COPD

Inleiding

COPD is een aandoening met een grote impact op de kwaliteit van leven van patiënten. Voor het bepalen van optimale zorg met aandacht voor de kwaliteit van leven, blijkt niet de indeling naar ernst op basis van de FEV₁, maar de ziektelast een betere maatstaf.^1-3 In deze publicatie wordt dan ook uitgebreid ingegaan op de ziektelast als gevolg van COPD en op het meten daarvan met behulp van de ziektelastmeter.⁴ De vorige NHG-Standaard maakte een onderscheid tussen lichte, matige en ernstige ziektelast. In de huisartsenpraktijk bleek het onderscheid tussen ‘matig’ en ‘ernstig’ vaak niet duidelijk. Bij de revisie van de NHG-Standaard is daarom besloten om de ziektelast in te delen in twee niveaus: ‘licht’ en ‘verhoogd’. In deze FTO-publicatie over COPD wordt dan ook uitgebreid ingegaan op de nieuwste inzichten, zoals het veilig stoppen met ICS en het voorkomen van longaanvallen.⁵

Prof. dr. C.P. van Schayck en prof. dr. G. Wesseling bespreken in deze publicatie de huidige behandelmogelijkheden van COPD volgens de laatste NHG-Standaard COPD. Na de theorie voeren zij u door middel van vijf verschillende casussen langs enkele interessante dilemma’s waar u in uw praktijk mee te maken kunt krijgen.

Ziektebeeld

Definitie

COPD staat voor ‘chronic obstructive pulmonary disease’ en in het Nederlands voor chronisch obstructief longlijden. De aandoening wordt in de GOLD-richtlijn als volgt gedefinieerd:⁶

COPD is een te voorkomen en behandelbare ziekte met significante systemische effecten die kunnen bijdragen aan de ziektelast bij individuele patiënten. De pulmonale component wordt beperkt door een luchtstroombeperking, die niet geheel reversibel is. Deze luchtstroombeperking is doorgaans progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke prikkels en/of gassen. Longaanvallen en comorbiditeit zijn van invloed op de ernst van de aandoening.

Prevalentie

De jaarprevalentie van COPD ligt tussen de 5 en 10%.^7,8 Voor de geschatte prevalentie per GOLD-gradatie, zie tabel 1. Zowel internationaal als in Nederland is COPD doodsoorzaak nummer vier, na sterfte vanwege hart- en vaatziekten of kanker. In Nederland sterven jaarlijks ongeveer 5600 patiënten ten gevolge van COPD.⁹

De incidentie van COPD bedraagt momenteel ongeveer 3 per 1000 patiënten per jaar.9 De totale kostenlast voor COPD bedroeg bijna 1 miljard euro in 2017.¹⁰ Geschat wordt dat er in het jaar 2040 (ten opzichte van 2015) een toename van het aantal COPD-patiënten zal zijn van ongeveer 31%; 37% voor mannen en 26% voor vrouwen. Deze schatting is gebaseerd op uitsluitend demografische ontwikkelingen (vergrijzing).¹¹

Tabel 1 COPD prevalentie

*Voor een toelichting van de GOLD-gradaties, zie tabel 2.
Bron: Zorginstituut Nederland, 2019¹²

In de jaren negentig van de vorige eeuw bleef het percentage mensen dat rookte vrijwel constant. Daarna daalde dit percentage bij zowel mannen als vrouwen. In de toekomst zal naar verwachting de prevalentie van COPD zowel onder mannen als vrouwen hierdoor afnemen. Voorlopig wordt echter nog een toename van de incidentie van COPD verwacht, vooral onder vrouwen (zoals ook zichtbaar is bij de incidentie van longkanker).¹³

Risicofactoren

Veruit de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD is roken.^14,15 Rond 90% van de patiënten met COPD rookt of heeft gerookt en 31% van de COPD-patiënten blijft roken na de diagnose.⁵ Stoppen met roken betekent echter niet dat de COPD verdwijnt, maar het vertraagt waarschijnlijk wel de achteruitgang van de longfunctie.¹⁶

Zo’n 15-20% van de rokers krijgt COPD en daarmee lijkt het hebben van een bepaalde genetische gevoeligheid voor het ontwikkelen van COPD voor de hand te liggen.¹⁷ Omdat bijna alle patiënten met COPD roken of in het verleden hebben gerookt, lopen zij ook extra risico op cardiovasculaire morbiditeit - bijvoorbeeld hartritmestoornissen en hartfalen - en mortaliteit. Roken en andere potentiële risicofactoren voor COPD zijn opgesomd in kader 1.

Pathofysiologie

Pathofysiologisch is COPD een chronisch inflammatoir proces in de grotere en in de kleinere luchtwegen, in het parenchym en in de pulmonale vasculatuur.^6,18 Vooral ontstekingscellen als neutrofielen, macrofagen en T-lymfocyten zijn hierbij betrokken. Bovendien zijn door het ontstaan van deze ontstekingscascade allerlei cytokinen en chemokinen (zoals IL8, LTB4, TNF-alfa) verantwoordelijk voor het chronische inflammatoire proces. Daarnaast neemt het aantal proteasen in vergelijking met het aantal antiproteasen toe, met een afbraak van onder andere collageen als gevolg. Ook de mucociliaire functie raakt verstoord. Uiteindelijk leidt de combinatie van chronische ontsteking, mucociliaire disfunctie en structurele veranderingen tot het klinische beeld van COPD.^19,20 Daarbij is het van belang dat COPD niet één nauw omschreven ziekte is maar een verzameling aandoeningen die grotendeels niet-reversibele luchtwegvernauwing en blijvende schade gemeen hebben. Er zijn verschillende inflammatoire profielen met meestal vooral neutrofiele granulocyten, maar soms ook een bijdrage van eosinofiele inflammatie. Sommige COPD-patiënten hebben alleen of vooral een luchtwegziekte (chronische bronchitis), terwijl bij anderen parenchymschade (emfyseem) op de voorgrond staat. Sommige patiënten hebben nauwelijks of geen longaanvallen, anderen hebben ondanks maximale behandeling en na stoppen met roken nog steeds frequente aanvallen.²⁰

Ook comorbiditeiten (zoals hartfalen, diabetes en osteoporose) komen vaak voor bij COPD en hebben grote invloed op de totale ziektelast van COPD-patiënten.²¹

Classificatie

De Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) heeft een indeling van COPD in vier stadia ontwikkeld. Deze indeling is gemaakt op basis van de mate van luchtwegobstructie, variërend van 1 (licht) tot 4 (zeer ernstig), zie tabel 2. Deze indeling is overgenomen in de NHG-Standaard COPD.

Tabel 2 Classificatie van de mate van luchtwegobstructie bij COPD

Bron: NHG-Standaard COPD, 2021⁵, GOLD-richtlijn, 2022⁶

Sinds de GOLD-richtlijn uit 2018 wordt gebruik gemaakt van de gecombineerde GOLD-assessment op basis van de luchtwegbelemmering, symptomen en het risico op longaanvallen. Dit biedt zo een tweedimensionale differentiatie naar klachten en risico.⁶ In deze ABCD-indeling zijn andere parameters naast de FEV₁ opgenomen, maar deze nieuwe indeling blijkt te complex om te gebruiken in de eerste lijn. In de NHG-Standaard is deze indeling vooralsnog niet overgenomen en staat de ziektelast centraal.¹

Diagnostiek

Voor het stellen van de diagnose zijn een goede anamnese en bepaling van de longfunctie met behulp van spirometrie onmisbaar. Met spirometrie kan luchtwegvernauwing worden vastgesteld en als die niet verdwijnt na de toediening van luchtwegverwijders kan sprake zijn van COPD.

De progressie van COPD leidt uiteindelijk tot klachten en symptomen (zie kader 2). Hierbij is het zeer belangrijk om te realiseren dat er veelal een slechte correlatie is tussen longfunctie en klachten. Bovendien is er een zeer ruime interindividuele variatie in perceptie van klachten.²²

Bij presentatie van klachten of symptomen kan de huisarts rekening houden met het risicoprofiel van de patiënt (ouder dan veertig jaar, roker of rookverleden, herhaalde zelfde presentatie, familiaire belasting, enzovoort). Inschatting van dyspneu in rust en bij inspanning (zoals bij aan- en uitkleden), lengte en gewicht, bloeddruk, aanwijzingen voor links- en/of rechtsdecompensatie, pursed lip breathing, tonvormige thorax en niet te vergeten het signaleren van ‘gele rookvingers’ kunnen aanvullende waarde hebben.

Uiteindelijk moet de combinatie van de anamnese en het lichamelijk onderzoek de voorbode zijn van het doen van longfunctieonderzoek, aangezien zowel de GOLD-richtlijn als de NHG-Standaard heldere criteria geven ten aanzien van de ernst van COPD (zie ook tabel 2).^5,6

Overigens zijn er ook rokers met schade zonder evidente luchtwegvernauwing, te weten emfyseem of chronische bronchitis. Die hebben vergelijkbare klachten, maar zoals gezegd een normale spirometrie.

Longfunctieonderzoek

De meeste huisartsenpraktijken hebben de mogelijkheid om longfunctieonderzoek te doen. Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen niet-obstructieve longfunctiewaarden, astma en COPD. De FEV₁ alsmede de FEV₁/FVC (forced expiratory ratio, FER) moeten worden bepaald. Een flow-volumecurve, zoals op de afbeelding hieronder (figuur 1), geeft visueel een goede indruk van het (al dan niet) aanwezig zijn van een luchtwegobstructie en van de ernst ervan.

Figuur 1 Flow-volumecurve.

Sinds 2015 stelt de NHG-Standaard dat een luchtwegobstructie aanwezig is bij een FEV₁/FVC (na bronchusverwijding) van kleiner dan het vijfde percentiel (van de referentiewaarden). Daarmee corrigeer je de FER voor de leeftijd van de patiënt. Hiermee is het gefixeerde afkappunt voor obstructie (FEV₁/FVC < 0,7) komen te vervallen, aangezien is gebleken dat er een fysiologische daling is van de FER met het ouder worden.^23,24 De NHG-Standaard stelt dat COPD is uitgesloten bij een normale FEV₁/FVC (≥ vijfde percentiel) na gestandaardiseerde bronchusverwijding. De afkapwaarde wordt uitgedrukt als een z-score van -1,64.⁵

Reversibiliteit

Vervolgens wordt ook de reversibiliteit bepaald. Dit gebeurt meestal 15 minuten na inname van salbutamol 400 microgram, en soms 45 minuten na inname van ipratropium. Er is sprake van reversibiliteit bij een FEV₁-toename ≥12% en ≥200 ml na bronchusverwijding. Dit kan passen bij astma (ook bij een normale z-score voor FEV₁/FVC), maar sluit COPD niet uit.⁵

In de richtlijn wordt de reversibiliteit gemeten aan de hand van absolute getallen:

(FEV₁ (L) na luchtwegverwijder – FEV₁ (L) voor luchtwegverwijder) x 100% FEV₁ (L) voor luchtwegverwijder.

De herhaalbaarheid van de longfunctiemeting is ook van belang.

Er dient daarom sprake te zijn van:

• Drie technisch goed uitgevoerde curven vóór de medicatie
• Drie goed uitgevoerde curven na de medicatie
• Zowel voor als na medicatie is het verschil tussen de twee hoogste FVC- en FEV₁-metingen niet groter dan 150 ml of 5%

Aanvullend longfunctieonderzoek kan nuttig zijn om te kunnen beoordelen of een verlaagde vitale capaciteit berust op een restrictieve stoornis of op hyperinflatie (airtrapping), het onvermogen om uit te ademen. Ook kan diffusieonderzoek belangrijk zijn om de ernst van emfyseem te kunnen beoordelen.
Diagnostische middelen, zoals een ECG, X-thorax en laboratoriumbepalingen, zijn vooral bedoeld om andere mogelijkheden in de differentiaaldiagnose uit te sluiten (longcarcinoom, infectie, longembolie, allergie, hartfalen, longkanker, enzovoorts).

De combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek, longfunctie en het verwerpen van andere mogelijkheden in de differentiaaldiagnose, kan leiden tot de waarschijnlijkheidsdiagnose van COPD. Een enkele keer zie je, als er langere periode niet gerookt is en na optimalisatie van medicatie, de longfunctie zodanig verbeteren dat er geen obstructie meer te vinden is. Mogelijk was dan toch eerder sprake van astma.

Longfunctieonderzoek: kwaliteit en interpretatie

Het belangrijkste is uiteindelijk de kwaliteit en interpretatie van het longfunctieonderzoek enerzijds en anderzijds openstaan voor een mogelijke discongruentie tussen de waarschijnlijkheidsdiagnose en de longfunctie.

In de huisartsenpraktijk is het van belang dat er permanent geschoolde medewerkers aanwezig zijn (vaak praktijkondersteuners), gekwalificeerde apparatuur en bovenal een huisarts die eindverantwoordelijk is voor de uiteindelijke diagnose. Scholing op dit terrein omvat niet alleen het doen van de spirometrische verrichting, maar ook de interpretatie ervan.

Het meten van de longfunctie kan ook van belang zijn bij case-finding en inventarisatie van de populatie (screening).²⁵ Het blijkt het meest waardevol te zijn bij een passend risicoprofiel (zie kader 1 bij Ziektebeeld).

Zorgstandaard COPD

Gebleken is dat de indeling van COPD naar ernst op basis van de FEV₁ (GOLD-classificatie) niet goed correspondeert met de kwaliteit van leven. Voor het bepalen van de optimale zorg is de ziektelast dan ook een betere maatstaf. De ziektelast kan gemeten worden met de ziektelastmeter.

Assessment

De Zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland is in 2016 verschenen. In deze standaard staan de huidige inzichten over optimale zorg bij COPD vanuit alle betrokken disciplines beschreven.⁷ Uitgangspunt in de Zorgstandaard COPD is de ziektelast die de COPD-patiënt ervaart. Volgens de gereviseerde NHG-Standaard vormen de mate van luchtwegobstructie, de klachten, de beperkingen in het dagelijks leven en kwaliteit van leven samen de hoofddomeinen van de ziektelast. Deze ziektelast kan in kaart gebracht worden door:⁵

• De klachten en beperkingen te meten met de Clinical COPD Questionnaire (CCQ, zie later)
• De dyspneu te meten met behulp van de Medical Research Council (MRC)-score
• De voedingstoestand via de BMI
• De frequentie van longaanvallen en de mate van luchtwegobstructie door middel van de FEV₁

Figuur 3 CCQ-vragenlijst voor dagelijks gebruik
Bron: © Rijksuniversiteit Groningen, T. van der Molen

Figuur 4 CCQ-vragenlijst voor wekelijks gebruik.
Bron: © Rijksuniversiteit Groningen, T. van der Molen

Verwijzen

1. Twijfel aan de diagnose, bijvoorbeeld bij discrepantie tussen de ernst van de klachten en objectieve bevindingen (lichamelijk onderzoek en spirometrie)
2. Herhaalde aanwijzing voor restrictie zonder verklaring
3. Vermoeden van COPD door andere oorzaken dan roken. Verwijzing naar de longarts is aangewezen voor nadere diagnostiek
4. Blijvende twijfel tussen COPD en hartfalen
5. COPD ≤ 50 jaar
6. Snel progressief beloop:

• Toename dyspneu
• Afname inspanningsvermogen
• Daling van FEV₁ met gemiddeld > 150 ml per jaar gedurende ≥ 3 jaar (≥ 3 metingen) ondanks maximale behandeling
• FEV₁ > 50% van de voorspelde waarde en saturatie in rust < 90%
• FEV₁ < 50% van de voorspelde waarde of < 1,5 liter, ondanks optimale behandeling

7. Blijvend verhoogde ziektelast:

• Blijvende klachten, hinder en beperkingen (CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3) ondanks optimale behandeling
• Verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies bij COPD
• ≥ 2 longaanvallen per jaar, waarvoor behandeld is met orale corticosteroïden, ondanks duo- of tripletherapie

8. Complexe comorbiditeit of ernstige problemen op meerdere subdomeinen. Vraag de longarts of de patiënt in aanmerking komt voor longrevalidatie
9. Werkgerelateerde problemen of belemmeringen (betrek hierbij de bedrijfsarts)
10. Psychosociale problemen of problemen met het omgaan met de ziekte (ook naar POH GGZ/GGZ)

Behandeling

De behandeling van COPD is gebaseerd op een aantal (inter)nationaal geaccepteerde richtlijnen, zoals de GOLD-richtlijn en de NHG-Standaard COPD.^5,6 De behandeldoelen zijn opgesomd in kader 3.

Therapeutische interventies richten zich op behoud of verbetering van levenskwaliteit door bevordering van adaptatie aan de ziekte en het verminderen van symptomen, met behoud van mobiliteit en zelfstandigheid. Hierbij is de medicamenteuze behandeling aanvullend aan de niet-medicamenteuze behandeling.

Om de genoemde doelen te verwezenlijken staan parallelle modaliteiten ter beschikking, die gebaseerd zijn op enerzijds een niet-medicamenteuze interventie en anderzijds een medicamenteuze interventie.

Niet-medicamenteuze therapie

Medicamenteuze therapie heeft altijd veel aandacht gekregen, in de hoop de progressie en mortaliteit van COPD positief te beïnvloeden.
In het kader van niet-medicamenteuze therapie bij COPD-patiënten wordt gesproken over de volgende interventies:

Stoppen met roken

Dit is verreweg de belangrijkste interventie, aangezien roken de basis vormt voor het ontstaan van COPD en ook zorgt voor verergering.^25,29 Vanuit eerder onderzoek is bekend dat bij COPD-patiënten die blijven roken een FEV1-daling tot 120 ml per jaar kan voorkomen, terwijl dit anders niet meer dan 10-35 ml per jaar is.¹⁶ Zie hiervoor ook FTO-Online Tabaksverslaving of de NHG-Standaard Stoppen met roken (2017).

Bewegen/revalidatie

Na stoppen met roken, heeft lichaamsbeweging door middel van fysiotherapie de hoogste bewijslast als interventie.^30,31 Deze aanpak beïnvloedt in positieve zin de kwaliteit van leven, de frequentie en de ernst van longaanvallen. Een eerstelijnsfysiotherapeut kan hierbij behulpzaam zijn. Dit is bij voorkeur een fysiotherapeut met voldoende kennis en ervaring in de behandeling van patiënten met COPD.
Revalidatie is een waardevolle optie als:

• Beweegadvies en begeleiding door een fysiotherapeut onvoldoende effectief is óf
• Wanneer beperkingen het gevolg zijn van meer complexe problematiek

Voeding

Een afname van 5% in gewicht in één maand, 10% in een halfjaar of een BMI < 21 is bedreigend voor de gezondheid van de patiënt. De patiënt heeft dan recht op vergoeding van voedingssuppletie. Verwijzing naar de longarts voor verdere analyse en een behandeladvies (bijvoorbeeld verwijzing naar een diëtist) is wenselijk. Bij patiënten met ernstig COPD en een verminderde voedingstoestand kan een voedingsinterventie als component van een revalidatieprogramma zinvol zijn. De additionele rol van anabole steroïden is tot op heden onduidelijk en heeft, vanwege de vele vragen omtrent de effectiviteit, geen plaats in de NHG-Standaard COPD en de GOLD-richtlijn.

Zuurstof

Een gedecompenseerd cor pulmonale is meestal het gevolg van langer bestaande hypoxie. Er is aangetoond dat een onderhoudsbehandeling met zuurstof de druk in de pulmonale circulatie kan verlagen en de prognose van patiënten met persisterende hypoxie ten gevolge van COPD verbetert (verlaagde mortaliteit).³² De zuurstofindicatie wordt gesteld door de longarts. Voorwaarden zijn naast een juiste indicatie: gestopt zijn met roken, motivatie en hanteerbaarheid. Het gebruik van zuurstof thuis gedurende > 15 uur per dag in geval van persisterende hypoxie in rust verbetert de prognose bij ernstig COPD.³³

Behandelingen als chirurgie, bronchiale interventies, chronische beademing en longtransplantatie vallen buiten de scope van dit hoofdstuk.

Medicamenteuze interventie

Richtinggevend in de eerste lijn is de NHG-Standaard COPD van 2021. Daarnaast kan de gereviseerde GOLD-richtlijn 2022 een rol spelen.

Bij de behandeling van COPD wordt vooral gebruikgemaakt van inhalatiemedicatie. Toediening via een dosisaerosol, softmist-inhalator en poederinhalator is minder bewerkelijk dan toediening via een vernevelaar, terwijl de werkzaamheid vergelijkbaar is.³⁴ De aanbeveling is om het inhaleren voor te doen in de huisartsenpraktijk en/of in de apotheek en te observeren of de patiënt het vervolgens zelf adequaat kan uitvoeren. Deze instructie moet ten minste eenmaal per jaar worden herhaald. Maak afspraken wie dat doet: huisarts, POH of apotheek. Spreek daarom met de patiënt af dat hij de inhalator(en) meeneemt naar het spreekuur of de apotheek.

Keuze toedieningsvorm

• Kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een droogpoederinhalator, een softmist-inhalator of een dosisaerosol met inhalatiekamer.
• Kies bij inadequate coördinatie een droogpoederinhalator, een dosisaerosol met inhalatiekamer, een softmist-inhalator of een inademingsgestuurde dosisaerosol.
• Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte een toedieningsvorm met een lage weerstand (een dosisaerosol met inhalatiekamer, een inademingsgestuurde dosisaerosol, een softmist-inhalator of een poederinhalator met lage weerstand).³⁵

Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen. Dit bevordert het gebruiksgemak, het juiste gebruik en de therapietrouw.³⁶

Behandeladvies NHG

Tabel 3 geeft stapsgewijs het medicamenteus behandeladvies bij COPD aan in de NHG-Standaard van 2021.

Tabel 3 Inhalatiemedicatie bij COPD

* Als de patiënt verder weinig klachten heeft, volstaat een LAMA.
Bron: NHG-Standaard COPD, 2021⁵

Bronchodilatie

• Maak onderscheid tussen effecten op de korte termijn (kortademigheid, inspanningstolerantie) en de lange termijn (longaanvallen, prognose).
• Stap 1: Begin met een van beide soorten kortwerkende luchtwegverwijders (tabel 3):
  • een SABA (short acting bèta-2-agonist) zoals salbutamol of terbutaline
  • een SAMA (short acting muscarinic antagonist) zoals ipratropium
• Kies de andere soort luchtwegverwijder bij onvoldoende verbetering (aanhoudende klachten van dyspneu) na twee weken
• Stap 2: Bij het niet behalen van de behandeldoelen (aanhoudend klachten van dyspneu, longaanvallen, nachtelijke klachten) bij patiënten met (matig) ernstige luchtwegobstructie (FEV₁ < 80% van voorspeld) wordt overgestapt op een onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder (tabel 3). Een keuze kan worden gemaakt uit:
  • een LABA (long acting bèta-2-agonist) zoals formoterol of salmeterol
  • een LAMA (long acting muscarinic antagonist) zoals tiotropium

• Stap 3: Zo nodig kunnen een LABA en LAMA worden gecombineerd, met een groter effect op de longfunctie, klachten, inspanningstolerantie en frequentie van longaanvallen.³²

Inhalatiecorticosteroïden (ICS)

• Overweeg het toevoegen van inhalatiecorticosteroïden (ICS) alleen bij patiënten met frequente ernstige longaanvallen (per jaar ≥ 2 kuren prednison, ≥ 2 kuren van een antibioticum of ≥ 2 ziekenhuisopnamen in verband met COPD), ondanks onderhoudsbehandeling met één of twee langwerkende luchtwegverwijders (tabel 3). Evalueer het effect na één jaar en continueer ICS bij een afname van het aantal longaanvallen.
• Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van een verhoogd aantal eosinofiele granulocyten (> 300 eosinofielen/µl) in het perifere bloed een belangrijke voorspellende waarde heeft voor het effect van ICS bij COPD.⁴¹
• Behandeling met ICS geeft een verhoogd risico op een pneumonie.⁴² Als het aantal longaanvallen niet duidelijk afneemt na één jaar of als er gedurende een langere periode (twee jaar) geen longaanvallen plaatsvinden, wordt de behandeling met ICS gestaakt. Evalueer drie maanden na het staken van de ICS. (zie ook het hoofdstuk Veilig stoppen met ICS).⁴³
• De huisarts begint over het algemeen niet met een onderhoudsbehandeling met een combinatiepreparaat van een ICS en een LABA, vanwege de beperkte indicatie van ICS bij COPD. Om deze reden zijn combinatiepreparaten met ICS niet opgenomen in tabel 3.
• Overweeg dus alleen toevoeging van een ICS wanneer er twee of meer longaanvallen per jaar zijn of een recente ziekenhuisopname voor de behandeling van een longaanval. Continueer het ICS alleen wanneer de toevoeging een vermindering van het aantal longaanvallen ten gevolge heeft.

Andere behandelingen

Beleid bij longaanvallen

• (Toenemende) kortademigheid in rust waarbij spreken moeilijk en platliggen onmogelijk is en de hulpademhalingsspieren worden gebruikt
• Een ademfrequentie van meer dan 30 maal per minuut
• Een hartfrequentie van meer dan 120 slagen per minuut

Bij een ernstige longaanval is het allereerst van belang dat de arts ter plaatse blijft om te observeren wat de reactie is op de medicamenteuze interventie. Bij verbetering volgt een kuur orale steroïden en een controleafspraak voor de volgende dag.⁴⁷ Als er geen verbetering optreedt wordt de patiënt ingestuurd. Denk ook aan comorbiditeiten zoals hartfalen, longembolie of pneumonie.

De patiënt wordt ook ingestuurd als eerdere longaanvallen altijd leidden tot opname en als er thuis onvoldoende zorg is.

Er is nog weinig bekend over hoe longaanvallen voorkomen kunnen worden. Wel is het aannemelijk dat het juist gebruiken van medicatie, het stoppen met roken en voldoende bewegen minder longaanvallen tot gevolg hebben. Het lijkt daarom waarschijnlijk dat deze behandelingen ook longaanvallen kunnen voorkomen, maar het bewijs daarvoor is nog mager.

In het Nationaal Actieplan van de Long Alliantie Nederland is een zeer belangrijke doelstelling opgenomen om het aantal longaanvallen te verminderen. Een longaanval geeft vaak een sterke verhoging van de ziektelast. Zo is bij COPD bekend dat een groter aantal longaanvallen per jaar zeer sterk gerelateerd is aan een slechter ervaren kwaliteit van leven. Een deel van deze longaanvallen is zo ernstig dat ziekenhuisopname noodzakelijk is, soms zelfs opname op de afdeling Intensieve Zorg. Deze opnames zijn voor patiënten en hun familie zeer ingrijpend en een deel van de mensen keert na de opname moeizaam en soms niet terug op het oude niveau. Ook voor de maatschappij zijn deze opnames ingrijpend: een fors deel van de kosten van COPD wordt bijvoorbeeld gemaakt voor de behandeling van mensen met opnames door longaanvallen.

Monitoring

Palliatieve fase

Figuur 5 Impact op de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg over vijf jaar.
Bron: Gebaseerd op Fens, 2019⁵⁶

Zoals eerder beschreven, geeft de NHG-Standaard COPD in twee situaties aan dat gebruik van een ICS noodzakelijk is.⁵ In de eerste plaats voor patiënten die frequente longaanvallen (≥2 per jaar) hebben, ondanks behandeling met een (langwerkende) luchtwegverwijder. Of, in de tweede plaats, indien naast de diagnose COPD ook astma is vastgesteld. In de internationale GOLD-richtlijnen wordt dit onderschreven.⁶ Naar schatting wordt door 35% van de totale populatie COPD-patiënten in Nederland ICS gebruikt zonder dat daar een indicatie voor is.⁵⁶

Deze overbehandeling kan schadelijk zijn voor de patiënten. Het leidt namelijk tot een onnodig risico op bijwerkingen. Daarnaast worden er onnodige zorgkosten gemaakt. Zo geeft gebruik van ICS een 50% hogere kans op pneumonie; 20% van deze gevallen leidt naar schatting tot ziekenhuisopname.⁵⁶ Ook wordt langdurig gebruik van ICS in verband gebracht met disregulatie van morbide diabetes en osteoporose.⁵⁶ Uit een budget-impactstudie blijkt dat in heel Nederland over een periode van vijf jaar in potentie 17.405 longaanvallen, 11.984 pneumoniae en de daaruit voortvloeiende kosten van €84 miljoen, voorkomen kunnen worden.⁵⁶ Het is in het belang van de patiënten dat onnodig gebruik van ICS drastisch wordt verminderd.

Helaas komt het staken van ICS-gebruik, bij patiënten met COPD die niet-geïndiceerd ICS gebruiken, niet goed op gang. Nederlandse studies hebben laten zien dat de opvolging van de richtlijn gehinderd wordt door meerdere factoren:^57,58

1. Beperkte beschikbare informatie over longaanvallen en over de afbakening met de diagnose astma bij de zorgverlener in de eerste lijn
2. Een onjuiste patiëntenselectie in de huisartsenpraktijk
3. Beperkte organisatiestructuren zoals beschikbaarheid van een praktijkondersteuner
4. Ook heerst de gedachtegang dat het staken van ICS kan leiden tot een hoger risico op longaanvallen en zou de marketing van farmaceuten een rol kunnen spelen
5. Een veel gehoorde barrière bij de deïmplementatie van ICS is tijdgebrek in de huisartsenpraktijk

ICS Stop- en Monitoringsinstrument

Stellingen voor farmacotherapeutisch overleg

1. De FEV₁/FVC (forced expiratory ratio, FER – voorheen geduid als Tiffeneau-index) wordt niet meer gebruikt als afkappunt met betrekking tot de diagnostiek van COPD.
2. ICS zijn nauwelijks geïndiceerd voor de behandeling van COPD.
3. Eerste keus van antibiotica in de behandeling van COPD zijn amoxicilline, doxycycline en cotrimoxazol.
4. Door de GOLD-indeling in vier COPD-klassen kan er makkelijk een onderscheid gemaakt worden tussen behandeling van een patiënt in de eerste of tweede lijn.
5. Azitromycine is te gebruiken ter voorkoming van longaanvallen.
6. Inhalatie-instructie kan het best door de POH worden gegeven.
7. Optimale luchtwegverwijding is de hoeksteen van de behandeling van COPD.
8. Een combinatiepreparaat met een LABA en ICS kan het best ingezet worden om longaanvallen te voorkomen.
9. De nieuwe luchtwegverwijders hebben geen toegevoegde waarde voor COPD-patiënten ten opzichte van de behandeling met de oudere middelen.

COPD is een veelvoorkomende longaandoening met een snel stijgende prevalentie en daarmee samenhangend een snel stijgende kostenlast. Dit brengt sociaaleconomische repercussies met zich mee. Goede samenwerkingsafspraken tussen de eerste en tweede lijn moeten ervoor zorgen dat, in welke omstandigheid ook, de patiënt kwalitatief de optimale behandeling krijgt.

Van belang is dat er, met name in gesprek met de patiënt, een verschuiving plaatsvindt van ‘spirometrie gefocust’ naar ‘ziektelast gefocust’. De FEV₁ is slechts één parameter en er is een slechte correlatie tussen de FEV₁ en andere variabelen (zoals kwaliteit van leven en ziekteperceptie).

Doelen van de behandeling bij COPD zijn het beperken van klachten, het verbeteren van de inspanningscapaciteit, het verbeteren van de ziektelast en kwaliteit van leven, het voorkomen van ziekteprogressie, het voorkomen en behandelen van longaanvallen, het uitstellen of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid, en het verbeteren van de overleving.

Naast voldoende beweging, is stoppen met roken het beste medicijn. Medicamenteuze behandeling van patiënten met COPD richt zich op maximale bronchodilatatie, vanwege de klachten die de patiënt ervaart en de beperking van de mobiliteit met als gevolg een slechtere conditie. Voor ICS is er een beperkte plaats, namelijk in de gevallen van ernstige en zeer ernstige COPD met frequente longaanvallen.

Medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie richten zich allebei op het primaire proces, maar het is van groot belang alert te zijn op frequent optredende comorbiditeiten als hartfalen, diabetes mellitus, osteoporose, depressie, pulmonale hypertensie en het metabool syndroom. Deze comorbiditeit wordt veelal beïnvloed door de medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie bij COPD. In het bijzonder orale (en ICS) kunnen een ongunstig effect hebben op diabetes mellitus en osteoporose.

Casuïstiek