Constitutioneel eczeem

Inleiding

Constitutioneel eczeem (CE), ook wel atopisch eczeem genoemd, is een veelvoorkomende chronische huidaandoening. Deze multifactoriële ziekte heeft een geschatte prevalentie van 6% bij kinderen en 2 tot 10% bij volwassenen.^1,2CE maakt onderdeel uit van het atopisch syndroom, samen met (allergisch) astma, allergische rinitis en voedselallergie. CE heeft grote invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn of haar directe omgeving.

Kenmerkend voor CE is de aangeboren verstoorde barrièrefunctie van de huid en een Th2 type inflammatie met daarbij immuunglobuline E (IgE)-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen. CE kent een chronisch recidiverend karakter en hoewel de aandoening vaak op kinderleeftijd al aanwezig is, kan de ziekte zich op elke leeftijd openbaren.

Kennis over de ziekte kan de kwaliteit van leven van de patiënt verbeteren. Het is bijvoorbeeld belangrijk om te weten welke factoren het eczeem verslechteren of juist verbeteren. Op deze manier kan de patiënt beter omgaan met zijn of haar ziekte. De behandeling van eczeem is vaak intensief en vraagt veel van de patiënt. Onjuiste informatie of angst voor dermatocorticosteroïden kunnen zorgen voor onnodige onrust. Goede voorlichting en begeleiding zijn daarom van groot belang. Verder is het belangrijk om te realiseren dat CE ook een grote impact kan hebben op het dagelijks leven en dat de psychische belasting voor de patiënt vaak wordt onderschat.

Het belang van indifferente middelen (ook wel emolliens genoemd) is groot. Indifferente middelen vormen, al dan niet in combinatie met dermatocorticosteroïden, de basis van de behandeling van eczeem. Indien deze combinatie niet toereikend is, kunnen patiënten worden verwezen naar de tweede lijn voor lichttherapie (UVB-therapie) of behandeling met systemische immuunsuppressiva zoals ciclosporine, methotrexaat, azathioprine en mycofenolzuur (MPA). In de praktijk zal dit niet vaak nodig zijn; de meeste patiënten kunnen goed behandeld worden in de huisartsenpraktijk. Sinds januari 2018 is voor patiënten met ernstig constitutioneel eczeem, die met de bestaande immuunsuppressiva niet meer uitkomen, behandeling met de biological dupilumab mogelijk. Daarnaast is sinds januari 2021 de eerste Janus-Kinase (JAK) remmer, baricitinib, beschikbaar. In de komende jaren zullen diverse andere biologics en JAK remmers voor behandeling van CE op de markt komen.

Ziektebeeld

Epidemiologie

CE komt het meest voor bij kinderen tot de leeftijd van 4 jaar. De prevalentie bij kinderen tussen de 0 en 1 jaar ligt rond de 14%.³ Met het stijgen van de leeftijd daalt de prevalentie. In de leeftijd van 1 tot 4 jaar is de prevalentie gedaald naar ongeveer 8%. Ruim 80% van de kinderen heeft na het achtste jaar geen eczeem meer.⁴ Vanaf 18 jaar en ouder wordt de prevalentie van CE geschat op 2 tot 10%.²

Kinderen met CE krijgen relatief vaak astma (30 tot 45% van de kinderen met CE tussen de 4 en 7 jaar oud). Het is belangrijk om dit in het achterhoofd te houden bij de behandeling van een kind met eczeem dat last heeft van onbegrepen vermoeidheid of een verminderde inspanningstolerantie. Ook (allergische) rinitis (hooikoorts) komt relatief vaak voor bij kinderen in deze leeftijdsgroep met CE (15 tot 50%).⁴

Naast constitutioneel eczeem bestaan er nog andere vormen van eczeem, zoals contacteczeem. Er bestaan twee vormen: irritatief en allergisch contacteczeem. Bij verschillende beroepsgroepen komen deze vormen van eczeem vaak voor, zoals bij kappers, schoonmakers en medewerkers in de gezondheidszorg. Irritatief contacteczeem ontstaat door frequent contact met irriterende stoffen zonder dat er sprake is van een allergische reactie. Bij allergisch contacteczeem is juist wel sprake van een immunologische overgevoeligheidsreactie bij contact met het allergeen.

Een andere vorm van eczeem is hypostatisch eczeem. Hypostatisch eczeem is een vorm van eczeem dat gezien wordt bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie en treedt vaker op vanaf het vijftigste levensjaar. Het eczeem zit uitsluitend aan de onderbenen. Waarschijnlijk speelt oedeem een rol, maar de precieze etiologie is onduidelijk. Bij deze vorm van eczeem is compressietherapie een effectieve behandeling.⁵

Pathofysiologie

De precieze oorzaak van constitutioneel eczeem is onbekend. Er spelen verschillende factoren een rol. Genetische factoren spelen een rol (constitutie), zo hebben eeneiige tweelingen vaker beiden CE dan twee-eiige tweelingen.⁶ Ook is het risico op het ontwikkelen van eczeem groter wanneer een van beide ouders CE heeft. Daarnaast heeft een ouder met astma of allergische rhinoconjunctivitis (immunologische overgevoeligheidsreactie in de neus en het oog), een groter risico op een kind met CE. Het optreden van constitutioneel eczeem op jonge leeftijd is geassocieerd met genetische defecten in het huidbarrière-eiwit filaggrine. Dit leidt tot een minder goede barrière waarbij de huid minder goed water kan vasthouden en sneller uitdroogt.⁷

Daarnaast spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol. De gestoorde huidbarrière zorgt niet alleen voor transepidermaal waterverlies maar ook voor een IgE-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen. De verminderde huidbarrière zorgt ervoor dat allergenen, irritantia en bacteriën het immuunsysteem gemakkelijker kunnen activeren. De ontsteking bij CE wordt gedomineerd door Th2 cytokines zoals interleukine (IL)-4, IL-5 en IL-13.

Een andere factor die een rol kan spelen bij het ontstaan en in stand houden van eczeem is het (overmatig) gebruik van water en zeep (zoals frequent, lang en heet douchen). Dit leidt tot verdere verstoring van de barrièrefunctie en toename van ontsteking. Ontsteking van de huid leidt ook weer tot verdere verstoring van de huidbarrière, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat.

Constitutioneel eczeem begint vaak rond de leeftijd van 3 tot 4 maanden en is meestal mild. Vanaf de leeftijd van 15 jaar heeft ongeveer 80% van de kinderen geen eczeem meer. Risicofactoren voor persisterend eczeem op volwassen leeftijd zijn: het ontstaan van eczeem voor de leeftijd van 1 jaar, ernstig eczeem op jonge leeftijd en de aanwezigheid van astma.⁵

De locatie van eczeem verandert met het ouder worden. Bij kinderen onder de 2 jaar is meestal het gelaat aangedaan, de behaarde hoofdhuid en de strekzijde van de extremiteiten. Na het tweede jaar presenteert het eczeem zich met name op de buigzijde van de extremiteiten. De ernst en uitgebreidheid van CE kunnen sterk variëren, afhankelijk van bijv. stress, seizoen en huidverzorging (douchefrequentie, gebruik van zeep).⁸

Figuur 1 Voorkeurslocaties van constitutioneel eczeem bij kinderen.

Diagnostiek

Anamnese

De diagnose constitutioneel eczeem wordt voornamelijk gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij de anamnese kunnen de volgende vragen aan bod komen, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt:

Begin en beloop van de huidklachten
Voorgeschiedenis van astma en/of (allergische) rinitis
Lokalisatie van de huidafwijkingen, nu en in het verleden
Ervaren klachten zoals jeuk, krabben, verstoorde nachtrust en hinder bij dagelijkse bezigheden
Eerdere episoden van eczeem, het beloop en het effect van eerdere behandelingen
Bad- en douchegewoonten (frequentie, duur van het douchen, temperatuur van het water en zeepgebruik)
Gebruik van (zelf)medicatie
Eerstegraads familieleden met eczeem, astma en/of (allergische) rinitis (atopie in de familie)
Aanwijzing voor eventuele voedselallergie (wat zelden voorkomt op de volwassen leeftijd)
Blootstelling aan irritantia en potentiële contactallergenen bij hobby’s en werk
Uitlokkende factoren zoals stress en verminderde weerstand

Bij het uitvragen van de therapeutische voorgeschiedenis is het van belang om te weten welke zalven al zijn toegepast, of de toepassing adequaat is geweest, de duur van de behandeling en het effect ervan.

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek dient de huid van de patiënt van top tot teen beoordeeld te worden.

De belangrijkste klachten bij CE zijn rode, schilferige plekken, vergroving van de huidplooien en chronische, hevige jeuk. De voorkeurslokalisaties zijn het gelaat, hals, nek, elleboogplooien, polsen, knieholten en enkels. De plekken zijn aanvankelijk vaak vochtig, maar in een latere fase steeds droger; ook de resterende huid is vaak droog. Bij zuigelingen is vooral het gelaat sterk aangedaan, op latere leeftijd is dat veel minder uitgesproken. Wel kan een ragade met korstjes zichtbaar blijven bij het oorlelletje. Ook onder de ogen blijft vaak licht CE bestaan in de vorm van roodheid, schilfering of een bruine verkleuring.

Kijk naar de lokalisatie, de aard, het aspect van de huid, tekenen van infectie, excoriaties (krabeffecten) en de uitgebreidheid van de huidaandoening. Let ook op eventuele bijwerkingen van langdurig dermatocorticosteroïd gebruik zoals striae en atrofie van de huid. Bij mensen met een donkere huid dient goed te worden gekeken naar donkere verkleuring. De roodheid is hier vaak moeilijker te zien, waardoor de ernst van eczeem onderschat kan worden.

De diagnose constitutioneel eczeem wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Jeuk is hierbij het hoofdcriterium. Daarnaast bestaat een aantal nevencriteria. Om de diagnose constitutioneel eczeem te stellen dienen minstens drie van deze nevencriteria aanwezig te zijn. Deze criteria zijn weergegeven in tabel 1.

Tabel 1 Diagnostische criteria voor constitutioneel eczeem

Bron: Williams, 1995⁹

Differentiaaldiagnose

Aanvullend onderzoek is bij constitutioneel eczeem zelden nodig. Bepaling van IgE heeft geen therapeutische consequenties voor het eczeem en wordt om die reden niet geadviseerd. Bij twijfel over de klinische diagnose kan aanvullend onderzoek echter wel zinvol zijn, zoals bij een vermoeden van scabiës, een dermatomycose of een contactallergie. Aanvullende diagnostiek kan in dit geval bestaan uit een huidbiopt, een KOH-preparaat, epicutaan allergologisch onderzoek (tweede lijn), of laboratoriumonderzoek.

Tabel 2 Differentiaal diagnostisch zijn de volgende aandoeningen van belang

Behandeling

Voorlichting

Allereerst is het belangrijk om te benadrukken dat eczeem niet besmettelijk is en niet wordt veroorzaakt door een voedsel- en/of inhalatieallergie. Mensen met eczeem hebben vaker allergieën voor inhalatie en voedselallergenen, maar deze zijn niet oorzakelijk. Eczeem wordt veroorzaakt door een combinatie van barrière en ontstekingsfactoren.¹⁰ Bij voorlichting aan de patiënt kunnen onderstaande schematische weergaven worden gebruikt.

Figuur 2 Een 'normale' (niet droge) huid.

Hierboven is een normale huid te zien. De huidcellen liggen strak tegen elkaar aan waardoor ze goed vocht vasthouden en weinig stoffen van buiten naar binnen doorlaten. De huid is goed afgesloten.

Figuur 3 Een droge huid.

Hierboven is een droge huid te zien. Er is meer ruimte tussen de huidcellen waardoor vocht/water makkelijker uit de huid verdwijnt en stoffen van buiten makkelijker de huid kunnen binnendringen. Door lang te douchen of badderen (vaak handen wassen), heet douchen en veel zeep te gebruiken, wordt de toch al spaarzame vetlaag van de huid verwijderd. De huid wordt zo nog droger en hierdoor ontstaat meer jeuk.

Figuur 4 Een droge huid met zalf.

Wanneer kort wordt gedoucht (5 tot 10 minuten), niet te frequent (bij voorkeur niet dagelijks), niet te heet en zonder zeep, wordt het verlies van de vetlaag beperkt. Wanneer na het douchen direct een neutrale vette crème of zalf wordt opgesmeerd dan wordt het vocht opgesloten en kunnen stoffen van buiten niet goed meer naar binnen. Op deze manier kan een normale huid worden benaderd, die niet schilfert en niet of veel minder jeukt.

Het gebruik van indifferente middelen

Goede verzorging van de huid is de eerste stap om het eczeem zo rustig mogelijk te houden. Indifferente middelen vormen de basis van de behandeling. Bij de dagelijkse verzorging is het aanbrengen van een beschermlaag middels een indifferente middelen op het gehele lichaam van groot belang. Deze behandeling zorgt er namelijk voor dat de huid vet blijft en niet uitdroogt. Een droge huid geeft meer jeuk en is gevoeliger voor prikkels van buitenaf.

Mensen met eczeem hebben een andere vetsamenstelling van de huid, waardoor de huid droger is. Het aanbrengen van een beschermlaag met behulp van een indifferente middelen is zeer belangrijk om een goede huidbarrière te houden. Indifferente middelen dienen zowel in de actieve fase als in de rustige fase van het eczeem gebruikt te worden.

In een actieve fase wordt de indifferente middelen gebruikt om bij te smeren, naast het dermatocorticosteroïd. In de rustige fase houden indifferente middelen de huid soepel en de beschermende laag intact waardoor eczeem minder kans heeft weer actief te worden en de huid minder jeukt. Het is dus van belang om de behandeling met een indifferent middel te continueren, ook als de huid rustiger is (onderhoudsbehandeling).

Het smeren van indifferente middelen is intensief, tijdrovend en “rommelig”. Tijdens het douchen hebben veel patiënten minder last van jeuk. Heet douchen kan tijdelijk verlichting geven van de jeukklachten. Patiënten geven vaak aan dat pijn (heet water) beter is dan jeuk. De meeste patiënten zullen dan ook weinig gemotiveerd zijn om korter te douchen, minder heet te douchen en het zeepgebruik te stoppen of te beperken. Omdat lang en heet douchen leidt tot een verdere verstoring van de huidbarrière en toename van inflammatie is het van belang dat patiënten de factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van eczeem begrijpen, zodat ze de behandeladviezen beter kunnen opvolgen.¹¹

Bij het smeren van vette zalven kunnen kledingstukken nog wel eens vastplakken aan de huid, dit kan erg onaangenaam zijn. Als huisarts is het belangrijk om empathie te tonen, maar ook volhardend te zijn in het feit dat dit de basis is van een goede eczeembehandeling. De huid dient minimaal eenmaal per dag met een indifferent middel ingesmeerd te worden. Gezien de vetheid van de crèmes en zalven kan geadviseerd worden om de crème of zalf voor de nacht aan te brengen en een wat oudere pyjama te dragen die tegen vetvlekken kan. Zoek samen met de patiënt naar een behandelschema dat in te passen is in het dagelijks leven. Een goede arts-patiëntrelatie helpt om de therapietrouw te vergroten.¹²

Samenstelling indifferente middelen

Crèmes en zalven bestaan in verschillende samenstellingen. Hierbij is de verhouding van water en vet van belang. In het geval van indifferente middelen speelt de verhouding van water en olie een rol. Zalf, crème en lotion zijn benamingen die aangeven hoeveel water en vet in een smeersel zit. Een zalf is vetter dan een crème en een crème weer vetter dan een lotion.

Een zalf is een samenstelling van veel vet en weinig tot geen water.
Een vetcrème is een samenstelling van zalf en crème.
Een crème is een samenstelling van zalf en water.
Een lotion is een samenstelling van weinig vet en veel water (niet geschikt bij chronisch eczeem).

Zoek samen met de patiënt naar een indifferent middel dat hem of haar het beste bevalt. Bedenk wel dat crèmes op waterbasis zijn en dus weinig vet achterlaten op de huid. Een crème plakt weliswaar minder, maar dat heeft ook een keerzijde. Zo dient een crème meerdere keren per dag gesmeerd te worden om de huid goed gehydrateerd te houden. Patiënten kunnen dit als hinderlijk ervaren, zodoende kan het een optie zijn om te starten met de vettere vaselineparaffine zalf in gelijke delen of koelzalf. Wanneer de patiënt merkt dat eenmaal daags smeren voldoende is om schilfering en jeuk te voorkomen, maakt dit het gebruik makkelijker en verhoogt het de therapietrouw.¹³Indien patiënten deze optie nog steeds te vet vinden, kan worden uitgeweken naar crèmes of vetcrèmes. Wanneer een patiënt eenmaal tevreden is over het indifferente middel, schrijf dan meerdere tubes van 100 gram voor (PM herhaalrecept). Artsen zijn over het algemeen geneigd om de therapietrouw van hun patiënten te overschatten.¹⁴ Goede uitleg kost tijd, maar dit zal de therapietrouw enorm bevorderen.¹¹ Herhaling van de boodschap is hierbij ook belangrijk.

Tabel 3 Indifferente middelen in oplopende vethoudendheid

Bron: NHG-Standaard Eczeem, 2014⁵

De keuze voor het soort indifferente middel is afhankelijk van de toestand van de huid. Bij een erg droge huid en nu al noodzaak tot meerdere keren per dag smeren, zou gekozen kunnen worden voor een vette zalf in de hoop dat hiermee de frequentie van het smeren teruggebracht kan worden naar eenmaal daags. Vinden patiënten een zalf te vet, dan kan een gekozen worden gemaakt voor een crème of een vetcrème. Over het algemeen geldt dat hoe droger de huid is, hoe vetter het indifferent middel zou moeten zijn. In het geval van een nattend (acuut) eczeem kan beter voor een crème worden gekozen dan voor een zalf.

Een vette zalf kan met name in de zomer jeuk veroorzaken doordat er een broeireactie kan ontstaan. In dit geval is het raadzaam om in de zomer uit te wijken naar een crème. Met name bij behaarde mannen kan een zalf tot ontsteking van de haarzakjes leiden op bijvoorbeeld de benen. Geef in dit geval het advies om met de haarrichting mee te smeren en/of wijk uit naar een crème.

De voorkeur voor een specifiek indifferent middel is persoonlijk en afhankelijk van kleur, geur en smeerbaarheid. Het loont om te vragen wat mensen belangrijk vinden en eventueel meerdere alternatieven voor te schrijven. Minder frequent smeren maar meer plakkerigheid bij een zalf, of minder plakkerigheid maar vaker moeten smeren bij crème zijn voorbeelden van keuzemogelijkheden. Vaak dienen verschillende soorten indifferente middelen geprobeerd te worden, dit is ook afhankelijk van omstandigheden zoals seizoen, sport, en werkzaamheden.

Behandeling met dermatocorticosteroïden

Dermatocorticosteroïden nemen een prominente plek in bij de behandeling van eczeem. Deze middelen onderdrukken de ontstekingsreactie en bestrijden daardoor de jeuk. De effectiviteit is al lange tijd bekend en sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw worden dermatocorticosteroïden voor verschillende aandoeningen gebruikt. Het gebruik van lokale calcineurineremmers (pimecrolimus en tacrolimus) wordt afgeraden voor de behandeling van eczeem in de eerste lijn.⁵ Lokale calcineurineremmers worden voornamelijk in het gelaat en lichaamsplooien gebruikt omdat er bij het gebruik van deze middelen geen atrofie en striae ontstaan. Het gebruik van klasse 3 en klasse 4 dermatocorticosteroïden in plooien en in het gelaat wordt afgeraden. Teerpreparaten worden niet meer aanbevolen voor de behandeling van eczeem in de eerste lijn wegens beperkt bewijs voor de effectiviteit en veiligheid.¹⁵

Dermatocorticosteroïden worden ingedeeld van klasse 1 (zwakwerkend) tot klasse 4 (zeer sterkwerkend). Het is onduidelijk welk middel per klasse het meest effectief is, de keuze wordt mede bepaald door de kosten. Bij kinderen met uitgebreid ernstig eczeem gaat in de tweede lijn de voorkeur uit naar fluticasonpropionaat en mometasonfuroaat, vanwege de kortere halfwaardetijd en daarmee mogelijk minder systemische bijwerkingen.¹⁶ Correct gebruik van dermatocorticosteroïden leidt zelden tot bijwerkingen. Goede en duidelijke uitleg over de behandeling is daarbij echter belangrijk. Vaak is sprake van onderhandeling vanwege te weinig en te dun smeren. Misbruik van dermatocorticosteroïden door het te lang continu smeren van sterk/zeer sterkwerkende corticosteroïdenzalf komt zelden voor.

Tabel 4 Klasse-indeling dermatocorticosteroïden

Bron: NVDV Leidraad dermatocorticosteroïden, 2019¹⁶

Het doel van de behandeling is het bereiken van een volledige remissie van het eczeem. Bepaal de behandeling op grond van de ernst van het eczeem maar ook op basis van eerdere ervaringen van de patiënt. De volgende aanbevelingen worden gedaan:

Kies bij nattend eczeem voor een corticosteroïdcrème, kies bij droog eczeem voor een vette basis
Uit onderzoek blijkt geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen eenmaal daags of tweemaal daags gebruik van klasse 2- en klasse 3-dermatocorticosteroïden¹⁶
Mondelinge- en schriftelijke uitleg over het smeren door middel van het vingertopschema en uitleg over de maximaal te gebruiken hoeveelheden per week
Behandel totdat de huid weer helemaal hersteld is
Benadruk dat bijwerkingen bij klasse 1- en klasse 2-dermatocorticosteroïden zeldzaam zijn
Beperk dagelijks gebruik van klasse 3-dermatocorticosteroïden tot twee à drie weken, bij langdurig gebruik luidt het advies om over te gaan op enkele dagen per week smeren, de pulse-therapie. Hierbij treden bijwerkingen zelden op. Als daarmee het eczeem onvoldoende onder controle is, is dat een reden om patiënt te verwijzen naar de tweede lijn.
Tijdens de zwangerschap is gebruik van klasse 1-en klasse 2-dermatocorticosteroïden veilig. Ook het gebruik van < 300 gram per zwangerschap klasse 3 dermatocorticosteroïden lijkt veilig te zijn. Er is een klein risico op een laag geboortegewicht bij maternaal gebruik van meer dan 300 gram dermatocorticosteroïden van klasse 3 en 4 per zwangerschap.^17-19

Tabel 5 Lokaal behandelschema bij eczeem

*Indien geen verbetering optreedt dient altijd eerst aandacht te worden besteed aan de therapietrouw. Daarnaast dient opnieuw gekeken te worden naar nadelige invloeden zoals overmatig, lang en heet douchen en zeepgebruik.
**Klasse 3 en klasse 4-dermatocorticosteroïden niet in het gelaat of in lichaamsplooien aanbrengen.
Bron: NHG-Standaard Eczeem, 2014⁵

Aanbrengen van dermatocorticosteroïden

Bij het gebruik van dermatocorticosteroïden kan het aanbieden van een afbouwschema erg welkom zijn en helpen om eventuele angst te verminderen. De uitleg ‘bouw maar af als het goed gaat’ is voor veel mensen een (te) vage omschrijving. Angst voor dermatocorticosteroïden komt voor bij 60 tot 73% procent van de CE-patiënten. Deze angst blijkt samen te hangen met de hoeveelheid informatie die patiënten van professionals krijgen.²⁰ Een gebrek aan informatie heeft een directe relatie met dermatocorticofobie. Met name inconsequente informatie over de te gebruiken hoeveelheid, de te behandelen gebieden en de duur van de behandeling veroorzaakt veel onrust.²¹ Om deze reden is het belangrijk om een eenduidig beleid af te stemmen tussen artsen, assistentes en de apotheek zodat duidelijke informatie richting de patiënt gegeven kan worden.

De adviezen om niet te lang en niet te dik te smeren, zoals nu vaak worden gegeven, zijn geen goede adviezen. Ze veroorzaken angst en onduidelijkheid. De patiënt wil juist weten hoe het wel moet. De vingertopeenheid (VTE) is een instrument dat bedoeld is om duidelijkheid te geven over het smeren van de juiste hoeveelheid dermatocorticosteroïden per lichaamsdeel. Op deze manier smeert de patiënt niet te dik en nog belangrijker; ook niet te dun. De VTE geeft de patiënt duidelijkheid over het smeren van de juiste hoeveelheid en kan daarmee eventuele angst wegnemen. De VTE gaat uit van de vingertop als maateenheid, waarbij figuur 5 een weergave geeft van een vingertopeenheid (bij kinderen wordt uitgegaan van een volwassen vinger). Hoewel de grootte van handen kan verschillen, blijkt dat deze hoeveelheid overeenkomt met 0,4 gram (vrouwen) tot 0,5 gram (mannen).²² Deze hoeveelheid is voldoende voor het insmeren van beide zijden van een volwassen hand.²³ In tabel 6 is het bijbehorende vingertopschema te vinden.

De maximaal te gebruiken hoeveelheid grammen per week voor de onderhoudsbehandeling zijn weergegeven in tabel 7. Indien grote lichaamsoppervlaktes zijn aangedaan, kunnen deze hoeveelheden in de eerste intensieve behandelweken overschreden worden, om zo het eczeem tot rust te krijgen. Verlaagde cortisolspiegels kunnen voorkomen tijdens een intensieve behandeling van twee weken met > 10 gram per dag dermatocorticosteroïden van klasse 3 en 4 bij patiënten met een exacerbatie. Echter, herstel treedt snel op na het afbouwen en uiteindelijk na het staken van de therapie.¹⁶Wat geruststellende informatie kan zijn voor de patiënt is dat zelfs een klasse 3 dermatocorticosteroïd in de onderhoudsfase tot 100 gram per week gesmeerd mag worden. Het zou een mooi streven kunnen zijn om te zorgen dat iedere patiënt met een recept voor dermatocorticosteroïden een begeleidende folder met het VTE-schema meekrijgt.

Figuur 5 De vingertopeenheid. Een vingertop is ± 0,5 gram.

Tabel 6 Aantal vingertopeenheden per leeftijd per lichaamsdeel

Bron: NVDV Leidraad dermatocorticosteroïden, 2019¹⁶

Tabel 7 Maximaal gebruik van dermatocorticosteroïden in de onderhoudsfase voor kinderen en volwassenen (hoeveelheid in grammen per week, inclusief vehiculum)

*Geen gegevens beschikbaar.
Er zijn geen data bekend over maximale hoeveelheden die gerelateerd zijn aan de verhouding lichaamsoppervlak/-gewicht bij kinderen, in het bijzonder bij zuigelingen.
Bron: NVDV Leidraad dermatocorticosteroïden, 2019¹⁶

De applicatiefrequentie van dermatocorticosteroïden

De applicatiefrequentie van dermatocorticosteroïden is in principe eenmaal per dag.^24-26 In de beginfase kan ervoor gekozen worden om de behandeling dagelijks toe te passen, terwijl in de onderhoudsfase de behandeling intermitterend wordt voortgezet, bij voorkeur gedurende enkele aaneengesloten dagen per week (eenmaal daags).^27-29 In de dagelijkse praktijk wordt ook vaak om de dag aanbrengen aangehouden.

Er is geen meerwaarde aangetoond voor het tweemaal daags aanbrengen van corticosteroïd zalven/crèmes ten opzichte van eenmaal daags aanbrengen.^24-26 Bij behandeling van een forse exacerbatie kan de arts adviseren tijdelijk tweemaal daags te adviseren. Er is geen wetenschappelijk onderbouwing voor een specifiek afbouwschema bij het gebruik van dermatocorticosteroïden. Een afbouwschema dat als leidraad kan worden gebruikt is weergegeven in tabel 8. Dit voorbeeld is gebaseerd op het eenmaal daags gebruik van dermatocorticosteroïden.

Bij dit schema geldt elke avond vaselineparaffine zalf of koelzalf gebruiken, bij voorkeur direct na het douchen. Door te kiezen voor een vet indifferent middel volstaat veelal eenmaal daags smeren. De patiënt dient in de ochtend het dermatocorticosteroïd te smeren en volgens onderstaand schema af te bouwen. Na vier weken kan het gebruik van de dermatocorticosteroïd gestopt worden of worden voortgezet in een dosering van twee dagen per week/de weekendbehandeling. Het indifferente middel stopt niet. Indien patiënten voorkeur hebben om in de ochtend te douchen is dit om te draaien. Ze dienen in dit geval direct na het douchen de indifferente zalf aan te brengen. Aangezien het dermatocorticosteroïd niet op hetzelfde moment gesmeerd kan worden, zal dit dan verplaatsen naar de avond.

Tabel 8 Afbouwschema voor het stoppen met dermatocorticosteroïden op basis van eenmaal daags smeren

c: insmeren met dermatocorticosteroïd.

Indicaties voor verwijzing naar de tweede lijn

De huisarts verwijst de patiënt naar de dermatoloog:

Bij onvoldoende reactie op de behandeling
Wanneer het niet lukt om met dermatocorticosteroïden af te bouwen naar intermitterend gebruik (twee keer per week)
Bij een ondanks goede uitleg niet weg te nemen dermatocorticofobie
Wanneer de ouders van een kind met CE het (hardnekkige) vermoeden hebben van een voedselallergie
Bij allergisch of irritatief contacteczeem (waarbij plakproeven geïndiceerd zijn)
Bij een te grote psychische belasting/impact op de kwaliteit van leven

Kinderen kunnen worden doorverwezen naar de kinderarts wanneer er ook sprake is van andere atopische aandoeningen.

Indien een patiënt hinder ervaart bij het uitoefenen van zijn/haar beroep is het verstandig om de patiënt naar een bedrijfsarts te verwijzen voor preventieve maatregelen.

Bedrijfsartsen

Elke werknemer met eczeemklachten en een risicoberoep (bijvoorbeeld nat werk) dient te worden geadviseerd om contact op te nemen met de bedrijfsarts. De bedrijfsarts kan ervoor zorgen dat onderzoek naar huidbelastende factoren op de werkplek wordt verricht. In overleg met de werknemer en/of de specialist brengt de bedrijfsarts een advies uit over de verbetering van huidbelastende arbeidsomstandigheden, waardoor verzuim door huidproblemen wordt geminimaliseerd. Indien de bedrijfsarts verwijzing naar een dermatoloog voor aanvullende diagnostiek of behandeling noodzakelijk acht, verwijst de bedrijfsarts naar de dermatoloog.

Samenwerkingsafspraken

De huisarts en dermatoloog (of kinderarts) zorgen voor een goed gedocumenteerde verwijs- respectievelijk terugverwijsbrief, ontleend aan de richtlijn ‘Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen’ (HASP).³⁰ De huisarts geeft de volgende informatie in de verwijsbrief bij verwijzing naar de dermatoloog:

Huidige medicatie voor CE
Eerdere medicamenteuze behandeling voor CE: hoelang gebruikt, met welk effect, therapietrouw en eventuele bijwerkingen
Hinder en invloed op dagelijkse bezigheden/werk
Voorkomen van atopische aandoeningen (bij patiënt zelf en in de familie)
Dermatologische voorgeschiedenis
Comorbiditeit
Intoleranties en allergieën
Actueel medicatieoverzicht

De dermatoloog (of kinderarts) verwijst de patiënt terug indien de behandeling door de dermatoloog (of kinderarts) geen meerwaarde heeft boven behandeling door de huisarts.

Als de patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts vermeldt de dermatoloog (of kinderarts) in de terugverwijsbrief de volgende informatie:

en gedurende welke periode
Een eventueel stappenplan voor het afbouwen van medicatie en het beleid bij exacerbaties
De indicaties voor terugverwijzen of overleg

Bij de start van orale (systemische) therapie stelt de dermatoloog de huisarts hiervan zo spoedig mogelijk op de hoogte vanwege mogelijke bijwerkingen of interacties met andere medicatie.

Behandelmogelijkheden tweede lijn

Therapeutische opties binnen de tweede lijn zijn talrijk en hebben zo hun eigen voor- en nadelen. Een aantal van deze behandelmogelijkheden zijn:

Lokale calcineurineremmers (pimecrolimus en tacrolimus).
Lichttherapie (met name UVB-lichttherapie), veelal tweemaal per week met een totale duur van drie maanden. Dit is vaak effectief maar kan tijdrovend zijn voor de patiënt.
Orale immuunsuppressiva zoals ciclosporine A, azathioprine, methotrexaat en mycofenolzuur. De keuze voor een specifiek middel wordt bepaald door persoonlijke kenmerken van de patiënt en het bijwerkingenprofiel. Het klinische effect treedt veelal pas op na acht tot twaalf weken. Om deze periode te overbruggen kan overwogen worden om tijdelijk te behandelen met systemische steroïden. Alleen ciclosporine A geeft snel resultaat, meestal binnen één à twee weken.
Specifiek bij handeczeem kan gekozen worden voor systemische therapie met alitretinoïne.
Systemische steroïden hebben een snel klinisch effect, maar zijn ongeschikt voor langdurige behandeling. Daarnaast ontstaat na het staken hiervan vaak een rebound van eczeemklachten.
Biologics zoals dupilumab hebben effect op cytokines die een rol spelen in de pathogenese van eczeem. Dupilumab wordt toegediend middels een subcutane injectie. Patiënten komen hiervoor in aanmerking na het falen van lokale behandeling en na een gefaalde behandeling van minimaal vier maanden met tenminste een oraal immuunsuppressivum in een adequate dosering.³¹
JAK remmers zoals baricitinib hebben – indirect – ook een effect op cytokines. Voor het (oraal) toedienen van baricitinib gelden dezelfde criteria als voor dupilumab.³²

Dupilumab

Dupilumab is het eerste biologic wat geregistreerd is voor behandeling van CE. Na registratie voor volwassenen in 2018 is dupilumab nu ook beschikbaar voor kinderen vanaf 6 jaar. Dupilumab is een zogenoemd monoklonaal antilichaam, dat door blokkade van de IL-4 receptor heel specifiek de werking van IL-4 en 13 remt. Deze cytokines spelen een centrale rol in de pathogenese van CE. Na een start dosering van 600 mg, worden de injecties elke twee weken toegediend. Dupilumab heeft over het algemeen weinig bijwerkingen. Naast irritatie van de injectieplaats, is de meest gemelde bijwerking conjunctivitis. In de dagelijkse praktijk is de incidentie van oogklachten bij dupilumab hoger dan in de registratie studies (tot 62%).³³ Deze bijwerking is in het merendeel van de gevallen goed behandelbaar en zelden een reden tot stoppen van behandeling met dupilumab.

Dupilumab behoort tot de zogenaamde dure geneesmiddelen (ongeveer € 16.000,- per jaar per patiënt).³⁴ De NVDV (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie) en de patiëntenvereniging VMCE (Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem) hebben enkele toezeggingen gedaan, om te zorgen dat dupilumab doelmatig wordt ingezet. Dupilumab wordt uitsluitend ingezet voor de behandeling van patiënten bij wie de conventionele immuunsuppressiva niet afdoende is, zoals eerder beschreven (zie Behandelmogelijkheden tweede lijn).

De volgende drie voorwaarden zijn opgesteld om dupilumab te mogen voorschrijven:

Het ziekenhuis/dermatologisch centrum dient aantoonbare instructie en begeleiding aan CE-patiënten te kunnen geven door verpleegkundigen en/of doktersassistenten middels aparte spreekuren.
De dermatoloog heeft ervaring met het voorschrijven en monitoren van minstens twee van de volgende immuunsuppressiva: ciclosporine A, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat mofetil/mycofenolzuur.
De behandelend dermatoloog dient het effect van de behandeling te monitoren en de ernst van de ziekte vast te leggen in het dossier.

Een (volwassen) patiënt moet aan een aantal eisen voldoen om voor behandeling met dupilumab in aanmerking te komen. Het eczeem is onvoldoende onder controle ondanks optimale zalftherapie en een behandelperiode van minimaal vier maanden met een of meer klassieke orale immuunsuppressiva (zoals ciclosporine A, azathioprine, methotrexaat en mycofenolaat mofetil/mycofenolzuur) in een afdoende dosis, tenzij er contra-indicaties of bijwerkingen zijn bij deze middelen.

Naast dupilumab komen er de komende jaren nog diverse andere biologics voor de behandeling van matig/ernstig constitutioneel eczeem op de markt. Voorbeelden van in ontwikkeling zijnde of al voor te schrijven middelen zijn respectievelijk nemolizumab (anti-IL-31R) en tralokinumab (anti-IL-13).

Baricitinib

Baricitinib is de eerste JAK remmer die sinds begin 2021 ingezet kan worden bij de behandeling van matig tot ernstig constitutioneel eczeem. Baricitinib is beschikbaar in tabletten van 2 en 4 mg, waarbij eenmaal daags 4 mg de standaard behandeling is voor CE. Baricitinib werd al langer gebruikt in de behandeling van reumatoïde artritis (RA). Door (gedeeltelijke) remming van meerdere enzymen uit de JAK familie heeft baricitinib onder andere invloed op cytokines die betrokken zijn bij de pathogenese van RA en CE.^32,35 Voor het voorschrijven van baricitinib gelden dezelfde voorwaarden als voor dupilumab (zie Dupilumab).

Naast baricitinib zijn er nog enkele andere JAK remmers ontwikkeld of in ontwikkeling, zoals upadacitinib en abrocitinib. Deze zijn al voor te schrijven of zullen in de toekomst ook geregistreerd worden voor behandeling van constitutioneel eczeem.

De keuze tussen een JAK remmer en een biologic komt meestal tot stand in samenspraak met de patiënt.

Conclusie

In een gemiddelde huisartsenpraktijk (normpraktijk: 2100 patiënten) zijn ongeveer 130 patiënten met constitutioneel eczeem. Het aantal patiënten met moeilijk behandelbaar eczeem is klein. Dit betekent dat de meeste eczeempatiënten in de eerste lijn kunnen worden behandeld met lokale therapie. Voor een succesvolle behandeling blijkt goede en consistente uitleg door alle hulpverleners van groot belang voor de therapietrouw en angstreductie. Het is belangrijk dat huisarts en apotheker een eenduidig beleid voeren. Daarnaast is het van groot belang dat ook apothekersassistentes en doktersassistentes scholing krijgen over het geven van smeeradviezen, aangezien zij het medicatiegesprek voeren met patiënten bij (eerste) uitgifte van de medicatie. Het kan voorkomen dat er nog een kleine restonzekerheid heerst bij de patiënt over de toepassing van dermatocorticosteroïden en zij daarover de laagdrempelig toegankelijke assistente om advies vragen. Het is belangrijk dat de assistentes hetzelfde verhaal vertellen en de juiste smeeradviezen aan de patiënt geven. Een FTO in de regio kan hierbij zinvol zijn.

Bij de uitleg is het van belang dat de volgende onderwerpen aan de orde komen:

Douchen: douche bij voorkeur kort, niet te warm, minimaliseer zeepgebruik, en smeer de huid na het douchen in met een indifferente zalf of crème (waarbij de voorkeur van de patiënt sterk meeweegt in de keuze).
Corticosteroïd zalven en crèmes. Neem tijdens het consult de tijd om corticofobie (dit speelt een rol bij 60 tot 73% van de patiënten) te bespreken. Bij een goede uitleg is angst vaak weg te nemen. Leg uit dat er meerdere klassen bestaan en dat klasse 1- en klasse 2-zalven zelden tot nooit voor bijwerkingen of problemen zorgen. Ook de hogere klassen leiden zelden tot problemen als de patiënt zich houdt aan de smeerschema’s en vingertopeenheden.
Geef een afbouwschema mee en leg dit uit.
Geef informatie over de vingertopeenheid mee en leg dit uit.
De keuze voor de dermatocorticosteroïd wordt bepaald door eerdere ervaringen en de ernst van het eczeem.

Wanneer therapie faalt is het van belang dat er eerst gekeken wordt naar therapietrouw en dermatocorticofobie. Als hier twijfel over bestaat dienen bovenstaande stappen herhaald te worden.

Indicaties voor verwijzing naar de tweede lijn:

Onvoldoende reactie op de behandeling
Het lukt niet het dermatocorticosteroïd af te bouwen naar intermitterend gebruik
Geen verbetering ondanks dat een hogere klasse dermatocorticosteroïd wordt gebruikt
Het eczeem is niet onder controle te krijgen
Te grote psychische belasting/impact op de kwaliteit van het leven

Bij de tweedelijnsbehandeling kan in eerste instantie gestart worden met lichttherapie (UVB-therapie). Mocht ook dit niet baten of geen goede optie zijn dan wordt vaak gestart met een klassiek systemisch immuunsuppressivum. Hierbij kan worden gekozen uit verschillende middelen, zoals ciclosporine en methotrexaat. De keuze voor een specifiek middel is afhankelijk van patiëntkenmerken en ervaring van de dermatoloog. Mocht behandeling binnen zestien weken niet leiden tot een bevredigend resultaat dan bestaat de mogelijkheid om te behandelen met dupilumab, baricitinib of een ander nieuw middel.

De patiëntenvereniging voor mensen met constitutioneel eczeem (VMCE) is een actieve vereniging. Naast een goede website met informatie organiseert de vereniging regelmatig contactdagen voor lotgenoten. Ook zijn afgevaardigden betrokken bij het maken van richtlijnen en informatiebrochures. Het is goed om uw patiënt op het bestaan van de vereniging te attenderen.

Stellingen voor uw FTO

De eerste klap is een daalder waard. Er moet vaker gekozen worden voor een klasse 3-dermatocorticosteroïd in plaats van een klasse 1- en/of klasse 2-dermatocorticosteroïd, zeker bij handeczeem.
Wanneer een patiënt aangeeft dat de voorgeschreven hormoonzalf niet helpt, is zelden een sterkere hormoonzalf nodig. Eerst dient de juiste hoeveelheid gesmeerd te worden.
De uitleg ‘dun smeren’ mag niet meer gegeven worden. Goed smeren zou het advies moeten zijn.
Een dermatoloog heeft een patiënt met constitutioneel eczeem niet meer te bieden dan de huisarts.
Huisartsen zijn op de hoogte van het feit dat er biologicals en JAK remmers beschikbaar zijn voor ernstig constitutioneel eczeem.
De introductie van nieuwe geneesmiddelen (biologics/JAK remmers) heeft effect op het verwijsbeleid.
Bij een 25-jarige patiënt met fors eczeem is een allergietest om voedselallergie uit te sluiten noodzakelijk.

Casuïstiek

Casus I – Baby met eczeem na de geboorte

1.1

De ouders van baby Annabel komen met hun dochter op uw spreekuur. Annabel is 5 maanden oud en doorverwezen door het consultatiebureau. Al vrij snel na de geboorte kreeg Annabel last van een rode schilferende huid en jeuk. Met name na het badje is de huid nog roder en als ze blootligt begint ze direct overal te krabben. Haar ouders willen in ieder geval geen hormoonzalf en vragen wat ze nu het beste kunnen doen. Voor de duidelijkheid laten ze u op hun telefoon nog een foto zien van Annabel na haar badje, zie figuur 6. In het badje gebruiken ze een babyolie, wat de ouders ook weer eng vinden want Annabel wordt er spekglad van waardoor haar ouders bang zijn om haar te laten vallen. Ze proberen haar dagelijks in te smeren met een babyzalf en cetomacrogolcrème die ze eerder een keer van u kregen. Deze cetomacrogolcrème vinden ze niet zo prettig in het gebruik, hij smeert wat stug.

Figuur 6 Baby Annabel na haar badje.

1. Wat wilt u verder nog weten?

Controleer uw antwoord

U neemt een uitgebreide anamnese af. Dit levert u de volgende informatie op. De klachten begonnen enkele weken na de geboorte. De familie is bekend met astma en eczeem aan moeders kant. Annabel slaapt slecht, ze heeft veel jeuk, is ’s nachts onrustig en hierdoor hebben beide ouders weinig nachtrust. Tot op heden hebben zij alleen gesmeerd met neutrale zalven. Ze hadden eerder een tube hydrocortison voorgeschreven gekregen van uw collega. Ze twijfelden of ze deze wilden gebruiken, goede vrienden hadden hun verteld dat hormonen gevaarlijk kunnen zijn. Toen ze de hydrocortison ophaalden bij de apotheek had de assistente aangegeven dat ze er dun mee moesten smeren en ze na gebruik goed hun handen moesten wassen. Ook vertelde de assistente om bij voorkeur snel te stoppen en niet langer dan twee weken te smeren, want het zou om een sterke zalf gaan. Dit had de al aanwezige angst nog verder versterkt. De ouders hebben de tube nooit gebruikt.

Daarnaast gaat Annabel een keer per week in het badje, vóór het badje wordt ze lekker ingezeept en daarna mag ze zo lang in bad spelen als ze wil. Dit is meestal een half uur. Na het badje wordt er niet gesmeerd want er zit immers al olie in het badje. Na haar ochtend- en middagslaapje smeren haar ouders haar in met zinkzalf. De cetomacrogolcrème vinden ze te stug smeren.

1.2

De ouders blijken een dermatocorticofobie te hebben ontwikkeld door verhalen van het internet en van bekenden en door een gebrekkige uitleg van diverse hulpverleners. Annabel gaat een half uur in bad en wordt uitgebreid ingezeept. Nadien wordt ze niet ingesmeerd met een neutrale vette zalf. Wel smeren haar ouders haar in met zinkzalf. De cetomacrogolcrème die u heeft voorgeschreven gebruiken ze niet. U beoordeelt het eczeem als ernstig eczeem.

2. Wat is uw volgende stap?

Controleer uw antwoord

U heeft besloten om de tijd te nemen voor een goede en duidelijke uitleg aan beide ouders. U hecht veel waarde aan een goede uitleg en legt dit ook uit aan de ouders. Deze uitleg zou als volgt kunnen verlopen:

Eczeem is voor een deel erfelijk/constitutioneel en voor een deel van andere invloeden afhankelijk. Het komt bijvoorbeeld in uw familie voor. Daarnaast is de invloed van water en zeep van belang. De erfelijke aandoening kan ik niet wegnemen, maar ik kan u wel uitleggen hoe u het kunt behandelen.
De barrièrefunctie van de huid is bij eczeem niet intact. Als u Annabel lang in bad laat en inzeept vermindert u de barrièrefunctie van de huid, daarom heeft ze nadien meer klachten. U zou eventueel de babyolie niet in het badje kunnen stoppen. Daarvoor in de plaats smeert u direct na het badje met vaselineparaffine. Dit is lekker vet en smeert heel makkelijk uit. De zinkzalf droogt de huid verder uit dus die graag stoppen. U zou haar eventueel vaker kunnen laten badderen maar dan maximaal 5 tot 10 minuten, geen zeep gebruiken en nadien altijd smeren met vaselineparaffine.
Uw angst voor de hormooncrème. Dat hebben meer mensen helaas, mag ik u wat uitleg geven over de hormooncrème? Misschien kan informatie uw angst wegnemen en anders zoeken we naar een andere oplossing. Behalve de verstoorde barrière van de huid is de huid ook rood en ontstoken en we hebben een werkzame zalf nodig om dit rustig te krijgen. We kunnen kiezen voor een hormooncrème, deze crème bevat een hormoon dat de ontstekingsreacties weer tot rust brengt. Remming van de ontsteking draagt ook bij aan herstel van de huid barrière.
Hormooncrèmes/zalven hebben de naam een dunne huid te geven. Dat is alleen het geval wanneer u langdurig, dagelijks een sterk hormoonpreparaat gebruikt. Er bestaan vier klassen hormooncrème. Klasse 1 en klasse 2 zijn relatief zwakwerkend en geven zelfs bij dagelijks gebruik zelden tot nooit een dunne huid. Klasse 3 en 4 zijn sterker, maar geven bij juist gebruik ook geen dunne huid. Vroeger werd er vaak geen uitleg gegeven over hoe te smeren. Patiënten smeerden wanneer ze klachten hadden, soms elke dag en dat jarenlang. Dat kon op te lange termijn soms een dunne huid veroorzaken. Gelukkig weten we tegenwoordig hoe dik er gesmeerd moet worden en hoe lang. Als u zich aan deze schema’s houdt voorzie ik geen klachten. Annabel heeft een fors eczeem en zou in aanmerking komen voor een klasse 2 hormooncrème/zalf.
Dan het smeren volgens schema. U smeert elke avond vaselineparaffine en de komende week smeert u vijf ochtenden triamcinoloncrème op het eczeem. De overige twee ochtenden hoeft u niet te smeren, we beginnen direct met het afbouwen van de hormooncrème. De week erna smeert u nog vier ochtenden, elke week een dag minder. Dit is een afbouwschema.
De dikte van smeren. De veel gehoorde opmerking ‘dun smeren’ geeft veel onzekerheid. Elke ouder is bang dat hij/zij te dik smeert met als gevolg dat bijna iedereen nu te dun smeert, dat is jammer. Gebruik bij het smeren van de hormooncrème altijd het vingertopschema. Annabel is 5 maanden oud en in het schema ziet u precies hoeveel vingertoppen u mag smeren per lichaamsdeel bij deze leeftijd. Per week komt u uit op een tube crème van 30 gram die u mag gebruiken. Als u dit schema aanhoudt kunt u het niet verkeerd doen, u smeert niet te dik maar, misschien nog wel belangrijker, ook niet te dun.

Na deze uitleg zijn de ouders, ook vader, ervan overtuigd dat ze het aandurven om volgens schema te gaan smeren met de hormooncrème. Ze zijn erg blij met de uitleg die veel onzekerheid heeft weggenomen. U schrijft de volgende recepten voor:

R/ 100 gram vaselineparaffine eenmaal daags in de avond over het hele lichaam, in ieder geval direct na elk badje.
R/ 60 gram triamcinoloncrème in de ochtend op alle aangedane lichaamsdelen, volgens afbouwschema en vingertophoeveelheden.

Er wordt een vervolgafspraak gemaakt na twee weken. U vraagt of ze de tubes mee willen nemen bij hun volgende bezoek.

1.3

U ziet Annabel met haar ouders na twee weken weer terug op uw spreekuur. Ze zijn erg enthousiast, het eczeem is heel rustig geworden (eczeem grotendeels weg, kleine restlaesies). U beoordeelt het eczeem nu als mild eczeem. Ze krabt niet meer en slaapt ’s nachts door. Het hele gezin is ervan opgeknapt. De ouders zijn bezig met een afbouwschema en bevinden zich nu in week drie. Dit betekent drie ochtenden smeren met een dermatocorticosteroïd en elke avond smeren met vaselineparaffine. De vaselineparaffine bevalt goed, het smeert prettig en hiermee blijft de huid 24 uur lang vettig waardoor het niet schilfert. U informeert bij de ouders of ze nog de behoefte hebben om een andere neutrale vette zalf te proberen, daaraan hebben ze op dit moment geen behoefte. Ze vragen zich wel af of ze de hormooncrème mogen stoppen nu het zo goed gaat. Ze hebben de tubes meegenomen en u ziet dat beide tubes hormooncrème bijna op zijn. De ouders hebben in de juiste hoeveelheid gesmeerd (volgens de vingertopeenheid).

3. Wat wordt uw uitleg aan de ouders?

Controleer uw antwoord

U gaat altijd door met de vaselineparaffine, ook als het goed gaat. Dit voorkomt nieuwe uitbraken van eczeem. U mag de vaselineparaffine zo vaak smeren als u wilt maar in ieder geval eenmaal daags en altijd na ieder badje. De hormooncrème kan beter langzaam afgebouwd worden om een terugval van eczeem te voorkomen, vandaar het afbouwschema. Maak dit schema daarom af ook al gaat het goed met de huid. U kunt aan het einde van het schema misschien helemaal stoppen met de hormooncrème. Gezien de eerdere forsheid van het eczeem bij Annabel kan het nodig zijn om langere tijd twee dagen per week te blijven smeren. Dit kan zonder enig probleem en wordt de onderhoudsbehandeling genoemd. Tweemaal per week smeert u de dan eventueel aanwezige plekjes of plekken waar het eczeem vaak terugkomt in.
Mocht het eczeem in de toekomst om wat voor reden dan ook plots weer heftig uitbreken dan pakt u het schema er weer bij en begint u van voor af aan. Mocht het u niet lukken om binnen twee weken het eczeem onder controle te krijgen dan zie ik u graag weer terug op mijn spreekuur.

Casus II – 43-jarige vrouw met fors eczeem

2.1

Mevrouw Abels is 43 jaar en bezoekt na lange tijd weer uw spreekuur. Ze komt in verband met rugklachten en wil graag uw advies. U gaat in op haar rugklachten en geeft hiervoor advies. U raakt echter wat afgeleid door het toch wel forse eczeem op haar handen. U vraagt of ze behoudens de rugklachten het misschien ook nog over haar eczeem wil hebben. U benoemt dat het eczeem u opvalt en dat dit toch veel jeukklachten zal geven. Dat beaamt ze, maar ze is eraan gewend. Het eczeem blijkt niet alleen op haar handen te zitten maar ook bij haar ellenbogen, knieën en romp.
Bij navraag wat ze nu smeert raakt ze geïrriteerd. Ze smeert wel een neutrale vette zalf voor het slapen gaan, maar overdag smeert ze weinig. Alles plakt als ze heeft gesmeerd en bij haar werk als secretaresse kan ze met plakkerige handen het toetsenbord amper bedienen. Hormoonzalven, teerzalven, lichttherapie, ze heeft alles al geprobeerd. Via een academisch ziekenhuis heeft ze in het verleden al verschillende tabletten geprobeerd. Het hielp allemaal niet en ze wil het er eigenlijk ook niet meer over hebben. Het maakt haar moedeloos. Het laatste bezoek aan de dermatoloog was misschien wel tien jaar geleden. Zo af en toe smeert ze een week lang mometason als het echt hevig wordt.

1. Wat is uw volgende stap?

Controleer uw antwoord

U legt uit dat ze een fors eczeem heeft waar ze misschien aan gewend is geraakt. Niettemin zal het veel hinder geven in het dagelijks leven, zoals ze zelf ook al beaamt. U stelt voor of het niet een idee is om toch nog eens naar de dermatoloog te gaan. Er zijn namelijk een nieuwe middelen voor de behandeling van eczeem beschikbaar, zoals dupilumab en baricitinib. Deze zouden mogelijk geschikt voor haar kunnen zijn. Het staat haar natuurlijk vrij om hier eerst eens over na te denken, ze kan hier altijd op terugkomen als ze dat zou willen. Ze heeft hier nu geen tijd voor en wil met haar rug aan de gang.

2.2

Na vier weken komt mevrouw Abels terug op uw spreekuur. De rugklachten zijn vrijwel over en ze bedankt u voor de adviezen. Ze komt eigenlijk omdat uw uitleg over nieuwe behandelopties (biologics en JAK remmers) haar aan het denken heeft gezet. Ze heeft haar partner er thuis over verteld. Die gaf aan dat ze ‘s nachts alleen maar ligt te krabben in bed, dat ze altijd moe is en dat ze deze behandelmogelijkheden toch eens verder zou moet onderzoeken. Kortom, ze wil naar de dermatoloog en hoopt dat die haar deze medicatie wil geven.

2. Wat is nu uw beleid?

Controleer uw antwoord

U legt uit dat om in aanmerking te komen voor zo’n nieuwe behandeling zij zalftherapie geprobeerd moet hebben en gedurende vier maanden behandeld moet zijn met een oraal immuunsuppressivum. Als deze behandelingen onvoldoende effect hebben, komt ze in aanmerking voor een nieuwe behandeling zoals dupilumab en baricitinib. Aangezien ze dit allemaal geprobeerd heeft sluit u zeker niet uit dat ze een kandidate zou kunnen zijn voor zo’n behandeling. Het zou daarom zinvol kunnen zijn om inderdaad naar de dermatoloog te gaan om dit te bespreken. U schrijft een verwijsbrief voor de afdeling dermatologie in een ziekenhuis waar deze behandelingen kunnen worden gegeven (de meeste algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, maar niet in ZBCs).

2.3

Patiënte komt na vier maanden toevallig op uw spreekuur voor haar dochtertje. Ze vermeldt dat ze blij is dat u destijds over haar eczeem begonnen bent. Ze is gestart met dupilumab en het eczeem is binnen enkele weken aanzienlijk verbeterd. Ze heeft geen slaapproblemen meer ten gevolge van de jeuk. De behandeling met dupilumab wordt voortgezet bij de dermatoloog.

Casus III – 45-jarige ondernemer met constitutioneel eczeem

3.1

Meneer Paus is 45 jaar en komt op uw spreekuur. Hij is bekend met eczeem en heeft nu veel last van jeuk. Hij slaapt er slecht van, ligt veel te krabben en zelfs de mometason (klasse 3) helpt nu niet meer. Hij heeft last van eczeem in zijn knieholtes, zie figuur 7. Daarnaast heeft hij eczeem op zijn armen en zijn romp, gelukkig valt zijn gezicht nog mee. Is het wel eczeem? Waarom helpt het toch allemaal niet? Meneer Paus wil nú doorverwezen worden voor lichttherapie. Hij is zelfstandig ondernemer en wil zo snel mogelijk van zijn klachten af. De irritatie is voelbaar.

Figuur 7 Eczeem in de knieholtes.

1. Wat is uw volgende stap?

Controleer uw antwoord

U wilt meer weten en al vragend blijkt het volgende. Hij heeft verschillende zalven in huis, zowel triamcinolon als mometason. Hij gebruikt alleen nog mometason omdat dit het enige is dat nog een beetje helpt. Hij weet dat het een dunne huid kan geven dus smeert hij het zo dun mogelijk. Hij doet twee maanden met een tube van 30 gram. Hij smeert dit sinds drie maanden dagelijks. Hij kan er niet mee stoppen want anders wordt hij gek van de jeuk. Een vette zalf smeert hij niet, want dit plakt en zijn nette kleren kan hij dan wel weggooien. Hij doucht elke ochtend, en smeert nadien dus ook geen vette zalf. Hij doet zo’n twee tot drie keer per week ’s avonds aan fitness waarna hij nogmaals gaat douchen. Hij vindt het prettig om te douchen, hij heeft dan tijdelijk even geen jeuk. Om deze reden doucht hij graag lang, vaak tot 30 minuten met zeep en het liefst met heet water. Na het douchen heeft hij veel jeuk.

3.2

U bent te weten gekomen dat meneer Paus sinds drie maanden dagelijks mometason smeert. Met een tube van 30 gram doet hij twee maanden. Hij gebruikt geen indifferente crème of zalf. Hij doucht dagelijks zo’n 30 minuten, heet en met zeep. Driemaal per week doucht hij twee keer per dag.

2. Wat wordt uw advies en hoe legt u dit uit aan meneer Paus?

Controleer uw antwoord

U benoemt dat hij waarschijnlijk zo snel mogelijk van de jeuk af wil. Dat kan inderdaad met lichttherapie zoals hij voorstelt, maar dit gaat niet heel snel en kost tijd. Lichttherapie vindt meestal twee tot drie keer per week plaats en duurt in totaal drie maanden. Het effect laat meestal enkele weken op zich wachten en het is dus nogal een tijdsinvestering. U wilt meneer Paus graag uitleggen hoe hormoonzalven gebruikt moeten worden. Als u hoort hoe hij nu smeert is daar namelijk nog veel verbetering mogelijk. Bij juist gebruik van zalven zou hij binnen een week een aanzienlijke verbetering kunnen bereiken, mogelijk zelfs jeukvrij kunnen zijn. Zo niet, dan kan altijd nog lichttherapie gestart worden. Meneer Paus staat open voor uitleg.

U legt uit:

Douchen maximaal eenmaal daags, zonder zeep, niet zo heet en niet langer dan 5 tot 10 minuten. Gebruik na het douchen altijd een vette zalf. Dit betekent in zijn geval dat hij beter ‘s avonds kan gaan douchen en nadien een oude pyjama aan kan doen om vetvlekken in zijn goede kleding te voorkomen. U vertelt waarom dit doucheadvies en smeren zo belangrijk is. U schrijft vaselineparaffine voor en koelzalf. Hij mag beide uitproberen om te zien wat hem het beste bevalt.
De hormooncrème mag hij niet gelijk met de vette zalf smeren. Vandaar het advies om dit in de ochtend te smeren. Omdat hij veelal nette kleding draagt denkt u met hem mee en schrijft mometasoncrème voor. Dit is minder vet dan de zalf en een kwartier na smeren is het meestal mogelijk om kleding aan te doen zonder dat dit vlekken van de crème oplevert. U geeft uitleg over het afbouwschema, begin met vijf ochtenden, dan vier ochtenden en zo verder. De hoeveelheid is aangegeven in vingertopeenheden en bij het insmeren van vrijwel het gehele lichaam ziet hij dat hij een tube van 30 gram per dag mag smeren. Dit is in het begin waarschijnlijk erg wennen voor meneer aangezien hij voorheen twee maanden deed met een tube. Dit is gelijk ook het antwoord op de vraag waarom het niet hielp. Meneer smeerde veel te dun. Hij is erg blij dat hij nu eindelijk een keer een duidelijk smeerschema heeft en weet hoe dik hij het mag smeren. Hij was altijd bang om te dik te smeren en is blij met deze duidelijkheid. Hij ziet af van lichttherapie en gaat het smeerschema proberen. U maakt een vervolgafspraak voor over twee weken.

3.3

U begint met een uitleg over de voor- en nadelen van lichttherapie. Daarna vertelt u hem over uw beleid. Uw beleid bestaat ten eerste uit een volledige uitleg over eczeem en de verstoorde barrièrefunctie. Vervolgens geeft u hem douche-adviezen: zeepgebruik minimaliseren, kort, niet zo heet douchen en nadien een vette zalf gebruiken. Tot slot legt u het gebruik van hormooncrème uit, het smeren in de juiste hoeveelheden (vingertopeenheid) en volgens het afbouwschema. Meneer is al snel overtuigd en wil graag starten met smeren om te zien of dit gaat helpen. Mocht dat niet zo zijn dan heeft u een vervolgafspraak over twee weken.

3. Welke recepten schrijft u voor?

Controleer uw antwoord

R/ Vaselineparaffine 6x100 gram na het douchen het hele lichaam insmeren (of koelzalf).
R/ Koelzalf 6x100 gram na het douchen hele lichaam insmeren (of vaselineparaffine).
R/ Mometasoncrème voor twee weken, 300 gram volgens afbouwschema en vingertopeenheid.

3.4

Na twee weken komt meneer Paus weer op uw spreekuur. Hij is blij verrast, het eczeem is veel rustiger met een mildere hormooncrème. De tubes zijn bijna op. U schrijft herhaalrecepten uit en benadrukt nogmaals dat hij het smeerschema moet afmaken. Gezien de forsheid van zijn eczeem raadt u hem aan door te gaan met tweemaal per week de hormooncrème te smeren en daarnaast natuurlijk dagelijks de indifferente zalf. Zijn voorkeur gaat uit naar koelzalf. Voorlopig heeft hij geen behoefte meer aan lichttherapie.

Welkom op FTO

Constitutioneel eczeem

In deze geactualiseerde FTO-Online publicatie bespreken dermatoloog Dirk-Jan Hijnen en huisarts Femke van Gennip diverse behandelmogelijkheden voor constitutioneel eczeem.

Leerdoelen

Onderwerpen

Auteurs

Reviewer

Log in om de publicatie te bekijken

Deel publicatie

Inhoudsopgave