ Zie tabel 4 voor vergelijkbare (bio-equivalente) doseringen van lisdexamfetamine en dexamfetamine.

Dit omzettingsproces duurt één tot twee uur, waardoor het effect dus ook één tot twee uur later intreedt, in vergelijking met dexamfetamine. Hoewel lisdexamfetamine in de markt is gezet als langwerkend dexamfetamine preparaat is dit niet juist. Lisdexamfetamine is niet vergelijkbaar met de langwerkende methylfenidaatpreparaten die een beduidend langere werking hebben (twee tot driemaal langer) dan methylfenidaat zelf. Bij lisdexamfetamine zijn alleen de effecten van dexamfetamine met één tot twee uur vertraagd, maar er is geen sprake van een langere werking vergeleken met dexamfetamine.^44,45 Voordeel van dit preparaat is met name dat het risico op misbruik kleiner is, de eufore effecten van intranasaal (snuiven) of intraveneus (spuiten) misbruik van dexamfetamine worden tegengegaan, waarbij dit preparaat dus met name bij patiënten met een relatief hoog risico op misbruik of verslaving een voordeel kan bieden.⁴⁶ Bij het gebruik van (lis)dexamfetamine volgens voorschrift, dus orale inname, lijken de eufore effecten klinisch niet relevant. Nadeel van dit preparaat is dat de effecten later intreden, waardoor de effectiviteit in de ochtend minder is.

Tabel 4 Het omzetten van lisdexamfetamine naar dexamfetamine


Lisdexamfetamine : dexamfetamine
30 mg : 12 mg
50 mg : 20 mg
70 mg : 28 mg

Lifestyle

Rijbewijs en verkeersdeelname

Bij jongeren en volwassenen moet rekening worden gehouden met de invloed van ADHD en ADHD-medicatie op rijgeschiktheid en rijgedrag. ADHD is geassocieerd met een groter risico op verkeersongevallen.⁴⁷ Wanneer de ADHD adequaat behandeld wordt is dit risico echter niet meer verhoogd, waarschijnlijk gerelateerd aan de directe vermindering van ADHD-symptomen, en dit wordt inmiddels ook bevestigd door het CBR.^48,49 Methylfenidaat en atomoxetine behoren tot categorie 1 (weinig negatieve invloed op de rijvaardigheid). Dexamfetamine valt in categorie 2 (matig negatieve invloed).²³ In de praktijk betekent dit dat de patiënt de eerste drie dagen niet mag autorijden. De arts en apotheker (bij de eerste uitgifte) zijn verplicht de patiënt op deze informatie te wijzen. Tevens is sinds 2017 het gebruik van dexamfetamine verboden bij verkeersdeelname, ondanks de eerdergenoemde positieve effecten op het rijgedrag en bezwaar vanuit verschillende medische beroepsverenigingen, in het kader van het verbod op gebruik van drugs in het verkeer. Dexamfetamine, maar niet methylfenidaat, is aantoonbaar middels een drugstest in het speeksel. In dit geval dient de patiënt het gebruik van dexamfetamine aan te geven bij de politie en dit zal worden meegewogen bij een eventuele veroordeling. Dit is een hoogst onwenselijke situatie, ook bekend bij de overheidsinstanties, maar hier is vooralsnog geen oplossing voor.⁵⁰Aangezien medicatie het risico op verkeersongevallen vermindert, lijkt het met name relevant om onduidelijkheid over verkeersdeelname te vermijden en te benadrukken dat verkeersdeelname alleen bij hinderlijke bijwerkingen niet toegestaan is, maar dat medicatiegebruik geen belemmering vormt om deel te nemen aan het verkeer.⁴⁸Personen met ADHD zijn geschikt voor rijbewijzen van groep 1 en 2 als aan onderstaande voorwaarden is voldaan:

Er is geen sprake van misbruik van psychoactieve middelen
Er is sprake van ziekte-inzicht en therapietrouw
Er is geen sprake van rijgevaarlijke bijwerkingen van de medicatie

Het CBR eist bij de eerste beoordeling van personen met ADHD een onderzoek door een onafhankelijk specialist met kennis en ervaring op het gebied van ADHD bij volwassenen. Deze beoordeling wordt uitgevoerd aan de hand van een checklist met risicofactoren.

Als voor de eerste keer een rijbewijs wordt aangevraagd van groep 1 of 2, dient bij de beoordeling een rijtest met een deskundige van het CBR op het gebied van praktische geschiktheid plaats te vinden.⁵¹

Reizen

Methylfenidaat en (lis)dexamfetamine vallen onder de Opiumwet. Als een patiënt deze medicatie mee wilt nemen naar het buitenland is een (Engelstalige) medische verklaring of Schengenverklaring nodig, afhankelijk van het land dat bezocht wordt. Een medicijnpaspoort is handig om mee te nemen indien de patiënt in het buitenland zorg nodig heeft. Het medicijnpaspoort wordt ook wel geneesmiddelenpaspoort of Europees Medisch Paspoort genoemd en is verkrijgbaar bij de apotheek. Medicijnen dienen in de originele verpakking van de apotheek met etiket meegenomen te worden.⁵²

ADHD Zorgpaden

Verschillende zorgverleners kunnen bij het diagnosticeren, behandelen en begeleiden van kinderen en volwassenen met ADHD betrokken zijn, waaronder de huisarts, de kinderarts met expertise in ADHD, de psycholoog, psychiater, apotheker, bedrijfsarts, verpleegkundig specialist ggz, POH-GGZ Jeugd en andere disciplines. Daarnaast worden de naasten van de patiënt bij de zorg betrokken. Het is essentieel dat een goede samenwerking en coördinatie plaatsvindt, waarbij de zorg zo optimaal mogelijk wordt afgestemd. Veelal wordt de zorg geboden binnen een multidisciplinair team dat werkt vanuit de generalistische basis ggz, specialistische ggz of een ADHD gespecialiseerde kindergeneeskundige instelling. Indien meerdere zorgverleners en zorgprofessionals betrokken zijn bij de behandeling en de zorgverlening, coördineert één zorgverlener het zorgproces. Dit is de regiebehandelaar en daarmee het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en zijn omgeving. Als één zorgverlener de zorg verleent, is deze automatisch de regiebehandelaar. De verantwoordelijkheid voor het behandelproces ligt bij de regiebehandelaar.

Conclusie

ADHD heeft een grote impact op het dagelijks leven, zowel bij kinderen als bij volwassenen. De aandoening komt regelmatig voor binnen een huisartsenpraktijk. Indien er bij kinderen sprake is van enkelvoudige ADHD zonder ernstige beperkingen en zonder comorbiditeit kan behandeling en begeleiding binnen de praktijk van de huisarts plaatsvinden, mits er sprake is van voldoende kennis en expertise over ADHD bij kinderen en van de aanwezigheid van effectieve begeleidings- en behandelmogelijkheden. Medicamenteuze behandeling bij kinderen met ADHD van lichte ernst kan pas worden overwogen, nadat voorlichting en ouder- of leerkrachttraining onvoldoende effectief is gebleken. Middel van eerste keuze is methylfenidaat, dat kortwerkende en langwerkende vormen kent. Indien de huisarts in samenspraak met het kind en de ouders medicatie voorschrijft, dient er een goede controle en monitoringsplan te zijn met in een stabiele fase minimaal eens per zes maanden controles en in minder stabiele fases veel frequenter.

Bij volwassenen wordt ADHD nog steeds ondergediagnosticeerd en onderbehandeld. De diagnose en medicamenteuze behandeling van volwassenen moet worden uitgevoerd door een specialist. Na adequate behandeling kan het voorschrijven van de medicatie en de verdere monitoring door de huisarts in de eerste lijn worden gedaan.

Casuïstiek

Casus I - Valerie, 10 jaar

1.1

Moeder komt met Valerie (10 jaar) op uw spreekuur. Ze is huilend thuisgekomen uit school. Ze kan zich niet goed concentreren in de klas. Ze weet vaak niet meer wat ze moet doen als ze net instructies van de juf heeft gehad. Opeens voelt ze zich dan heel dom en moet erg huilen. Dit is afgelopen jaar al een paar keer gebeurd.
1. Wat is uw differentiaaldiagnose?

Controleer uw antwoord

Gehoorproblemen
Psychosociale problemen thuis of in omgeving
Gepest worden op school
Onvoldoende slaap
ADHD
Absences

1.2

2. Wat is uw beleid?

Controleer uw antwoord

Vraag moeder en ook Valerie zelf in de anamnese naar:

Algemeen functioneren (op school, thuis en sociaal)
Tekenen van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit; wanneer en waar deze zich voordoen (school, thuis, elders); leeftijd waarop de diverse problemen zijn begonnen; frequentie en duur van de problemen; invloed op functioneren op school, maar ook thuis, met vrienden en op clubs
Ontwikkeling van Valerie; zorgen/beperkingen die ouders opmerken of geuit zijn door school, consultatiebureau, schoolarts of anderen en eventuele maatregelen die al genomen zijn met het effect daarvan, verloop van de motorische ontwikkeling en van de spraak/taalontwikkeling
Een eerder opgetreden fysiek trauma
Gehoor- of visusproblemen
Het slaappatroon (onrustig slapen, inslaapproblemen, doorslaapproblemen, moeilijk wakker worden, veel dromen, hoofdbonken, praten in slaap, bedplassen, nachtelijk hoesten)
Psychosociale omstandigheden (pesten, scheiding ouders, overlijden familielid, misbruik)
Familieanamnese: ADHD of psychiatrische aandoeningen in de familie, epilepsie, cardiale problemen

Lichamelijk onderzoek

1.3

3. Waar let u op bij het lichamelijk onderzoek?

Controleer uw antwoord

Algemene indruk: stemming, vermoeide indruk, wallen onder ogen, concentratie, gehoor, druk zijn, afwezigheid, spraak, impulsiviteit (gedrag, praten), dysmorfe kenmerken (aanwijzingen voor syndromen), lengte, gewicht
Neurologisch onderzoek (uitsluiten andere onderliggende oorzaken)
Onderzoek van de huid (naar neurocutane aandoeningen)
Onderzoek naar de fijne en grove motoriek (comorbiditeit)
Cardiologisch onderzoek inclusief bloeddruk en hartfrequentie (dit met het oog op uitsluiten van cardiale problematiek in verband met mogelijke starten van medicatie)

1.4

Uw conclusie is dat Valerie ADHD heeft en geen comorbiditeit, maar dat ze wel verdrietig is, omdat ze niet goed kan functioneren op school.

4. Wat is uw beleid?

Controleer uw antwoord

Psycho-educatie gericht op Valerie en haar ouders. Adviezen hoe Valerie en ouders met de ADHD-problemen om kunnen gaan. En adviezen voor school.

1.5

5. Wanneer ziet u Valerie terug?

Controleer uw antwoord

Na drie maanden.

1.6

Valerie komt terug. Er is niet veel verbeterd, behalve dat ouders en de juf meer begrip hebben. Haar ouders weten niet meer wat te doen. Valerie doet erg haar best en wil haar schooltaken doen, maar het lukt niet. Ze is moe en hangt vooral op de bank. Ze heeft vaak hoofdpijn, buikpijn en is niet lekker; ook al in de ochtend en kan dan niet naar school.

6. Wat doet u nu?

Controleer uw antwoord

Geen bloedonderzoek. Probeer een inschatting te geven van de actuele ernst. Als er veel of bijzonder ernstige ADHD-symptomen zijn of deze leiden tot duidelijke beperkingen, verwijs dan voor behandeling, in overleg met ouders, naar een kinderarts met expertise in ADHD of naar een jeugd ggz-instelling. Bij lichte of matige ernst: overweeg leerkrachttraining. Indien dit tot onvoldoende resultaat heeft geleid: overweeg medicatie.

Casus II – Paul, 11 jaar

2.1

Paul (11 jaar) en zijn vader komen op uw spreekuur. Paul is een slimme jongen, maar kan niet opletten in de klas. Hij is altijd met iets of iemand bezig. Hij is druk en moet constant met iets friemelen of bewegen, staat soms op als hij aan het werk is. Hij krijgt zijn taken niet af en heeft een achterstand voor rekenen en taal. Hij heeft moeite met lezen en schrijven. Hij heeft een goed gevoel voor humor en is de clown van de klas. Thuis is hij net zo; altijd bezig en laat alles slingeren. Hij voetbalt een paar keer per week in clubverband; erg goed maar krijgt regelmatig een gele kaart.

Vader herkent veel van zichzelf in Paul. Hij was vroeger ook zo. Hij had een vwo-advies maar heeft met moeite de lts gedaan. Hij was lasser, heeft verschillende werkgevers gehad, een burn-out en depressie gekregen, en zit nu al zes jaar in de WIA met antidepressiva onder begeleiding van een psychiater en arbo-arts. Vader is bang dat Paul dezelfde problemen gaat krijgen als hij.

1. Wat is uw diagnose?

Controleer uw antwoord

ADHD.

2.2

2. Wat is uw beleid?

Controleer uw antwoord

Uitgebreide anamnese conform casus I. Probeer hierbij een inschatting te maken van de ernst. Verwijs naar de tweede lijn bij ernstige ADHD
Lichamelijk onderzoek conform casus I
Vragenlijsten
Psycho-educatie gericht op Paul en vader
Adviezen hoe Paul en zijn ouders met de ADHD-problemen om kunnen gaan
Adviezen voor school
Advies om over een week samen met moeder te komen
Psycho-educatie, ook voor moeder
Ouder/leerkrachtbegeleiding en eventueel gedragstherapie voor het kind door gespecialiseerde psycholoog, orthopedagoog of POH-GGZ Jeugd
Bij onvoldoende effect: uitleg medicatie
Uitleg mogelijke bijwerkingen en meten van beginwaardes in verband met start medicatie
Start medicatie

2.3

3. Indien u uiteindelijk medicatie zou overwegen, welke bijwerkingen bespreekt u in ieder geval?

Controleer uw antwoord

Hoofdpijn, buikpijn en misselijkheid, inslaapproblemen, verminderde eetlust.

2.4

4. Welke medicatie start u en in welke dosering?

Controleer uw antwoord

Start (bij kinderen van zes jaar en ouder) met kortwerkend methylfenidaattabletten: 0,3 mg/kg/dag, in twee of drie giften, per os.

2.5

5. Hoe verhoogt u de dosering?

Controleer uw antwoord

Een- tot tweewekelijks op geleide van het effect en de bijwerkingen met 2,5 tot 5 mg per dosis tot maximaal 2 mg/kg/dag of 60 mg per dag.

2.6

Het gaat beter met Paul en u heeft de goede dosering methylfenidaat samen gevonden. Hij vergeet echter vaak een dosering.

6. Wat is uw advies?

Controleer uw antwoord

Vervang kortwerkend methylfenidaat door een langwerkend methylfenidaatpreparaat.

2.7

7. Pauls ouders hebben geen geld om langwerkende methylfenidaat te betalen. Wat is uw beleid?

Controleer uw antwoord

Begrip tonen voor de financiële problemen en daarmee moeilijke keuze voor ouders wat betreft medicatie voor hun zoon. Vooralsnog continueert u de behandeling met kortwerkende methylfenidaat.
U kunt een brief schrijven voor de zorgverzekeraar c.q. gemeente met motivatie waarom Paul gebaat zou zijn bij langwerkende medicatie en de vraag om deze te vergoeden. Wat betreft de vergoeding heeft de overheid overigens per 2019 de eigen bijdrage op alle medicatie uit het GVS op maximaal € 250,- per kalenderjaar gesteld.⁵³
Ook kunt u een brief schrijven voor de school met uitleg over de medicamenteuze behandeling en verzoek om mee op te letten of hij zijn tweede en derde dosering medicatie neemt.
U adviseert ook een systeembehandeling voor het gezin. Advies aan de vader om de diagnose van zoon Paul te bespreken met zijn eigen psychiater. De vraag of hij mogelijk ook deze onderliggende pathologie kan hebben en profijt zou kunnen hebben van andere medicatie staat centraal.
U plant een follow-up over twee weken.

Casus III – Sabine, 16 jaar

3.1

Sabine (16 jaar) komt met haar ouders op uw spreekuur. Ze zit op de havo, heeft een jaar gedoubleerd en moet naar het vmbo als ze dit jaar niet overgaat. Die kans is groot, omdat ze slechte cijfers haalt. De docenten mogen haar en geven bijles, maar het gaat allemaal erg moeizaam. Ze kan zich niet concentreren, zit te dromen, krijgt haar werk en toetsen niet af. Ze is zo traag, ook thuis en vooral in de ochtend. Ze staat heel vroeg op om maar op tijd op school te komen en nog is het altijd net op het nippertje, terwijl ze de avond tevoren al haar spullen al klaar legt.

1. Wat is uw werkdiagnose?

Controleer uw antwoord

ADHD overwegend onoplettend beeld.

3.2

2. Wat is uw beleid?

Controleer uw antwoord

Uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek conform casus 1.

3.3

Uit de anamnese wordt duidelijk dat ze sinds enige tijd ‘riedels en gedachten’ in haar hoofd heeft, waardoor ze dingen moet doen. Ze moet bepaalde ‘rituelen’ uitvoeren, zodat er niets ergs met bijvoorbeeld een vriendin zal gebeuren, of haar ouders, of de vriendin van haar ex-vriendje, en ga zo maar door. De gedachten komen zo maar op, thuis en op school, maar ook als ze op een feestje is. Ze kan zich dan niet meer concentreren en wil het liefst naar huis, zodat ze de rituelen kan doen.

3. Wat is uw beleid?

Controleer uw antwoord

Geen bloedonderzoek en geen medicatie. U verwijst naar een gespecialiseerde ggz in verband met de riedels in haar hoofd en rituelen die ze moet uitvoeren om deze te ‘bezweren’.

Casus IV – Leo, 36 jaar

4.1

Leo is 36 jaar oud en komt samen met zijn twee kinderen met ADHD op uw spreekuur. De kinderen reageren goed op behandeling met methylfenidaat. Leo vertelt dat hij al langere tijd niet goed in zijn vel zit. Hij is vaak erg moe, gestrest, vergeet veel en heeft problemen op zijn werk doordat hij klussen niet af krijgt en domme fouten maakt. Hij heeft zich nooit gerealiseerd dat ADHD-gedrag erfelijk zou kunnen zijn. Met zijn moeder vulde hij de DIVA-5 in en tot zijn verbazing scoorde hij sterk positief, bij nader inzien ook al in zijn kindertijd. Hij deed een aanvullende test waarbij hij vooral hoog scoorde bij problemen met concentratie en impulsiviteit.

1. Wat wilt u van Leo weten?

Controleer uw antwoord

U kunt Leo de volgende vragen voorleggen:

Hoe ging het op de basisschool en middelbare school, heeft hij als kind zijn schoolopleiding op niveau afgemaakt?
Heeft hij een verslavingsprobleem (roken, alcohol)?
Hoe functioneert hij thuis? En sociaal?
Slaapt hij goed?
Heeft hij wel eens medicatie van zijn kinderen geprobeerd?

4.2

Voor Leo vielen veel puzzelstukjes in elkaar. Zijn opleiding was half afgebroken, hij had verschillende banen gehad en was eenmaal bijna overspannen geweest. Hij sliep moeizaam in. Hij had nooit gerookt of geblowd, dronk geen alcohol. Wel had hij vaak bekeuringen voor te hard rijden. Thuis kreeg hij ook vaak zijn klussen niet af en was hij na zijn werk vaak prikkelbaar en 'niet erg gezellig' voor zijn kinderen en zijn echtgenote.

2. Welke medicatieadviezen zijn mogelijke opties?

Controleer uw antwoord

Methylfenidaat of dexamfetamine zijn eerste keuze voor de behandeling van ADHD bij volwassenen.

4.3

3. Welk ander beleid en aandachtspunten bespreekt u met Leo?

Controleer uw antwoord

Psycho-educatie
Belang van goede slaap en slaaphygiëne
Eventueel een cursus of coaching aanbieden voor meer inzicht

4.4

Leo wordt door een specialist ingesteld op de juiste ADHD medicatie. Hij wordt naar u terugverwezen voor het voortzetten van de behandeling.

4. Na hoeveel tijd moet u met Leo de bijwerkingen van de ADHD behandeling evalueren?

Controleer uw antwoord

De controle dient uiterlijk zes maanden na de laatste dosis wijziging plaats te vinden.

4.5

5. Welke parameters dient u dan in kaart te brengen?

Controleer uw antwoord

Zie tabel 1 voor de parameters.

Casus V – Marianne, 46 jaar

5.1

Marianne (46 jaar) komt op aanraden van haar beste vriendin op uw spreekuur. Ze heeft een dochter van 16 jaar met ADD. Marianne heeft zelf nooit ADD-klachten gehad. Ze was altijd een heel actieve vrouw. De laatste tijd is ze echter moe, prikkelbaar, vergeetachtig en slaapt ze slecht. Haar vriendin denkt dat het klachten zijn die passen bij de menopauze, maar ze herkent ook ADD-klachten zoals bij haar dochter.

1. Wat wilt u van Marianne weten?

Controleer uw antwoord

U kunt Marianne de volgende vragen voorleggen:

Hoe ging het op de basisschool en middelbare school, heeft zij als kind haar schoolopleiding op niveau afgemaakt?
Heeft ze last gehad van sterk wisselende stemmingen tijdens de cyclus?
Is zij in de overgang?
Wanneer is de vergeetachtigheid en moeheid ontstaan?
Hoe gaat het in haar gezin?
Hoe gaat het op haar werk?

5.2

Marianne heeft haar moeder gesproken die meldde dat ADD vroeger niet bestond. Ze heeft inmiddels de DIVA-5 ingevuld en scoorde positief op de volwassen symptomen; de kindertijd was niet duidelijk. Ze heeft haar school zonder problemen doorlopen en is meteen daarna gaan werken. Wel deed zij met enige moeite de mavo, terwijl op de basisschool haar Cito-score havo/vwo was. Ze loopt op haar werk op haar tenen en thuis gaat het ook niet allemaal zoals ze wil. Het is allemaal veel en ze krijgt niet alles op tijd af.
Zij probeerde zelf medicatie van haar dochter en knapte hiermee sterk op.

2. Welk medicatieadvies zou u kunnen overwegen als mogelijke optie?

Controleer uw antwoord

Substitutie van hormonen. Aangezien de symptomen niet aanwezig waren voor het 12e levensjaar kan de diagnose ADHD bij volwassenen hier niet gesteld worden. Denk ook aan premenstrueel syndroom en slaapproblemen. Een positief effect op methylfenidaat an sich is geen indicatie dat de diagnose ADHD gesteld mag worden.

5.3

3. Welk ander beleid en aandachtspunten bespreekt u met Marianne?

Controleer uw antwoord

Psycho-educatie
Belang van goede slaap en slaaphygiëne
Eventueel een cursus of coaching aanbieden voor meer inzicht

Welkom op FTO

ADHD bij kinderen en volwassenen

In deze geactualiseerde publicatie op FTO-Online krijgen huisartsen en apothekers praktische adviezen over diagnostiek, behandeling en monitoring van kinderen en volwassenen met ADHD.

Cursusmaterialen

Samenvatting

Leerdoelen

Onderwerpen

Auteur

Log in met uw Medi-Access om de publicatie te bekijken

Deel publicatie

Inhoudsopgave