FTO.nl maakt op haar websites gebruik van cookies. Een cookie is een klein bestandje dat met een pagina van een website wordt meegestuurd en door uw browser (tijdelijk) op de harde schrijf van uw computer of mobiele apparatuur wordt opgeslagen.

MDL

Chronische obstipatie en prikkelbaredarmsyndroom (PDS)

12 oktober 2016
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023

In deze FTO-Online publicatie krijgen huisartsen en apothekers informatie over de oorzaken, richtlijnen voor diagnostiek en gebruikelijke en nieuwe behandelingen van volwassenen met chronische obstipatie.

Onderwerpen

BuikpijnColitis ulcerosaDarmIBDObstipatiePrikkelbaredarmsyndroomZiekte van Crohn

Auteur

drs. A.M. van Atten
huisarts
MDL

Log in om de publicatie te bekijken

Nog geen account? Nu registreren
Wachtwoord vergeten?

Deel publicatie

Inhoudsopgave

Chronische obstipatie en prikkelbaredarmsyndroom (PDS)

Inleiding chronische obstipatie

Chronische obstipatie (hierna genoemd obstipatie) is een veel voorkomend probleem in de huisartsenpraktijk. De oorzaak kan voeding gerelateerd, hormonaal of anatomisch zijn. Er kan ook sprake zijn van een bijwerking van een geneesmiddel. Meestal ligt er geen ernstige ziekte aan ten grondslag; er is dan sprake van functionele obstipatie.
De meeste patiënten met chronische obstipatie kunnen door de huisarts worden geadviseerd en behandeld. In sommige gevallen is doorverwijzing naar de 2e lijn noodzakelijk voor uitsluiting van een onderliggende oorzaak of voor aanvullende behandeling. De meest voorkomende oorzaken, richtlijnen voor diagnostiek en gebruikelijke en nieuwe behandelingen worden hier besproken.
Obstipatie oftewel ‘moeite met de stoelgang’ is een symptoomdiagnose. Het woord komt uit het Latijn: ob (in de weg) + stipare (dicht opeenpakken, opeenhopen, samenpersen). De vraag is wanneer er sprake is van chronische obstipatie. In het algemeen kan gesteld worden dat een normale defecatie tussen de driemaal per week en tweemaal per dag ligt.
De definitie obstipatie volgens de laatste NHG-Standaard1 is afgeleid van de internationale Rome-III-criteria2; de internationale op consensus en literatuur gebaseerde richtlijnen voor functionele gastro-intestinale aandoeningen. Het belangrijkste verschil tussen deze twee richtlijnen is dat de tijdscriteria in de NHG-Standaard ruimer worden gehanteerd. De NHG-Standaard hanteert de volgende definitie van obstipatie (kader 1).

Kader 1 Twee of meer van de volgende symptomen zijn aanwezig

  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
  • hard persen;
  • harde en/of keutelvormige ontlasting;
  • gevoel van incomplete evacuatie;
  • gevoel van anorectale obstructie of blokkade;
  • manuele handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen.
Bij volwassenen is het belangrijk om onderliggende (ernstige) oorzaken van de klachten aan te tonen of uit te sluiten. Als er geen onderliggende oorzaak is, is er sprake van functionele obstipatie.
Verder dienen er onvoldoende criteria voor het prikkelbaredarmsyndroom (hierna afgekort als PDS) aanwezig te zijn. Er is namelijk overlap tussen de beide ziektebeelden, maar klachten en beleid zijn niet helemaal hetzelfde.
In de 2e lijn worden de Rome-III-criteria strikter gehanteerd; elk criterium moet bij 25% van de defecatie optreden. Bovendien moeten de klachten in ieder geval 6 maanden voor presentatie begonnen zijn en zijn de klachten de afgelopen 3 maanden aanwezig. Omdat de huisarts patiënten meestal niet pas na drie of zes maanden ziet, is dit in de eerste lijn niet goed bruikbaar. Ook zijn de percentages subjectief en niet goed objectiveerbaar volgens de makers van de NHG-richtlijn.
Deze FTO-Online publicatie is gericht op obstipatie bij volwassenen. Hierbij wordt ook de categorie patiënten besproken met het PDS, waarbij de klacht ‘obstipatie’ op de voorgrond staat.

Epidemiologie

Gemiddeld ziet een huisarts per jaar 20 patiënten met obstipatie (ICPC-code D12) per 1000 ingeschreven patiënten. Deze prevalentie veranderde de afgelopen jaren niet wezenlijk. Obstipatie komt het meest voor bij kinderen onder de 4 jaar en bij ouderen (75+) en het minst bij kinderen tussen de 13 en 18 jaar (8 per 1000 patiënten). Gemiddeld ziet de huisarts meer vrouwen dan mannen, behalve bij zuigelingen.3 In een Nederlandse studie uit 2014 werd een incidentie van 0,32% en prevalentie van 2,1% gevonden.4
Van de volwassen patiënten met obstipatie wordt in totaal 1,3% verwezen; 66,4% naar de MDL-arts of internist en een kleiner deel naar de diëtist (12,2%). Het percentage verwijzingen naar chirurg of gynaecoloog is respectievelijk 7,3% en 2,1% 5 zie figuur 1.

Figuur 1 Obstipatie bij volwassenen.

Hoe vaak obstipatie overgaat in chronische obstipatie is niet goed bekend. In 70-90% van de gevallen blijkt dat patiënten over de jaren last blijven houden van perioden van obstipatie.6

Pathofysiologie

Fysiologie colonpassage

Er zijn twee typen contracties van het colon. Eén type zorgt ervoor dat de inhoud goed in contact komt met de darmwand, het andere type zorgt voor het transport van de darminhoud naar de anus. De normale defecatie wordt in gang gezet door één of meer contracties van grote amplitude. Deze leiden tot vulling van het rectum. Hierdoor vindt een reflectoire relaxatie van de interne anale sfincter plaats. Vervolgens registreert de anale mucosa dat zich daar ontlasting bevindt, waarna de persoon kan besluiten al of niet de bekkenbodem te ontspannen en de abdominale druk te verhogen en zodoende over te gaan tot defecatie.

Obstipatie

Obstipatie kan worden ingedeeld in slow-transit-obstipatie en bekkenbodem gerelateerde obstipatie:
Bij slow-transit-obstipatie is sprake van een stoornis van de motiliteit van het colon. Dit kan een toename geven in de passagetijd door de darm. Slow-transit-obstipatie wil zeggen dat de totale passagetijd door de darm is toegenomen. Oorzaak is een afgenomen darmactiviteit met een daling van het aantal functionele contracties van het gehele colon, zie figuur 2.

Figuur 2a Slow-transit-obstipatie, schematische weergave.

Figuur 2b Diagnostiek van obstipatie met X-Buikoverzicht (X-BOZ).

Om onderscheid te kunnen maken tussen slow-transit-obstipatie en bekkenbodem gerelateerde pathologie (dyskinetische bekkenbodem) kan gebruik gemaakt worden van het Pellet of Sitzmark onderzoek. De patiënt krijgt op dag 1 een capsule met 25 radiopaque ronde markers. Op dag 3 en dag 5 wordt een X-BOZ gemaakt. De verdeling van de pellets geeft aanwijzing voor een slow transit of een outlet type obstipatie. Dit heeft duidelijke consequenties voor de keuze van therapie.
Bij bekkenbodem gerelateerde obstipatie is sprake van een functiestoornis van de bekkenbodem. Dit heeft tot gevolg dat het ontlastingsmechanisme niet goed meer verloopt, waardoor feces zich ophoopt in het rectum. Er is sprake van paradoxale contractie of inadequate relaxatie van de bekkenbodemspieren tijdens de defecatie, of er zijn inadequate propulsies tijdens de defecatie. Angst en stress kunnen aanleiding geven tot deze disfunctie van de bekkenbodem (cave: seksueel misbruik).
Een recto- of enterokèle (een uitzakking van de darm die door de achterwand van de vagina puilt) behoort ook tot de bekkenbodem gerelateerde obstipatie en kan dus tot obstipatie leiden (zie figuur 3). Obstipatie komt meer voor bij vrouwen na uterusextirpatie en urinecontinentiebevorderende ingrepen. Naast beschadiging aan colon innerverende zenuwvezels spelen hierbij waarschijnlijk ook psychologische factoren een rol.

Figuur 3 Recto- of enterokèle.

Oorzaken van obstipatie kunnen van metabole of endocriene aard zijn (bijvoorbeeld hypothyreoïdie, diabetes mellitus) of het gevolg zijn van neurodegeneratieve aandoeningen (bijvoorbeeld ziekte van Parkinson, multiple sclerose). Ook zwangere vrouwen kunnen last hebben van obstipatie; dit berust op de hoge progesteronspiegel, die door negatieve inhibitie op gladspierweefsel een vertraagde darmpassage veroorzaakt.

Specifieke aandoeningen van het maagdarmstelsel die obstipatie tot gevolg kunnen hebben zijn onder andere: tumoren, ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (hoewel die meestal diarreeklachten geven) en dolichocolon.
De kans dat bij obstipatie als enige symptoom een colorectaal carcinoom gevonden wordt, is overigens klein.

Een andere regelmatig voorkomende oorzaak voor obstipatie is het gebruik van medicijnen, zoals antidepressiva, diuretica of opiaten (tabel 1).

Tabel 1 Medicijnen die obstipatie kunnen veroorzaken.

WordPress Table

Functionele obstipatie

In de meeste gevallen van obstipatie is er geen organische oorzaak en berusten de klachten op een ‘ongezonde’ levensstijl. Een zittend leven met onvoldoende lichaamsbeweging is een belangrijke oorzaak voor obstipatie. Sommige mensen negeren de normale aandranggevoelens en gunnen zichzelf niet de tijd om rustig naar het toilet te gaan. Door het onderdrukken van de defecatie wordt meer vocht onttrokken, waardoor de ontlasting indikt en harder wordt en zo de peristaltiek en defecatie bemoeilijkt. Ook stress kan van invloed zijn.
Het eten van vezelarme producten en vet heeft een vertragende werking op de darm. Reizen kan ook een oorzaak zijn van obstipatie: langdurig zitten in auto of vliegtuig in combinatie met snacks (vezelarm) en weinig vochtinname.

Diagnostiek

Anamnese

Het eerste waar men aandacht aan schenkt is of er alarmsymptomen zijn zoals rectaal bloedverlies, een (onlangs) veranderd defecatiepatroon en/of malaise en gewichtsverlies (maligniteit).
Van belang is goed inzicht te krijgen in het ontlastingspatroon en hoe lang de patiënt al last heeft van obstipatie. De meest voorkomende klachten zijn: harde ontlasting, persen, onregelmatige stoelgang, gevoel van onvolledige defecatie, opgeblazen gevoel en onprettig gevoel in de buik.
Bij de anamnese vraagt men ook naar voedingsgewoontes of dieet, pijn of bloed bij de ontlasting (denk aan fissuren of hemorroïden) en gebruik van medicatie. Denk daarnaast aan acuut gerelateerde pathologie, zoals toenemende buikpijn met braken (ileus).
Let erop dat een aantal van de symptomen overlap vertoont met het PDS (zie verderop).

Lichamelijk onderzoek

Let bij het onderzoek op palpabele weerstanden (maligniteit) of op de afwezigheid van peristaltiek dan wel gootsteengeluid (ileus). Let bij het onderzoek van de peri-anale regio op hemorroïden en fissuren. Laat de patiënt persen ter beoordeling van een eventuele prolaps.
Verricht rectaal toucher bij aanwezigheid van rectaal bloedverlies en bij algemene klachten zoals buikpijn, malaise en gewichtsverlies om een palpabele afwijking vast te stellen. Harde feces bij rectaal toucher kan helpen bij het maken van de keuze om eventueel rectale medicatie voor te schrijven.
Verricht uitgebreider lichamelijk onderzoek indien de anamnese daartoe aanleiding geeft.

Aanvullend onderzoek

De NHG-Standaard stelt duidelijk dat laboratorium- en/of urineonderzoek alleen zinvol is als de anamnese daar specifiek aanleiding toe geeft (denk bijvoorbeeld aan schildklierproblematiek).
Voor het stellen van de diagnose (functionele) obstipatie is het aanvragen van een X-BOZ (röntgenopname buikoverzicht) niet zinvol in de 1e lijn. Dit geldt ook voor echografisch onderzoek, tenzij er verdenking is op specifieke organische pathologie.

Evaluatie van anamnese en onderzoek

Stel de diagnose functionele obstipatie als er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende somatische oorzaak. Bovendien moeten de klachten, conform de definitie, afgeleid zijn van de Rome-III-criteria.
Functionele obstipatie behandelt de huisarts zelf. Bij obstipatie door medicatie kan een alternatief worden gezocht. Ook obstipatie door zwangerschap, hypothyreoïdie, diabetes mellitus, bekkenbodempathologie of aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson, MS, fissura ani of hemorroïden, wordt door de huisarts behandeld.
Overigens kan de obstipatie ook een symptoom zijn van het PDS, type C. Dit wordt verderop in deze publicatie besproken.

Behandeling

Niet-medicamenteuze therapie

In de 1e lijn is uitleg over het ziektebeeld en advies over een gezonde levensstijl de hoeksteen van de behandeling. Naast voldoende vocht- en vezelinname en beweging wordt ook geadviseerd om uitleg te geven over toilettraining: bij aandrang de defecatie niet onnodig uitstellen. Het is erg belangrijk dat de patiënt zich realiseert dat leefstijlveranderingen een belangrijk onderdeel vormen van de behandeling. Voor al deze aanbevelingen zijn overigens geen resultaten uit kwalitatief deugdelijke studies voorhanden.

Kader 2 Vezelrijke voeding

Vezelrijke voeding is niet alleen belangrijk voor een goede stoelgang, maar ook voor een gezonde spijsvertering.
  • Vezels kunnen worden ingedeeld in verschillende groepen. Bij het indelen in deze groepen wordt gekeken naar fermenteerbaarheid en viscositeit van de vezels. Viscositeit van vezels gaat over de invloed van vezels op de dikte van de ontlasting. Bij fermenteerbaarheid kijkt men naar de eigenschap van de vezels. Fermenteerbare vezels worden in de darm afgebroken. In dit kader wordt ook wel gesproken over oplosbare en onoplosbare vezels. De stoffen die vrijkomen, houden de ontlasting soepel. Deze vezels dienen als voeding voor de goede bacteriën in de darm. Vezels en voeding die als voedsel dienen voor de goede bacteriën in de darm heten ook wel prebiotica.
  • Niet-fermenteerbare voedingsvezels worden niet afgebroken in de darm. Zij vergroten het volume van de darminhoud door het binden van water. Hiermee bevorderen ze de beweeglijkheid van de darm en zijn zo belangrijk voor een vlotte stoelgang.
De meeste vezelrijke voedingsmiddelen bevatten fermenteerbare en niet-fermenteerbare vezels. De verhouding tussen deze twee kan wel per voedingsmiddel anders zijn. Bij vezels is het daarom ook belangrijk om gevarieerd te eten.
Zie ook: http://www.spijsvertering.info/spijsvertering-gezond-houden/voeding/vezelrijke-voeding/
In 2015 heeft de Gezondheidsraad nieuwe richtlijnen gepresenteerd.7 Het betreft een uitgebreid rapport gebaseerd op de evaluatie van een groot aantal wetenschappelijke publicaties. De essentie is om meer plantaardig en minder dierlijk voedsel te eten. Verder is het belangrijk om de volgende producten zo weinig mogelijk te nuttigen: rood vlees, suikerhoudende of alcoholische dranken en ongefilterde koffie.
Kijken we naar de adviezen omtrent vezels dan is het goed te weten dat ‘voedingsvezel’ de verzamelnaam is voor een groep stoffen die zeer divers is. Er is geen internationale consensus over een definitie voor ‘voedingsvezel’. De onderzoeken die in de richtlijnen zijn beoordeeld betreffen voornamelijk vezels uit natuurlijke bronnen, zoals volkorenproducten, groente, fruit en peulvruchten.
De Gezondheidsraad concludeert dat overtuigend is aangetoond dat de consumptie van volkorenproducten het risico op coronaire hartziekten verlaagt en de inname van voedingsvezel het risico op beroerte vermindert. Ook een verlaging op het risico van darmkanker, diabetes mellitus type 2 en borstkanker wordt als bewezen beschouwd.7 Het overdragen van deze kennis kan obstipatiepatiënten extra motiveren om voldoende voedingsvezels te consumeren.
Een hogere inname van voedingsvezel hangt per 7 gram per dag samen met een ongeveer 10 procent lager risico op coronaire hartziekten en hangt per 10 gram per dag samen met een ongeveer 10 procent lager risico op darmkanker en een ongeveer 5 procent lager risico op diabetes mellitus type 2 en borstkanker. Een hoge versus lage inname van voedingsvezel hangt samen met een ongeveer 15 procent lager risico op een beroerte.7

Kader 3 Adviezen Gezondheidsraad

In dit kader staat het advies van de Gezondheidsraad samengevat met betrekking tot welke voedingsmiddelen en voedingspatronen leiden tot gezondheidswinst. Daartoe heeft de raad de wetenschappelijke kennis over de relatie tussen voeding en chronische ziekten systematisch beoordeeld. Op basis hiervan zijn de nieuwe richtlijnen goede voeding geformuleerd
Eet volgens een meer plantaardig en minder dierlijk voedingspatroon conform de volgende richtlijnen (zie figuur 4).
Zie ook: www.gezondheidsraad.nl.

Figuur 4 Richtlijnen voor voeding.

Doorverwijzen

Als er sprake is van afwijkingen in het bekkenbodemgebied, zoals een recto- of enterokèle, kan verwijzing naar de gynaecoloog zinvol zijn. Bij hemorroïden kan naar de chirurg worden verwezen. Bij functionele bekkenbodemproblematiek is feedbacktraining bij een bekkenbodemfysiotherapeut zinvol.

Medicamenteuze therapie

In de NHG-Standaard wordt medicamenteuze therapie aanbevolen indien de klachten na 2 weken van niet-medicamenteuze therapie persisteren. Bij ernstige klachten kan overwogen worden om eerder medicamenteuze therapie in te zetten.
Medicamenteus kan verbetering van de defecatie worden bereikt door het verzachten van de feces of door het opwekken van de defecatiereflex. Men onderscheidt de volgende groepen laxantia:
  1. osmotische laxantia
  2. volume vergrotende laxantia
  3. contactlaxantia
  4. overig
Daarnaast zijn er nieuwe middelen beschikbaar voor patiënten die onvoldoende baat hebben bij genoemde maatregelen (zie kader 3) en laxantia.

Tabel 2 Overzicht orale medicatie, beschikbare vormen8 en advies conform NHG-Standaard.

WordPress Table
* Symptomatische behandelingen van chronische obstipatie bij volwassenen, bij wie laxeermiddelen onvoldoende verlichting geven. Een plaatsbepaling van prucalopride bij obstipatie is niet mogelijk, omdat uit klinische studies niet duidelijk is of patiënten optimaal behandeld waren met de voorkeurslaxantia. Over de toepassing bij mannen is nog geen advies vastgesteld.

Tabel 3 Overzicht medicatie, contra-indicaties en bijwerkingen.8

* Symptomatische behandeling van chronische obstipatie bij volwassenen, bij wie laxeermiddelen onvoldoende verlichting geven. Een plaatsbepaling van prucalopride bij obstipatie is niet mogelijk, omdat uit klinische studies niet duidelijk is of patiënten optimaal behandeld waren met de voorkeurslaxantia. Over de toepassing bij mannen is nog geen advies vastgesteld.

Conclusie

Het rapport van de gezondheidsraad stelt dat voldoende vezelinname belangrijk is en dat, zeker bij obstipatie, overwogen kan worden om de intake van vezels te verhogen door toevoeging van bijvoorbeeld psylliumvezels aan het dieet. De NHG-Standaard geeft aan dat bij voldoende vocht en vezelinname en bij onvoldoende werking van de 1e keuze middelen macrogol en lactulose vervanging door of toevoegen van een middel met een ander werkingsmechanisme zoals bisacodyl of sennosiden baat kan hebben. Hoewel er veel praktijkervaring is met deze middelen ontbreekt een evidence based ondersteuning voor deze middelen.
Men dient ook rekening te houden met patiënten voorkeuren; volume, textuur en smaak van sommige preparaten kunnen de compliance beïnvloeden. Ook de (mogelijke) vergoeding van een preparaat kan van invloed zijn op de voorkeur van de patiënt.
Algemene contra-indicaties voor laxantia zijn heftige buikpijn, gepaard met misselijkheid en braken, inflammatie en/of obstructie van het maagdarmstelsel.
Sommige laxantia hebben ook nog een andere werking; lactulose wordt ook gebruikt om het ammoniak te verlagen bij een (pre)coma hepaticum en psyllium kan een milde tot matige verlaging van het LDL-cholesterol geven (off-label gebruik).
De NHG-Standaard hanteert het volgende evaluatieschema na het starten van medicamenteuze therapie bij obstipatie:
  • Tijdens de medicamenteuze therapie vinden controles plaats na drie dagen (bij ernstige klachten) of na twee weken (bij milde klachten). Bij bijwerkingen of onvoldoende effect van de medicatie past de huisarts de medicatie of dosering zo nodig aan.
  • Continueer de behandeling als deze succesvol is (geen klachten meer van patiënt, niet meer voldoen aan de diagnose obstipatie) en overleg met de patiënt wanneer de behandeling wordt afgebouwd.
  • Daarna bouwt de huisarts naar eigen inzicht de behandeling geleidelijk af.
  • Mocht het afbouwen van medicatie niet lukken, dan wordt de behandeling gecontinueerd. Heroverweeg daarbij de diagnose functionele obstipatie.
Als het middel van eerste keus niet werkzaam is, wordt overgegaan op een middel met een ander werkingsmechanisme. Zo nodig kan het eerste middel door worden gebruikt. Zorg voor een voldoende hoge dosering.
Overweeg rectale medicatie als er sprake is van rectale impactie, of als bij ernstige klachten na 3 dagen orale medicatie niet genoeg effect heeft gehad.

Verwijzing

Verwijzing naar een MDL-arts kan nodig zijn voor verdere diagnostiek bij verdenking op een niet-functionele oorzaak, of wanneer laxatie in de eerste lijn onvoldoende lukt. Soms is klinisch laxeren noodzakelijk. Bij verdenking op een ileus moet met spoed naar de chirurg worden verwezen.

Inleiding Prikkelbaredarmsyndroom (PDS)

Het ontstaansmechanisme van PDS is nog niet opgehelderd. PDS lijkt multifactorieel bepaald, waarbij verhoogde sensitiviteit en abnormale motiliteit van de darmen, psychosociale factoren en voorafgaande infecties een rol spelen.
Het PDS is de meest voorkomende functionele gastro-intestinale aandoening, zowel in de 1e als in de 2e lijn. De aandoening wordt gekarakteriseerd door terugkerende episodes van buikpijn en veranderingen in het stoelgangpatroon. Deze episodes kunnen gedurende een zeer lange tijd komen en gaan. De diagnose PDS wordt gesteld op basis van de Rome-III-criteria.2
Kernsymptomen zijn buikpijn of een ongemakkelijk of opgeblazen gevoel in de buik in samenhang met veranderingen in het ontlastingspatroon. Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende subtypen PDS:
  • PDS met vooral obstipatie (PDS-C);
  • PDS met vooral diarree (PDS-D);
  • mengvormen (PDS-Mixed type, PDS-M).
PDS-C wordt gekenmerkt door minder dan drie defecaties per week, klonterige en harde stoelgang, hard moeten persen tijdens defecatie en het gevoel van onvolledige defecatie. PDS-C onderscheidt zich van chronische obstipatie door de aanwezigheid van buikpijn en ongemak. Deze criteria worden door de NHG gehanteerd9 en zijn afgeleid van de Rome-III-criteria.

Epidemiologie

In de algemene Nederlandse bevolking komt PDS (gemeten met zelfrapportage) voor bij 15 tot 20% van de vrouwen en 5 tot 20% van de mannen. De CMR-cijfers (Continue MorbiditeitsRegistratie) laten voor de Nederlandse huisartsenpraktijk een incidentie zien van 2-3 per 1000 mannen en 6-7 per 1000 vrouwen. PDS komt op alle leeftijden voor maar met name tussen het 15e en 65e levensjaar. Ongeveer 90% van de patiënten met PDS wordt in Nederland in de 1e lijn behandeld. Slechts 33-50% van alle mensen met klachten, die passen bij PDS, zoekt hulp.9

Pathofysiologie

PDS is, zoals ook in de inleiding beschreven, een functionele gastro-intestinale aandoening. Een anatomisch substraat is (nog) niet gevonden. Het ontstaansmechanisme van PDS is nog niet opgehelderd. Op dit moment beschouwt men PDS als een biopsychosociale aandoening van de hersen-darm-as, mogelijk samenhangend met op elkaar inwerkende mechanismen10:
  • een verhoogde sensitiviteit van de darmen (viscerale hypersensitiviteit);
  • veranderde beweging en doorstroming van de darmen;
  • psychosociale factoren;
  • verandering van het microbioom;
  • vergrote doorlaatbaarheid van het darmepitheel.
De viscerale hypersensitiviteit kan bijvoorbeeld ontstaan na een heftige darminfectie

Diagnostiek

Anamnese

De volgende klachten zijn kenmerkend voor PDS-C: buikpijn, ongemakkelijk of opgeblazen gevoel in de buik, verandering in het ontlastingspatroon (obstipatie), slijm bij de ontlasting, winderigheid, misselijk of dyspepsie.
Andere aanwijzingen voor de diagnose PDS kunnen zijn: de aanwezigheid van somatische en psychiatrische comorbiditeit, heftige darminfectie in het verleden, PDS in de familie of een voorgeschiedenis van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).
Vraag naar rectaal bloedverlies en gewichtsverlies; inventariseer op welke leeftijd de klachten zijn begonnen. Vraag ook naar de familieanamnese om zaken als maligniteiten of inflammatoire darmziekten uit te sluiten.9

Lichamelijk onderzoek

Tot het algemeen onderzoek behoort het inspecteren van de buik: inspectie, auscultatie en palpatie. Als de anamnese aanleiding geeft tot het vermoeden van een somatische aandoening, verricht dan ook een rectaal toucher en zonodig een vaginaal toucher.9

Aanvullend onderzoek

Bij patiënten die voornamelijk last hebben van obstipatie is geen aanvullend onderzoek nodig, tenzij er kenmerken zijn die het waarschijnlijk maken dat hier sprake is van een somatische aandoening. Dit is het geval bij:
  • rectaal bloedverlies;
  • verandering in de stoelgang naar dunnere consistentie en/of meer frequente ontlasting of diarree gedurende meer dan twee weken;
  • onbedoeld en onverklaard gewichtsverlies;
  • koorts;
  • ernstige dyspepsie, misselijkheid of braken;
  • begin van de klachten bij een leeftijd van vijftig jaar of ouder;
  • eerstegraadsfamilielid met inflammatoire darmziekte, coeliakie of colorectaal-, ovarium- of endometriumcarcinoom jonger dan zeventig jaar;
  • perianale afwijkingen en/of abnormale weerstand in abdomen, rectum of bekken.9
De NHG adviseert geen aanvullend onderzoek te doen als de diagnose PDS-C luidt zonder verdenking op eventueel somatisch lijden. De NICE-guidelines zijn hier echter een stuk directiever in.11
Deze richtlijn stelt dat bij verdenking op PDS, in dit kader beperkt tot PDS-C, men bloedbeeld, BSE en CRP moet laten bepalen. Het NHG adviseert alleen verder onderzoek bij PDS-D en PDS-M, waarbij onderzoek naar protozoa, coeliakie en inflammatoire darmaandoeningen op de voorgrond staat.

Behandeling

Niet-medicamenteuze therapie

De hoeksteen van de behandeling bestaat uit een goede uitleg en voorlichting over PDS. De NHG-Standaard hanteert hierbij het volgende stappenplan:
  1. Geef uitleg over de aard van PDS en het beloop hiervan.
  2. Probeer ongerustheid over een eventuele somatische oorzaak weg te nemen.
  3. Leg uit wat de patiënt zelf kan doen; geef advies over gezond eten (met name voldoende vezels) en beweging.
  4. Probeer vermijdingsgedrag te verminderen.
Verwijzing naar een diëtist kan worden overwogen als de patiënt een ongezond voedingspatroon heeft of als er een specifieke behoefte aan een voedingsdeskundige is.
De rol van voeding op het beloop van PDS-C is niet duidelijk en zal per patiënt anders kunnen zijn. Het FODMAP-dieet is recentelijk in de belangstelling en berust op het beperken van fermenteerbare oligo-, di-, monosacchariden en polyolen.12 De resultaten van studies die met name in Australië zijn gedaan – door het onderzoeksinstituut dat ook aan de wieg heeft gestaan van de ontwikkeling van het dieet – lijken in eerste instantie succesvol; tot 70% van de PDS-patiënten heeft baat bij dit dieet. Overigens werd er geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende subtypen PDS. Er zijn wel enige bedenkingen omtrent de gevonden resultaten. Het aantal onderzoeken is beperkt en voornamelijk afkomstig van één Australisch centrum; ook ontbreekt het vooralsnog aan lange termijn resultaten. Kortom het is nog onduidelijk wat de plek van dit dieet is.
Ook in Groningen (Martini Ziekenhuis: www.fodmapdieet.nl) wordt dit dieet aangeboden.12
Naast specifieke diëten wordt het eten van voldoende voedingsvezels aangeraden.
De nieuwe ‘Richtlijnen goede voeding’ van de Gezondheidsraad, die in het onderdeel obstipatie (niet-medicamenteuze therapie) is behandeld, geldt zeker ook voor de groep patiënten met PDS. Naast gezonde voeding is voldoende beweging belangrijk.

Medicamenteuze therapie

De NHG-Standaard adviseert om, indien men toch overgaat op medicamenteuze therapie, te starten met een laxans zoals psylliumvezels of macrogol. Indien pijnklachten op de voorgrond staan, valt het geven van een pijnstiller (paracetamol of een NSAID) te overwegen. Lactulose heeft hierbij niet de voorkeur, door gasvorming nemen de klachten vaak toe.
Ook kan een proefbehandeling met een spasmolyticum worden geprobeerd (bijvoorbeeld mebeverine, 2dd 200mg, niet bewezen werkzaam, weinig bijwerkingen) of butylscopolamine (beperkt bewijs voor werkzaamheid, meer bijwerkingen, 3 tot 5 maal daags 10 tot 20 mg).
Voor geen van genoemde interventies is overigens degelijke evidence verkregen op basis van wetenschappelijk onderzoek.
Indien deze stappen niet tot het gewenste resultaat leiden, kan in overleg met de patiënt een off-label antidepressivum worden geprobeerd; in de NHG-Standaard worden de TCA’s of SSRI’s benoemd. Er zijn publicaties die het nut van antidepressiva aantonen.15 Het is ook mogelijk psychologische interventies bij deze patiëntenpopulatie aan te bieden, zoals cognitieve gedragstherapie en kortdurende psychodynamische psychotherapie. Deze verbeteren met name op korte termijn de kwaliteit van leven.
Op dit moment is één middel voor de indicatie PDS-C in Nederland geregistreerd: linaclotide (1dd 1 capsule van 290 μgram). Het is een guanylaatcyclase-C-receptorantagonist en heeft een secretorische, viscerale en analgetische werking. Het is het enige middel dat bewezen effectiever is dan placebo bij PDS-C. Linaclotide bezit een zogenaamde lijst 2 vergoedingsstatus en wordt alleen vergoed als het door de MDL-arts wordt voorgeschreven. Het NHG adviseert om eventueel door te verwijzen naar de MDL-arts voor een proefbehandeling als na een jaar behandeling volgens de NHG-richtlijn geen verbetering wordt gezien.

Samenvatting

De behandeling van functionele obstipatie in de 1e lijn berust met name op uitleg en leefstijladvies. Indien dit niet voldoende is worden laxantia ingezet zoals psylliumvezels of macrogol. Als de obstipatie een chronisch karakter heeft, dan is het inzetten van vezels wellicht aan te bevelen; zorg er dan wel voor dat de patiënt voldoende vocht tot zich neemt. Vezels hebben immers alleen maar een indicatie bij chronische obstipatie.
De behandeling van PDS(-C) kent een zelfde aanpak als obstipatie: uitleg, advies en geruststelling. Indien men hier niet mee uitkomt wordt een scala aan interventies in de NHG-Standaard benoemd, maar geen van deze interventies zijn gebaseerd op clinical evidence. Bij het inzetten van laxantia is er bij PDS-C een sterke voorkeur voor psylliumvezels of macrogol boven lactulose, omdat dit laatste middel vaak onaanvaardbare bijwerkingen geeft. In de 2e lijn zijn nog andere behandelopties mogelijk. Dat het gebruik van vezels voor hart- en vaatziekten en kanker preventief werkt kan de patiënt met obstipatie/PDS-C extra motiveren om een adequaat dieet te volgen.

Casuïstiek

1

Casus I

1.1

Annejet van Dam van 32 jaar komt op uw spreekuur. Ze heeft al langere tijd klachten van obstipatie, waarvoor ze nog niet eerder bij de huisarts is geweest. Ze wil graag dat haar schildklierwaarden worden bepaald, omdat ze van een vriendin heeft gehoord dat dit een oorzaak kan zijn van de obstipatie.

Wat zijn de kernpunten in uw anamnese?

Controleer uw antwoord
Ten eerste is het belangrijk om uit te zoeken of er inderdaad sprake is van obstipatie volgens de definitie van de NHG-Standaard:
Twee of meer van de volgende symptomen zijn aanwezig:
  • defecatiefrequentie ≤ 2 per week;
  • hard persen;
  • harde en/of keutelvormige ontlasting;
  • gevoel van incomplete evacuatie;
  • gevoel van anorectale obstructie of blokkade;
  • manuele handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen.
Ten tweede is het belangrijk uit te zoeken of er sprake is van een somatische oorzaak.
  • Zijn er aanwijzingen voor een metabole of endocriene aandoening?
  • Zijn er aanwijzingen voor een neurodegeneratieve aandoening?
  • Is er sprake van bekkenbodemproblematiek, operaties in het bekkengebied of een verdenking op seksueel misbruik in het verleden?
  • Zijn er aanwijzingen voor een darmaandoening?
  • Is er sprake van medicatiegebruik met obstipatie als bekende bijwerking?
1.2

Annejet vertelt dat ze eigenlijk al jaren moeilijk naar de wc gaat, vaak moet persen en vaak harde keutels heeft. Vaak heeft ze het gevoel dat niet alle ontlasting eruit komt. De laatste drie maanden heeft ze gemiddeld 1x per week ontlasting. Ze is niet aangekomen of afgevallen de laatste tijd, wel is ze al lang moe. Ze heeft nooit operaties gehad in het bekkengebied en heeft geen kinderen. Ze sport twee keer in de week en heeft een zittend beroep. Haar baan is druk, hierdoor heeft ze niet altijd tijd en energie om gezond te eten.

Zou u nog verder onderzoek doen?

Controleer uw antwoord

Verder onderzoek lijkt op dit moment niet zinvol. Omdat het haar specifieke vraag was, is te overwegen de TSH te controleren.

1.3

Welke interventies zou u op dit moment voorstellen? Zou u medicatie geven?

Controleer uw antwoord

Er is bij Annejet nog wel wat te winnen op het gebied van goede voeding en beweging. U geeft voorlichting en spreekt af dat ze terugkomt als het na enkele weken niet beter gaat.

2

Casus II

2.1

Meneer el Adluni is 42 jaar en komt bij u op het spreekuur. Hij heeft een radiculair syndroom op basis van een hernia sinds enkele maanden en heeft veel pijn. Met paracetamol en NSAID’s was de pijn onvoldoende onder controle, daarom bent u gestart met morfine 2dd 10mg. Ook schreef u macrogol voor. De heer el Adluni gebruikt verder chloortalidon in verband met hypertensie en metformine in verband met DM2. Nu heeft hij sinds de start van de morfine veel minder pijn in rug en been, maar heeft hij erg veel last van obstipatie. Hij kan maar 1x per week naar de WC, heeft een fissuurtje van het persen en heeft veel last van buikpijn.

Wat zijn uw mogelijkheden?
Controleer uw antwoord
  • Lichtere pijnstilling werkte niet voldoende en lijkt geen optie.
  • Chloortalidon kan ook obstipatie veroorzaken; eventueel kan dit worden omgezet in een ander antihypertensivum.
  • Gebruik een voldoende hoge dosering macrogol conform de NHG-Standaard.
  • Omdat hij veel klachten heeft, is het toevoegen van een rectaal laxans een optie.
  • Vergeet de leefstijladviezen niet!
2.2

Na drie dagen ziet u hem weer. De obstipatie is niet verbeterd. Door de klachten van de obstipatie is hij gestopt met de morfine, waardoor hij weer veel pijn heeft, ook bij het persen.

Adviseert u hem om weer te beginnen met de morfine?

Controleer uw antwoord

Hier is geen eenduidig antwoord op. Door de pijn van het radiculair syndroom is persen extra pijnlijk. NSAID’s helpen onvoldoende en langdurig NSAID-gebruik is gezien de hypertensie en diabetes af te raden. Eventueel zou nog een zwakwerkend opiaat zoals tramadol geprobeerd kunnen worden.

2.3

Welke laxantia zou u voorschrijven?

Controleer uw antwoord

Aangezien lactulose en macrogol in combinatie met rectale laxantia onvoldoende helpen, is de volgende stap het toevoegen van bisacodyl, sennosiden of magnesiumoxide. Bij ernstige fecale impactie kan een hoogopgaand klysma worden geprobeerd.

2.4

De heer el Adluni blijft ernstige obstipatie houden bij morfinegebruik. Met tramadol blijft de pijn van het radiculair syndroom onvoldoende onder controle. Uiteindelijk kiest de heer el Adluni voor een operatie. Hierna heeft hij nog wat lichte restklachten van het radiculair syndroom, die goed te hanteren zijn met paracetamol. De obstipatie is geheel verdwenen.

3

Casus III

3.1

Diana de Schoo is een meisje van 19 jaar dat u goed kent. Ze is onder behandeling bij de GGZ in verband met een eetstoornis. Ze komt nu bij u omdat ze eigenlijk al maanden last heeft van obstipatie. Ze heeft maximaal 1x per week defecatie. Ze moet hard persen en kortgeleden heeft ze zo hard geperst dat ze een subconjunctivale bloeding kreeg. Hier schrok ze zo van dat ze een afspraak heeft gemaakt.

Welke anamnestische vragen zijn bij haar van belang?

Controleer uw antwoord

In het geval van Diana is het belangrijk haar huidige voedings- en drinkpatroon uit te vragen: drinkt ze genoeg, neemt ze genoeg vezels? Gebruikt ze antidepressiva? Is er sprake van braken, laxeermiddelengebruik, hormonale disbalans?

3.2

Diana vertelt dat het met de eetstoornis redelijk gaat. Ze heeft minder ondergewicht, beweegt minder dwangmatig en gebruikt al enkele maanden geen laxeermiddelen meer. Ze eet groente en fruit en zuivel. Wel eet ze helemaal geen brood uit angst hier dik van te worden en drinkt ze te weinig. Ze is inmiddels weer een paar keer ongesteld geweest. Ze slikt fluoxetine 20 mg sinds een jaar.Bij lichamelijk onderzoek voelt u de ontlasting in het colon. Bij rectaal toucher zit er een flinke hoeveelheid harde ontlasting in de ampul.

Welke medicatie zou u willen starten?
Controleer uw antwoord
Gezien haar klachten is het raadzaam om met macrogol te beginnen, in combinatie met microlax. Omdat ze moeite heeft om genoeg te drinken, kan het zijn dat macrogol minder geschikt is, omdat na het in water opgeloste poeder, dat al niet heel makkelijk weg te krijgen zijn, ook nog een extra glas water moet worden genomen. Lactulose of eventueel bisacodyl lijken betere alternatieven.
Vanwege haar eerdere laxantiamisbruik in het kader van haar eetstoornis, zou het misschien beter zijn helemaal af te zien van orale medicatie. Ze heeft echter wel al maanden ernstige klachten en ook de voedingsadviezen zijn lastig voor haar.
Frequente controle en extra alertheid bij het eventueel herhalen van de laxantia is wel belangrijk.
3.3

Geeft u voedingsadviezen?

Controleer uw antwoord

Het geven van voedingsadviezen kan bij Diana gevoelig liggen. Ze weet waarschijnlijk wel hoe ze zou moeten eten, maar dat lukt haar juist niet. Het is verstandig de doelen klein te houden. Zo zou u met haar af kunnen spreken dat ze in ieder geval elke dag een handje noten eet en een kop thee drinkt.

3.4

U blijft Diana vervolgen. Het lukt haar inderdaad wat verbeteringen in haar eetpatroon aan te brengen en ze wordt door de behandeling steeds minder bang om genoeg te drinken. De obstipatie neemt af en na een paar maanden kan ze stoppen met de laxantia, die ze nog af en toe gebruikte.

4

Casus IV

4.1

Ralf van den Berg van 25 jaar komt op uw spreekuur. Hij heeft al enkele maanden veel last van buikpijn, die minder wordt na de ontlasting. Hij krijgt meer buikpijn van sommige voedingsmiddelen, zoals koolsoorten en peulvruchten. Ook heeft hij last van obstipatie, hij heeft maar 2x per week defecatie en de ontlasting is dan hard. Hij maakt zich zorgen en vraagt om een verwijzing naar de MDL-arts.

Vindt u dit noodzakelijk?
Controleer uw antwoord

De klachten van Ralf passen erg bij PDS-C. Hierbij is verder onderzoek en zeker verwijzing in dit stadium niet nodig. Ook een X-BOZ (Röntgenopname buikoverzicht) of echo zijn niet bijdragend. Eventueel zou u bloed- en ontlastingsonderzoek kunnen doen ter geruststelling, zoals bij PDS-D en PDS-M geadviseerd wordt.

4.2

Welke niet-medicamenteuze behandeling stelt u voor?

Controleer uw antwoord
Gezond eten volgens de Richtlijnen goede voeding is van belang, net als voldoende beweging. Eventueel kan hierbij de hulp van een diëtiste worden ingeschakeld.
De plaats van het FODMAP-dieet is nog niet duidelijk gezien het kleine aantal onderzoeken en is intensief. Het wordt daarom pas geadviseerd als andere interventies niet helpen.
4.3

Welke medicamenteuze behandeling stelt u voor?

Controleer uw antwoord
Laxantia:
  • Lactulose wordt afgeraden in verband met toename van buikkrampen
  • Psylliumvezels of macrogol zijn een goede eerste keus
Spasmolytica:
  • Butylscopolamine
  • Mebeverine
Overig:
  • Off-label antidepressiva
  • Magnesiumhydroxide
4.4

Na zes maanden behandeling, eerst met laxantia en spasmolytica, en vervolgens met off-label citalopram, zijn de klachten nog steeds niet afgenomen en misschien zelfs erger geworden. Ralf heeft gelezen over een nieuw medicijn dat net op de markt is en dat hij graag zou willen proberen.

Komt hij hiervoor in aanmerking?

Controleer uw antwoord

Het middel, linaclotide, wordt alleen vergoed als het via de MDL-arts wordt voorgeschreven, en pas nadat eerst een jaar de behandelingsmogelijkheden volgens de NHG-richtlijn zijn gevolgd. Dat is nu nog niet zo.
Ralf wil het middel toch proberen. Hij heeft hiervoor wel een recept van u nodig. Hij kan het zelf betalen. (Prijs pm € 2,00 per dag)

4.5

Werkt u hier aan mee? Werkt de apotheek hier aan mee? Waarom wel/ niet?

Controleer uw antwoord

Deze discussie kunt u binnen uw FTO-groep voeren.

5

Casus V

5.1

Mevrouw van der Pas van 58 jaar komt bij u op het spreekuur. Ze heeft al een paar maanden last van buikpijn en obstipatie. U ziet in het HIS dat ze 15 jaar geleden uitgebreid onderzocht is bij de MDL-arts in verband met dezelfde klachten. Toen werd uiteindelijk de diagnose PDS gesteld. De laatste jaren had ze nauwelijks tot geen klachten, de klachten zijn nu weer begonnen.

Overweegt u een coloscopie? Op basis waarvan wel of niet?
Controleer uw antwoord
Anamnestisch is belangrijk of ze de klachten herkent van eerdere episodes, en of er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies, rectaal bloedverlies en een positieve familieanamnese . Als bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen worden gevonden, er geen sprake is van alarmsymptomen en de klachten herkenbaar zijn, is een afwachtende houding gerechtvaardigd.
Overigens is de kans dat er bij obstipatie een maligniteit wordt gevonden, klein. In een retrospectief Amerikaans onderzoek van 19.764 sigmoïd- en coloscopieën bleek dat bij de mensen bij wie obstipatie de enige klacht was, in geen enkel geval een colorectaal carcinoom werd gevonden. Bij slechts 2,4% van de mensen met obstipatie die ook nog een andere klacht hadden werd een maligniteit gevonden.16
5.2

Overweegt u medicatie en zo ja, welke medicatie?

Controleer uw antwoord

In eerste instantie wordt een niet-medicamenteus beleid geadviseerd. U geeft voedingsadviezen, die haar wel bekend zijn. U spreekt af haar over drie weken weer te zien.

5.3

Als u haar twee weken later ziet, zijn de klachten niet afgenomen, maar erger geworden. Ze heeft last van een opgeblazen buik en heeft tweemaal per week weinig harde ontlasting, zonder dat ze het gevoel heeft dat de darmen leeg zijn.
Bij het bespreken van haar klachten ziet u in het HIS dat ze net bloed heeft laten prikken in verband met een hoge bloeddruk, waarvoor ze hydrochloorthiazide slikt. Haar LDL-waarde is nu 3,0, terwijl deze een jaar geleden nog 2,6 was. Toen hebt u met haar afgesproken om nog niet met een cholesterolremmer te starten. Nu zou u dat wel willen conform de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement. Ze is hier echter sterk op tegen want ze kent meerdere mensen in haar omgeving die veel last hebben van de cholesterolmedicatie.

Hebt u andere niet-medicamenteuze of medicamenteuze opties?

Controleer uw antwoord

De Richtlijnen goede voeding zijn ook van belang bij een verhoogd cholesterol. Eventueel zou u haar kunnen verwijzen naar een diëtiste. Daarnaast is van psylliumvezels bekend dat ze een licht tot matig cholesterolverlagend effect hebben.17 Vanwege haar buikklachten en moeizame ontlasting zou bij haar de volgende stap psylliumvezels of macrogol zijn. Gezien het verhoogde LDL is in haar situatie psylliumvezels een betere optie dan een macrogol omdat macrogol niet hetzelfde cholesterolverlagende effect heeft.
Ook zou u de hydrochloorthiazide kunnen omzetten in een ander hypertensivum zonder obstipatie als bijwerking.

5.4

Zes weken later ziet u haar terug. Ze heeft nog steeds buikklachten en haar buik is toenemend bol. Bij lichamelijk onderzoek vindt u nog steeds een hypertympane buik en denkt u een zwelling te voelen. U vertrouwt het niet en laat een echo maken. Daarop is een vergroot linker ovarium te zien van 8 centimeter met een sterke verdenking voor ovariumcarcinoom. Deze diagnose wordt bij verder onderzoek bevestigd.

Had u anders moeten handelen?

Controleer uw antwoord

Op basis van de anamnese en het onderzoek waren er geen alarmsymptomen. Wetenschappelijk onderzoek laat geen toegevoegde waarde zien van diagnostisch onderzoek. Wel blijft het belangrijk de patiënt te informeren dat hij/zij terug moet komen als de klachten niet overgaan, erger worden of veranderen. Dat is in dit geval ook gebeurd, hoewel een dergelijke uitkomst een naar wat-als gevoel blijft geven. Het is belangrijk hierover open kaart te spelen met de patiënte.

Informatie

Auteur
drs. A.M. van Atten