Angststoornissen

In deze FTO-Online publicatie krijgen huisartsen en apothekers praktische adviezen over diagnostiek, behandeling en monitoring van angststoornissen.

Onderwerpen

Log in met uw Medi-Access om de publicatie te bekijken

Nog geen account? Nu aanmelden
Wachtwoord vergeten?

Deel publicatie

Inhoudsopgave

Angststoornissen

Ziektebeeld

Inleiding

Angst is een normale reactie op een angstopwekkende prikkel. Het is net als verdriet, blijdschap, schaamte en boosheid een van de emoties. Men spreekt van pathologische angst wanneer er na een angstprikkel een ongewoon heftige of langdurige angst ontstaat of wanneer angst zonder angstprikkel aanwezig is. Angststoornissen zijn psychiatrische aandoeningen waarbij pathologische angst het belangrijkste verschijnsel is. Daarnaast is er vaak sprake van anticipatieangst (angst voor de angst) en vermijdingsgedrag (vermijden van de angst(prikkel)).

Angststoornissen behoren, naast de stemmingsstoornissen en verslavingen, tot de meest frequent voorkomende psychiatrische aandoeningen. Uit Nederlands epidemiologisch onderzoek blijkt dat één op de vijf à zes mensen ooit in zijn leven last heeft van een angststoornis. Het grootste deel van de angststoornissen wordt in de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd en voor een belangrijk deel ook behandeld. Kennis over angststoornissen, de diagnostiek en de behandelingen ervan is dus voor de huisarts uiterst relevant.

Angststoornissen hebben een duidelijke negatieve invloed op het algehele functioneren van de patiënt, zowel thuis als op het werk en bij de beoefening van hobby’s. Het kunnen invaliderende aandoeningen zijn, die het leven van de patiënt en diens directe omgeving negatief kunnen beheersen. Omdat angststoornissen in principe goed behandelbare aandoeningen zijn, is herkenning en adequate behandeling, en zo nodig verwijzing, van groot belang.

DSM-IV-classificatie van angststoornissen

In de DSM-IV-TR, het momenteel gebruikte classificatiesysteem van de psychiatrische aandoeningen, worden twaalf angststoornissen beschreven, zoals aangegeven in kader 1.

Kader 1 Overzicht van angststoornissen conform de DSM-IV-TR

paniekstoornis zonder agorafobie
paniekstoornis met agorafobie
agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis
sociale fobie (sociale angststoornis)
specifieke fobie
gegeneraliseerde angststoornis
posttraumatische stressstoornis
acute stressstoornis
obsessieve-compulsieve stoornis
angststoornis door een somatische aandoening
angststoornis door een middel
angststoornis niet anderszins omschreven (NAO)

In de in het voorjaar van 2013 uitgekomen DSM-5 is de indeling van de angststoornissen iets veranderd. De twaalf angststoornissen die in de DSM-IV worden onderscheiden, zijn in de DSM-5 uitgebreid tot 27 stoornissen die ondergebracht zijn in drie hoofdstukken:

1. de angststoornissen
2. de obsessieve-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS)
3. de trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen.

De belangrijkste verschillen tussen beide versies van de DSM zijn:

het scheiden van de classificaties paniekstoornis en agorafobie
de mogelijkheid om alle stoornissen de specificatie ‘met paniekaanvallen’ te geven
de toevoeging van trichotillomanie en de stoornis in de lichaamsbeleving aan OCGS
de nieuw bedachte ‘excoriatiestoornis’
de samenvoeging van de aanpassingsstoornissen met de traumastoornissen

Angststoornissen

Onder de angststoornissen vallen nu de paniekstoornis, agorafobie, sociale angststoornis (sociale fobie), specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis, angststoornis door een somatische aandoening, angststoornis door een middel/medicatie, en angststoornis niet gespecificeerd.

Obsessieve-compulsieve en gerelateerde stoornissen

De OCGS is een aparte groep geworden, waar de obsessieve-compulsieve stoornis onder valt, maar ook body dysmorfic disorder (BDD), verzameldwangstoornis (‘hoarding’) en trichotillomanie (dwangmatig haren uittrekken) en ‘skin picking’ (dwangmatig huidvelletjes plukken).

Trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen

De posttraumatische stressstoornis valt in de DSM-5 onder de trauma- en stressgerelateerde ofwel stressor-gerelateerde stoornissen. Hieronder vallen onder andere ook de acute stressstoornis en de aanpassingsstoornissen.

Zoals elders in de DSM-5 zijn kinderpsychiatrische aandoeningen die fenomenologisch lijken op de stoornissen uit de drie hoofdstukken hieraan toegevoegd en zijn per hoofdstuk twee restcategorieën toegevoegd. Jammer is dat deze nieuwe groepering geen verheldering biedt in het inzicht in de samenhang en oorzaken van de verschillende stoornissen. Omdat de DSM-5 nog niet in de praktijk geïmplementeerd is zal voor deze FTO-nascholing de momenteel in gebruik zijnde DSM-IV-R indeling gebruikt worden.

Epidemiologie

De lifetime prevalentie van angststoornissen is 15-20%. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van het voorkomen van een aantal angststoornissen in de Nederlandse bevolking. Deze gegevens zijn verkregen uit het NEMESIS-onderzoek, een grote studie die in de jaren 90 verricht is naar het voorkomen van psychiatrische aandoeningen bij de Nederlandse bevolking.
De lifetime prevalentie van de obsessieve-compulsieve stoornis blijkt 2-2,5%. Die van de posttraumatische stresstoornis wordt als 2-6% aangegeven en is sterk gerelateerd aan traumatische voorgeschiedenis.

Tabel 1 Het voorkomen van angststoornissen.

Bijl et al., 1998. Nederlandse prevalentiegegevens verkregen uit het NEMESIS-onderzoek (1 mnd, 6 mnd en lifetime) in procenten en (SE) volgens de DSM-III-R-criteria. 10 jaar later is dit onderzoek gerepliceerd en bleken de getallen vrijwel hetzelfde (De Graaf et al., 2012).

Pathofysiologie

Angststoornissen zijn ‘complexe aandoeningen’, net als veel andere psychiatrische en somatische ziektebeelden. Dat wil zeggen dat bij het ontstaan van angststoornissen verschillende erfelijke en niet-erfelijke factoren van belang zijn. De mate waarin verschilt per aandoening en ook per persoon. Het gaat hierbij om erfelijke factoren, persoonlijkheid/karakter, opvoeding, psychologische factoren en levensgebeurtenissen.
De genetische invloed op het ontstaan van de angststoornis kan het beste begrepen worden vanuit een multigeen overervingspatroon. Er zijn dus meer (nog niet nader geïdentificeerde) genen met een klein effect bij de etiologie betrokken. Erfelijkheid bepaalt 30-40% van de variantie in de etiologie. Andere factoren bepalen dus de overige 60-70%.Slechts een deel van de mensen die op de kinderleeftijd al angstig was, ontwikkelt op volwassen leeftijd een angststoornis. Een overbeschermende en controlerende opvoeding maakt de kans op het ontwikkelen van een angststoornis groter. Hetzelfde geldt voor het doormaken van traumatische gebeurtenissen en verlies van een belangrijk persoon (bijvoorbeeld ouder of verzorger) op jonge leeftijd (voor het 8e-10e jaar). Daarnaast vermelden patiënten met een angststoornis vaak dat stressvolle levens gebeurtenissen (life-events) een uitlokkende factor geweest zijn bij het begin van hun klachten. Bij vrouwen kan een angststoornis, en met name een paniekstoornis, beginnen na een bevalling. Na de menopauze vermindert een paniekstoornis vaak in frequentie en heftigheid.

Pathofysiologie

Deze etiologische factoren veroorzaken neurobiologische disfuncties in het zogeheten hersenangstcircuit. Dit is een netwerk van hersengebieden die betrokken zijn bij angst en angstreacties (prefrontale cortex, amygdala, hippocampus; zie figuur 1). In dit hersenangstcircuit zijn de neurotransmitters noradrenaline, serotonine, gamma-amino-boterzuur en glutamaat actief. Bij een angststoornis zien we een overprikkelde en te actieve amygdala, die een teveel aan angstreacties genereert en te weinig actieve prefrontale cortex, waardoor de betreffende persoon te weinig cognitieve controle over de angsten kan uitoefenen.

Figuur 1 Hersengebieden die betrokken zijn bij angst en angstreacties.

Symptomen

Wanneer er sprake is van plotseling optredende aanvallen van paniek gepaard gaande met een scala aan lichamelijke verschijnselen die binnen tien minuten een maximum bereiken, wordt gesproken van een paniekstoornis. Deze paniekaanvallen kunnen gepaard gaan met vermijdingsgedrag, ook wel agorafobie (pleinvrees) genoemd.
Specifieke situaties die vermeden worden zijn onder andere:

alleen thuis zijn
reizen met openbaar vervoer
wachten in een rij
winkels
liften
ver van huis zijn

Soms lijkt er alleen sprake te zijn van agorafobie. Zorgvuldig uitvragen levert vaak op dat er eerder wel spontane paniekaanvallen waren.

Bij de sociale angststoornis is de angst, die soms zo heftig kan zijn dat het de vorm van een paniekaanval heeft, specifiek gerelateerd aan sociale situaties, waarin de persoon bang is negatief beoordeeld te worden, te gaan blozen, trillen of transpireren. Voorbeelden van sociale situaties zijn:

koffie of thee schenken of drinken in gezelschap
iets schrijven of ondertekenen, terwijl anderen toekijken
soep eten in gezelschap
iets presenteren of voordragen
een feestje bezoeken
iemand iets vragen of een gesprekje aangaan

Ook hierbij treedt vaak vermijding van sociale situaties en anticipatieangst op. In tegenstelling tot bij een paniekstoornis treedt de angst niet spontaan op, maar is deze altijd gerelateerd aan sociale situaties.

Bij de specifieke fobie wordt de angst uitgelokt door bepaalde objecten of situaties. Er wordt wel onderscheid gemaakt in:

diertype (gericht op dieren, zoals spinnen, honden, muizen)
natuurtype (vrees voor onweer of storm)
situationele type (vrees voor tunnels, vliegen)
bloed-/injectie-/verwondingssubtype (angst met name gericht op het zien van bloed en wonden of het ondergaan van medische ingrepen)
resttype (bijvoorbeeld braakfobie of slikfobie)

Symptomen

Bij de gegeneraliseerde angststoornis is er sprake van overmatige angst en bezorgdheid voor dagelijkse dingen die meerdere levensgebieden betreffen (de financiële situatie, de kinderen, gezondheid, werk, enz.). Deze overmatige bezorgdheid kan niet in de hand worden gehouden en gaat gepaard met lichamelijke verschijnselen van spanning (spierspanning, duizeligheid, maagklachten, hoofdpijn, inslaapstoornissen).

Wanneer de angst direct het gevolg is van een ernstige levensbedreigende traumatische gebeurtenis, wordt gesproken van een posttraumatische stressstoornis. Er is daarbij ook sprake van herbelevingen, uitgelokt door triggers die iets met het trauma van doen hebben, en gevoelens van verdoofdheid, derealisatie en depersonalisatie. De herbelevingen kunnen ook in de slaap voorkomen in de vorm van nachtmerries. Bij trauma kan worden gedacht aan heftige gebeurtenissen die het leven of de integriteit van de persoon bedreigd hebben. Dit is dus anders en heftiger dan in het algemeen spraakgebruik onder ‘trauma’ verstaan wordt.
Klachten direct optreden na het trauma zijn normaal; wanneer zij langer dan een maand blijven bestaan, spreekt men van een posttraumatische stressstoornis.
Opmerkelijk is dat de klachten ook langere tijd (tot jaren) na het trauma kunnen ontstaan.

De obsessieve-compulsieve stoornis, ook wel dwangstoornis genoemd, wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Bij het merendeel van de patiënten gaat het om schoonmaak- en wasdwang en controledwang. Daarnaast kunnen er dwangverschijnselen optreden met betrekking tot symmetrie en ordening, verzamelen, of dwanggedachten die een agressieve of een seksuele inhoud hebben. Het niet ‘voldoen’ aan de dwangen leidt tot gevoelens van onrust, angst of spanning.

Symptomen

Een scala van somatische aandoeningen kan met angstklachten gepaard gaan. Hierbij kan gedacht worden aan hartritmestoornissen, hormonale aandoeningen zoals schildklierstoornissen, astma, hypofyseaandoeningen, premenstrueel syndroom, ziekte van Parkinson en epilepsie. De behandeling wordt hier niet uitgebreid besproken, maar bestaat meestal uit het behandelen van de somatische aandoening of het optimaliseren daarvan, zonodig ondersteund met een benzodiazepine.

Van een angststoornis door gebruik van een middel is sprake wanneer de angstklachten, paniekaanvallen of dwanggedachten en/of -handelingen aanwezig zijn bij en gerelateerd zijn aan het gebruik (intoxicatie) of de onttrekking van een middel.
De belangrijkste stoffen die zulke angstklachten kunnen veroorzaken, zijn:

alcohol
amfetaminen
benzodiazepinen
cafeïne
cocaïne
GHB
hallucinogenen
nicotine
opioïden
Wanneer intoxicatie een rol speelt, bestaat de behandeling uit staken of verminderen van het middel.
Wanneer onttrekking de veroorzakende factor is, moet het middel langzamer worden uitgeslopen of kan tijdelijk symptomatisch worden behandeld met benzodiazepinen.Ook andere psychiatrische aandoeningen behalve de angststoornissen kunnen met angst gepaard gaan. Hierbij kan gedacht worden aan psychotische angst, bijvoorbeeld bij een paranoïde psychose, of een delier. Verder kan angst als belangrijk symptoom voorkomen bij depressie. Bij een depressie met angst staat de sombere stemming en het niet meer kunnen genieten op de voorgrond en zijn er ook andere symptomen van depressie aanwezig.
Bij angst in het kader van een psychose zijn er ook wanen (gedachten die niet overeenstemmen met de realiteit en die niet te corrigeren zijn) en of hallucinaties (bijvoorbeeld het horen van stemmen of het zien van dingen die er eigenlijk niet zijn, niet gebaseerd op een zintuiglijke waarneming, en niet te corrigeren zijn).
Bij angst in het kader van een delier is er ook sprake van een wisselend bewustzijn en wanen en/of hallucinaties, en vaak – maar niet altijd – motorische onrust.
Bij sommige persoonlijkheidsstoornissen (borderline, vermijdende, hysterische) kan angst als een van de symptomen aanwezig zijn.

Symptomen

In tabel 2 staan de verschillende vormen van angststoornis met hun belangrijkste symptomen in een overzicht.

Tabel 2 Verschillende vormen van angststoornis.

Comorbiditeit

De mate van samen voorkomen van angststoornissen met andere psychiatrische aandoeningen is hoog. Het gaat hierbij meestal om comorbiditeit met stemmingsstoornissen, middelenafhankelijkheid (vooral alcohol) en persoonlijkheidstoornissen. Voor een deel wordt het bepalen van deze comorbiditeit bemoeilijkt doordat het niet duidelijk is of er sprake is van daadwerkelijke comorbiditeit of van symptoomoverlap.

Beloop

Angststoornissen ontstaan op de kinderleeftijd (dwangstoornis), rond de adolescentie (sociale angststoornis) of tussen het 20ste en 30ste levensjaar (paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis). Het beloop is meestal chronisch continu (dwangstoornis, sociale angststoornis), of chronisch intermitterend (paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis). Angststoornissen behoren tot de aandoeningen waarbij beperkt spontaan herstel optreedt.

Het hebben van een angststoornis heeft een duidelijk negatieve invloed op het dagelijks functioneren van de patiënt, zowel op het werk als privé en in het sociale leven. Deze mensen hebben een slechtere kwaliteit van leven en er is sprake van een hoog ziekteverzuim.
De negatieve gevolgen betreffen niet alleen de patiënt zelf, ook de omgeving ervaart vaak veel hinder van de aandoening.
Angststoornissen zijn in principe goed behandelbare aandoeningen, waarbij de prognose (in principe altijd) gunstig is, indien adequate therapie wordt toegepast. Adequate diagnostiek en behandeling zijn dus ‘de moeite waard’.

Diagnostiek

Het stellen van de juiste diagnose is niet altijd even gemakkelijk. De symptomen zijn niet altijd even duidelijk, zeker in een beginfase, of kunnen vertroebeld worden door eventuele comorbiditeit, bijvoorbeeld van een depressie of verslaving. Omdat een angststoornis gepaard gaat met veel somatische klachten, wordt een verklaring ook vaak in het somatische circuit gezocht. Daarnaast zeggen patiënten met een angststoornis van zichzelf dat zij een expert zijn in het verhullen van hun klachten. Vaak is er een grote mate van schaamte, waardoor de klachten niet snel geuit zullen worden.

Behandeling

Inleiding

De behandeling van angststoornissen is meestal die zoals weergegeven in de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen 2003 en de Herziene versies uit 2010 en 2013 (zie www.ggzrichtlijnen.nl) en de daarvan afgeleide NHG-Standaard Angststoornissen (herziene versie 2012; zie www.nhg.org/standaarden).

Een belangrijk deel van de diagnostiek en behandeling vindt plaats in de eerste lijn. Een uitzondering wordt gevormd door de obsessieve-compulsieve stoornis en de posttraumatische stressstoornis, waarbij de behandeling meestal in de tweede lijn plaatsvindt. Bij twijfel over de diagnose, comorbiditeit, onvoldoende behandeleffect op de eerste therapiestappen of heftige bijwerkingen is consultatie van de tweede lijn zinvol.
Een overzicht van de behandelingsstappen in de eerste lijn conform de herziene NHG-Standaard Angststoornissen staat samengevat in tabel 3.

Tabel 3 Behandelingsstappen in de eerste lijn.

Bron: NHG-Standaard Angststoornissen (herziene versie, 2012)p>

Basisinterventies

Bij een lichte angststoornis (zonder vermijdingsgedrag en zonder of met beperkte beïnvloeding van het dagelijks functioneren) wordt gestart met de zogeheten basisinterventies:

psycho-educatie: over de diagnose, voorkomen, beloop, beïnvloedende factoren, effecten alcohol, enzovoort
activering: dag-nachtritme, voldoende beweging
tegengaan van vermijding: uitleg over het mechanisme van vermijding, stimuleren niet toe te geven aan angst en vermijdingsgedrag, activeren

Deze basisinterventies worden aangevuld met eerstestapinterventies naar keuze, bijvoorbeeld zelfhulp, counseling, psychosociale hulpverlening, e-health (programma’s via bijvoorbeeld een website met uitleg, algemene adviezen en om zelf te gaan oefenen).

Bij onvoldoende resultaat of ernstigere angststoornissen wordt in overleg met de patiënt gekozen uit basisinterventies met gedragstherapie of basisinterventies met een antidepressivum, met enige voorkeur voor de eerste optie. Er is een voorkeur voor gedragstherapie, omdat er in onderzoek aanwijzingen zijn te vinden dat na staken van de behandeling de kans op recidiveren dan kleiner is dan bij het gebruik van farmacotherapie. Bij onvoldoende resultaat op gedragstherapie wordt de gedragstherapie in ieder geval gecombineerd met een antidepressivum (zie figuur 2). Bij een duidelijke comorbide depressie is het advies van de Richtlijnen om te starten met een antidepressivum.

CGT en exposure

Gedragstherapie kan bestaan uit cognitieve therapie (CGT) of exposure. De cognitieve gedragstherapie richt zich op de angstige cognities en het vermijdingsgedrag. Meestal wordt het gegeven door een psycholoog. Een andere vorm van gedragstherapie is exposure. Hierbij wordt geoefend met herhaalde blootstelling aan de angstwekkende situatie waarop uitdoving van de angst optreedt.

Figuur 2 Stroomdiagram behandeling lichte angststoornis.

Farmacotherapie

De eerste stap in de farmacotherapie bestaat uit een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (clomipramine). Vanwege het bijwerkingenprofiel en de veiligheid zal meestal voor de eerste groep gekozen worden.
Er is geen duidelijke voorkeur voor een bepaalde SSRI: de keuze zal afhangen bijwerkingenprofiel en ervaring.
Bij gegeneraliseerde angststoornis is ook buspiron een eerste of tweede behandeloptie.Als de eerste stap onvoldoende effectief blijkt, wordt een tweede SSRI of TCA of venlafaxine geprobeerd, afhankelijk van de angststoornis. Verdere medicamenteuze behandelstappen zijn venlafaxine, pregabaline, de zogenaamde MAO-remmers (fenelzine) en high-potency benzodiazepinen (zoals alprazolam en clonazepam). Omdat deze middelen alleen in de tweede lijn toegepast dienen te worden en slechts weinig worden voorgeschreven, zullen ze hier niet verder worden behandeld, maar verwijzen we voor meer informatie naar de Richtlijnen.Bij de specifieke fobie wordt bij de behandeling van incidenteel optredende situaties een eenmalige toediening van een benzodiazepine geadviseerd (bijvoorbeeld oxazepam 10-25 mg of diazepam 2-5 mg).In het vervolg van dit stuk zal de farmacotherapie met een SSRI, venlafaxine en TCA verder uitgewerkt worden.

SSRI’s en TCA’s

In tabel 4 zijn de SSRI’s en TCA’s aangegeven die worden gebruikt en effectief zijn gebleken bij de behandeling van angststoornissen. Gestart wordt met een lage dosering. Deze wordt deze per week verhoogd tot de minimaal effectieve dosering. Bij onvoldoende resultaat kan de dosering verder worden verhoogd tot zo nodig de maximale dosering.

Tabel 4 Startdoseringen, minimum effectieve doseringen en de maximale doseringen van antidepressiva die effectief zijn bij de behandeling van angststoornissen.

* Omdat venlafaxine in een dosering tot 150 mg vooral serotonerg werkt en ook effectief is bij angststoornissen, is dit middel ook in de tabel opgenomen.

De termijn van beoordeling van het resultaat verschilt per angststoornis. Bij de paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis is dit 6 weken vanaf de adequate dosering, bij de obsessieve-compulsieve stoornis 8 weken en bij de sociale angststoornis 12 weken behandeling. Bij deze termijnen is meestal nog niet het maximale effect bereikt, maar kan wel beoordeeld worden of het zinvol is om de behandeling te continueren.

Bijwerkingen SSRI’s

De bijwerkingen die in de eerste weken van de behandeling voorkomen, verdwijnen na enkele dagen tot weken.
Bij angsttoename in de eerste weken van de behandeling kan het zinvol zijn kortdurend een middellang werkend benzodiazepine (bijvoorbeeld oxazepam 3dd 10 mg) bij te geven.
De ervaring leert dat bij maag-darmproblemen, zeker in combinatie met een NSAID, aanpassing van het dieet (bijvoorbeeld meer melkproducten) kan helpen. Melk en melkproducten leggen een beschermend laagje op de maagwand en daarnaast kunnen ze de resorptie beïnvloeden. Maag-darmstoornissen zijn dosisafhankelijk en soms treedt tolerantie op, zodat ook insluipen van de dosering zinvol kan zijn.
Verder is het advies de medicatie niet op de lege maag in te nemen, maar direct na de maaltijd met water of een melkproduct, en niet met koffie of een zure drank. Zie verder de paragraaf ‘Interacties’.
Vooral bij ouderen kunnen bij SSRI’s verstoringen in de natrium/kaliumbalans optreden, met name bij een verstoorde nierfunctie en bij het gebruik van diuretica. Bij hen dienen Na en K vooral in de beginfase van de behandeling gecontroleerd te worden. Het is lastig hier een tijdpad aan toe te kennen, omdat de situatie per individuele patiënt verschilt en onder andere afhankelijk is van zijn leeftijd, de nierfunctie en comedicatie, zoals het gebruik van plaspillen.De bijwerkingen van de SSRI’s staan in tabel 5.

Tabel 5 Bijwerkingen van SSRI’s.

* Met name voor venlafaxine: bij hogere doseringen altijd de bloeddruk controleren!

Bijwerkingen TCA’s

De bijwerkingen van de TCA’s zijn vergelijkbaar met die van de SSRI’s, maar hebben daarnaast ook anticholinerge effecten, zoals droge mond, duizeligheid, versnelde hartslag, transpireren en moeite met plassen.

Bijwerkingen medicatie algemeen

Wanneer bijwerkingen langer blijven bestaan of zeer heftig zijn, kan overwogen worden de dosering te verlagen en overleg te plegen met een psychiater. Eventueel kan er sprake zijn van slow-metabolizerschap, waarbij de patiënt met een gewone dosering een hogere bloedspiegel heeft (zie ook paragraaf Interacties).
Er wordt nog weleens gedacht dat het bij angstpatiënten verstandiger is om de mogelijke bijwerkingen niet uitgebreid te bespreken ‘omdat zij toch al zo angstig zijn’. Dat laatste is wel waar, het eerste niet, patiënten vinden het juist prettig om goed geïnformeerd te zijn en te weten wat zij kunnen verwachten.

Manie

Een enkele maal kan het gebruik van een antidepressivum een manie uitlokken bij patiënten die daarvoor aanleg hebben. De dosering van het antidepressivum dient dan acuut te worden verlaagd (minimaal halveren) en overleg met een psychiater op korte termijn is noodzakelijk.

Serotonerg syndroom

Bij overdosering van SSRI of overstimulatie van het serotonerge systeem door andere oorzaken (bijvoorbeeld serotonerge comedicatie) kan het ‘serotonerge syndroom’ ontstaan met rusteloosheid en agitatie, verwardheid, tremoren, myoclonieën, braken en koorts. Het SSRI dient acuut gestopt te worden en de patiënt dient intensief vervolgd te worden door een psychiater en, zo nodig, is klinische observatie is noodzakelijk. Het serotonerg syndroom is gelukkig uiterst zeldzaam.

In tegenstelling tot de TCA’s is er nauwelijks sprake van mortaliteit bij overdosering van SSRI’s. De toxiciteit van de TCA’s betreft met name cardiale effecten die bij overdosering lethaal kunnen zijn.

Interacties

Het gebruik van alcohol en andere psychoactieve middelen kan de effecten van psychofarmaca (dus ook bijwerkingen) versterken en omgekeerd. Dat laatste betekent dat iemand bij gebruik van psychofarmaca sneller een dronken gevoel kan krijgen wanneer hij alcohol gebruikt. De patiënt dient hiervoor gewaarschuwd te worden.

Een andere, met een elkaar versterkende interactie is die van de SSRI’s en NSAID’s/acetylsalicylzuur. Beide kunnen maagschade veroorzaken en daardoor maagbloedingen geven. Het relatieve risico (RR) van NSAID’s (hogere dosering en langdurig gebruik) is 3,7. Dat van SSRI’s is 1,2-3,0. Maar gebruik samen levert een RR op van 5-10. De beide middelen versterken elkaar dus in deze bijwerking. Maagprotectie door middel van een protonpompremmer is dan vaak geïndiceerd, zeker bij mensen met een hoog risico op maagschade (o.a. ouder dan 70 jaar, een voorgeschiedenis van maaglijden).

Bij de afbraak van veel psychofarmaca is het leverenzymsysteem cytochroom P450 betrokken. Er zijn verschillende P450-enzymen, die elk weer verantwoordelijk zijn voor de afbraak van een bepaald medicijn. Sommige patiënten missen een van deze enzymen of hebben er minder van beschikbaar. Daarom kunnen zij bepaalde middelen die door dit enzym worden afgebroken, minder goed verwerken. Deze groep wordt wel ‘slow-metabolizers’ of langzame metaboliseerders genoemd. Het kan bij een normale dosering van het geneesmiddel leiden tot een hogere bloedspiegel en dus veel meer bijwerkingen.

Interacties

Ook het omgekeerde is mogelijk, de zogeheten ‘fast-metabolizers’, de snelle metaboliseerders. Zij bereiken met een normale dosering niet een adequate bloedspiegel en laten onvoldoende effecten op de behandeling zien. Zo worden fluoxetine, paroxetine en venlafaxine voornamelijk afgebroken door CYP 2D6, de TCA’s en citalopram door 2C19. Zie tabel 6 voor een overzicht.
Sommige andere medicijnen (of roken) kunnen de afbraak van een geneesmiddel via dat bepaalde cytochroom P450-enzym stimuleren of juist vertragen. Het geven van comedicatie aan een patiënt die goed ingesteld is en goed reageert, kan dan ineens een afname van het therapeutisch effect geven. Bij twijfel of onvoldoende kennis hierover is overleg met een apotheker altijd zinvol (zie ook Farmacotherapeutisch Kompas).

Tabel 6 Overzicht van algemene kenmerken van voor antidepressiva belangrijke cytochroom P450 enzymen en hun substraten.

Bron: Farmacotherapeutisch Kompas.p>

Duur van de behandeling

De duur van de farmacotherapie is in het algemeen minimaal nog een half jaar tot een jaar nadat er een volledig herstel is. Afhankelijk van de ernst van de aandoening, eerdere recidieven en familiaire belasting is een langere onderhoudsbehandeling geïndiceerd. Zo nodig kan overleg met een specialist zinvol zijn.
Het is aan te raden om bij het stoppen met de medicatie dit niet acuut te doen maar langzaam af te bouwen. Belangrijke redenen hiervoor zijn het risico op terugkeer van de oorspronkelijke angstklachten en voorkomen van het ‘antidepressivum-onttrekkingssyndroom’. Verschijnselen hiervan (angst, irritatie, gespannenheid, duizeligheid, tintelingen, trillerigheid, prikkelbaarheid, gastro-intestinale verschijnselen en slaapstoornissen) treden vooral op bij medicatie met een halfwaardetijd korter dan 24 uur (dus niet bij fluoxetine, want dat heeft een halfwaardetijd van twee weken).
Dat een antidepressivum nooit acuut gestopt moet worden, dient ook altijd met de patiënt besproken te worden. Meestal is het advies om in de loop van weken tot maanden af te bouwen, bijvoorbeeld één doseringsstap omlaag per twee à drie maanden wanneer iemand het middel langdurig gebruikt heeft. Zeker als een patiënt langdurig gebruikt, is zeer langzaam afbouwen te adviseren. Wanneer iemand nog maar kort gebruikt, kan sneller worden afgebouwd (weken).

Omzetten van antidepressiva

Wanneer er onvoldoende resultaat is op medicamenten, terwijl de dosering hoog genoeg was en er voldoende tijd verstreken is om de effectiviteit van het medicament te kunnen beoordelen (zie eerder), of wanneer de patiënt de medicatie niet goed verdraagt, is omzetten naar een ander middel noodzakelijk. Dit kan op twee manieren plaatsvinden.
Bij de eerste methode (de ‘eerst stoppen dan starten’-methode) wordt eerst middel A geheel afgebouwd, daarna wordt gestart met middel B. Bij de tweede methode (de ‘uitsluipen-insluipen’-methode) wordt middel B al ingeslopen, terwijl de afbouw van middel A nog gaande is. Welke methode de voorkeur verdient hangt af van verschillende factoren en afwegingen.
Bij de eerste methode kunnen de oorspronkelijke klachten bij het afbouwen en stoppen weer in volle hevigheid toenemen. Overbrugging met een benzodiazepine, bijvoorbeeld oxazepam (max. 30 mg dd) kan dan helpen. Als middel A en B gelijke halfwaardetijden van ongeveer 24 uur hebben, kan op dag 1 de laatste gift van middel A gebruikt worden en op dag 2 direct gestart worden met middel B en treden er in het algemeen geen afbouwverschijnselen op.
De tweede methode (insluipen tijdens afbouw) is gemakkelijker uitvoerbaar bij medicijnen die in lagere dosering gegeven kunnen worden.

 

Voorbeeld

Middel A 20 mg dd wordt omgezet naar middel B 150 mg dd.
Het schema zou dan kunnen zijn:
middel A 10 mg dd + middel B 75 mg dd gedurende 5-7 dagen,
daarna middel A stop en middel B verhogen naar 150 mg dd.

Het is belangrijk om bij het opstellen van zo’n ombouwschema de halfwaardetijden van de farmaca te laten meewegen. Van de meeste SSRI’s en venlafaxine is de halfwaardetijd (inclusief metabolieten) ongeveer een dag, van fluoxetine twee weken. Dat betekent dat na afbouw van fluoxetine enkele weken gewacht moet worden voor het starten van het nieuwe middel; dit ter voorkoming van overstimulatie van het serotonerge systeem. De symptomen van serotonerge overstimulatie zijn: motorische/psychische onrust, gespannenheid, angst, onrustig slapen, dromen, misselijkheid, braken, hoofdpijn, trillen, akathisie, snelle hartslag, hoge bloeddruk.

Farmacotherapie bij zwangerschap en lactatie

Het gebruik van medicatie tijdens de zwangerschap en lactatie is altijd een risicoafweging: risico’s met betrekking tot wel/geen gebruik voor de moeder als ook voor het (ongeboren) kind. Van sommige angststoornissen is bekend dat er bij staken van de medicatie een groot risico op terugval van de psychiatrische aandoening is. Dit is ongunstig voor de moeder, maar ook voor het ongeboren kind (induceert een hoog stressniveau bij het kind met effecten op het stresssysteem van de baby op korte maar ook langere termijn), en voor het verloop van de zwangerschap en de zwangerschapsuitkomst (meer vroeggeboorten, meer kunstverlossingen).
Potentiële risico’s van gebruiken van medicatie tijdens de zwangerschap voor het (ongeboren) kind zijn:

teratogene effecten
adaptatie- en onttrekkingsverschijnselen bij de neonaat
negatieve effecten op de ontwikkeling van het kind op de korte en lange termijn, bijvoorbeeld wat betreft cognitieve en motorische ontwikkeling

De teratogeniteit van SSRI’s zorgt niet voor grote risico’s, afgezien van een licht verhoogd risico op vroeggeboorten en iets lager geboortegewicht, en bij met name paroxetine een licht verhoogd risico op cardiale afwijkingen. In de neonatale periode is er licht verhoogd risico op persisterende pulmonale hypertensie. Dit uit zich in ademhalingsproblemen binnen 12 uur na de geboorte.
Bij 5-20% van de pasgeborenen komen neonatale adaptatie- en onttrekkingsverschijnselen voor (bijvoorbeeld onrustig zijn, veel huilen, slecht drinken). Deze ontwikkelen zich meestal binnen vijf dagen na de geboorte en kunnen maximaal enkele weken aanhouden. Indien de verschijnselen duidelijk aanwezig zijn en de baby er last van heeft, slecht drinkt, weinig slaapt, enzovoort, dan is overleg met een kinderarts zinvol. Bij hogere doseringen is het risico op deze effecten groter.

Farmacotherapie bij zwangerschap en lactatie

Alle psychofarmaca komen in de moedermelk terecht, de percentages lijken echter laag. In het algemeen is het advies: ‘moedermelk tenzij…’ (er andere redenen zijn om geen borstvoeding te geven: het garanderen van voldoende nachtrust, psychiatrisch toestandsbeeld, enzovoort).

Voor de TCA’s, MAO’s, andere antidepressiva en pregabaline gelden specifiekere effecten. Daar wordt verder niet op in gegaan. Overleg met een psychiater is hiervoor altijd noodzakelijk.
Benzodiazepinen geven in de standaarddoseringen niet een duidelijk verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.
Neonatale intoxicatieverschijnselen (bijvoorbeeld sufheid, slecht drinken) en adaptatie- en onttrekkingsverschijnselen met ademhalingsdepressie, slecht drinken, hypothermie en convulsies kunnen een probleem zijn bij de pasgeborene, met name wanneer er sprake was van hoge doseringen, chronisch gebruik, comedicatie en/of vroeggeboorte. Incidenteel gebruik van een lage dosering van een (kortwerkende) benzodiazepine tijdens zwangerschap lijkt niet een echt probleem te geven.
Bij eenmalig of incidenteel gebruik van een benzodiazepine hoeft de borstvoeding niet onderbroken en dus ook niet afgekolfd te worden. Bij chronisch gebruik van benzodiazepinen wordt terughoudendheid bij het starten en continueren van borstvoeding aangeraden.

In het algemeen kan gesteld worden dat medicatie bij bekendheid van zwangerschap bij voorkeur niet acuut gestaakt dient te worden, maar dat er altijd een afweging van voors en tegens gemaakt dient te worden, zo nodig in overleg met een psychiater. Het verdere beleid dient in samenspraak met de verloskundige/gynaecoloog gemaakt te worden. (Zie ook de multidisciplinaire richtlijnen SSRI-gebruik tijdens zwangerschap en lactatie (2012), en Benzodiazepinegebruik in de zwangerschap en tijdens lactatie (2013); dit kan via www.lkpz.nl en www.nedkad.nl). Bij deze beide richtlijnen is ook een patiëntenfolder beschikbaar.

Conclusie

De behandeling van angststoornissen kan voor een belangrijk deel in de eerste lijn plaatsvinden. Behalve de basisinterventies zijn ook behandelstappen waaronder farmacotherapie meestal goed door de huisarts uitvoerbaar. Kennis hierover bij de huisarts en adequate voorlichting van de huisarts aan de patiënt kan helpen om de therapie te doen slagen.

Casuïstiek

1

Casus I

Casus II

Casus III

Casus IV

Casus V

1.1

Meneer Bongers (45 jaar) heeft al enkele malen uw spreekuur bezocht vanwege slecht slapen, vaak wakker worden, gespannen spieren, opboeren en veel piekeren. Het piekeren betreft zijn werksituatie met reorganisatie en mogelijk verandering van werkzaamheden. Daarnaast is hij in gedachten ook veel bezig met zijn ouder wordende ouders en de puberperikelen van zijn twee kinderen. Ontspanningsoefeningen hebben geen effect. Van een recente vakantie met zijn gezin heeft hij nog wel kunnen genieten. Eerder was er sprake van twee episodes van ‘overspannenheid’.

1. Welke diagnose stelt u en welke differentiaaldiagnostische mogelijkheden dienen nog wel uitgesloten te worden?

Controleer uw antwoord
De meest waarschijnlijke diagnose is een gegeneraliseerde angststoornis. Depressie lijkt minder waarschijnlijk, gezien het nog wel kunnen genieten.
Middelengebruik, met name alcohol, cafeïne, benzodiazepinen en drugs moet u navragen.
1.2

2. Wat is uw behandelingsadvies?

Controleer uw antwoord

Conform de NHG-Standaard en Richtlijnen kan gekozen worden uit CGT of medicatie, bijvoorbeeld een SSRI of buspiron of venlafaxine.

1.3

Meneer Bongers kiest voor medicatie en gestart wordt met paroxetine 1dd 20 mg.
Na drie maanden behandeling lijken de angstklachten wel enigszins, maar nog niet helemaal verdwenen. Ook klaagt meneer, wanneer u ernaar vraagt, over seksuele functiestoornissen.

3. Wat is uw beleid?

Controleer uw antwoord

Door de onvoldoende respons en hinderlijke bijwerkingen is het advies de paroxetine af te bouwen en over te gaan op een andere SSRI, bijvoorbeeld venlafaxine 1dd 75-150 mg of buspiron 3dd 10 mg.
Natuurlijk kan ook overwogen worden de medicatie te stoppen en CGT te starten.

1.4

4. Hoe wordt de omzetting naar andere medicatie concreet gedaan?

Controleer uw antwoord
Deze omzetting kan op twee manieren plaatsvinden.De eerste methode
Dag 1-7 paroxetine 1dd 10 mg, vanaf dag 8 stop.
Vanaf dag 1 starten met venlafaxine 1dd 75 mg retard of andere SSRI startdosering (bijvoorbeeld citalopram 10 mg; zie tabel 4) en vanaf dag 8 verhogen naar venlafaxine 1dd 150 mg retard of SSRI minimaal effectieve dosering (bijvoorbeeld citalopram 20 mg). Idem voor buspiron.
Als alternatief kan gestart worden met buspiron 3dd 5 mg, op dag 8 verhoogd naar 3dd 10 mg.

Tabel 4 Startdoseringen, minimum effectieve doseringen en de maximale doseringen van antidepressiva die effectief zijn bij de behandeling van angststoornissen

* Omdat venlafaxine in een dosering tot 150 mg vooral serotonerg werkt en ook effectief is bij angststoornissen, is dit middel ook in de tabel opgenomen.
De tweede methode
Paroxetine 20 mg staken en direct de volgende dag overgaan op venlafaxine 75 mg retard of een andere SSRI-startdosering (bijvoorbeeld citalopram 10 mg), en na vier dagen te verhogen tot 150 mg retard of andere SSRI minimaal effectieve dosering (bijvoorbeeld citalopram 20 mg); of buspiron 3dd 5 mg, na vier dagen te verhogen tot 3dd 10 mg.
1.5

Bij het afbouwen en opbouwen is het belangrijk de patiënt te waarschuwen voor overstimulatie van het serotonerge systeem.

5. Wat zijn de verschijnselen hiervan?

Controleer uw antwoord

De verschijnselen van serotonerge overstimulatie zijn angsttoename, onrust, slecht slapen, en bewegingsonrust.

1.6

6. En wat adviseert u dan vervolgens te doen?

Controleer uw antwoord

Het advies is om bij optreden van deze verschijnselen de dosering niet verder te verhogen, of om een doseringsstap terug te gaan en langzamer op te bouwen.