Inleiding
Het meten van de bloedglucosewaarde is een onmisbare schakel bij het stellen van de diagnose en de behandeling van diabetes mellitus. Van oudsher worden glucosewaarden gemeten middels een venapunctie of een capillaire bloedafname met een vingerprik. Deze laatste methode heeft sinds eind jaren zeventig van de vorige eeuw een grote vlucht genomen door de ontwikkeling van talrijke ambulante glucosemeters waarmee de patiënt zelf de glucosewaarde kan meten.1
Er bestaat een groot aanbod aan bloedglucosemeters (figuur 1).2 In de keuze voor de juiste meter spelen patiëntvoorkeuren en restricties van zorgverzekeraars een rol. De afgelopen jaren zijn technieken geïntroduceerd om de glucosewaarden continu, in het subcutane vetweefsel, te meten. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen de Flash Glucose Monitoring (FGM) en de Real-Time Continue Glucose Monitoring (RT-CGM). In dit artikel wordt verder ingegaan op de plaats van zelfmeting van de glucosewaarden middels een capillaire vingerprik en een continue subcutane glucoseregistratie.
Figuur 1 Enkele voorbeelden van glucosemeters met hun specifieke eigenschappen.
Ziektebeeld
Er zijn bijna 1.200.000 mensen in Nederland met diabetes mellitus.3 Hiervan heeft 9% een type 1 diabetes mellitus en wordt de grootste groep gevormd door mensen met een type 2 diabetes mellitus (figuur 2A). Type 1 diabetespatiënten zijn per definitie insulineafhankelijk. Naar schatting gebruikt 17% van de type 2 diabetespatiënten een meerdaags insulineschema.4 Deze twee groepen zijn voor hun insulinegebruik bij uitstek aangewezen op zelfmeting van de glucosewaarden. De uitgave aan diabeteszorg bedraagt jaarlijks € 1.600.000.000 (figuur 2B). Van deze kosten wordt 38% uitgegeven aan genees- en hulpmiddelen.3 Diabetes mellitus is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen en staat, na coronaire hartziekten en beroerte, op de derde plaats qua ziektelast. Dat komt voor een deel door vroegtijdige sterfte (15%) maar veruit het grootste deel (85%) door de vele jaren die patiënten leven met het hebben van diabetes.
Figuur 2 Prevalentie diabetes mellitus (A) en gerelateerde zorguitgaven (B).
Bron: RIVM, 20203
Diagnostiek en behandeling
De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld aan de hand van afwijkende glucosewaarden uit capillair volbloed of uit veneus plasma (tabel 1). Ambulante bloedglucosemeters zijn gekalibreerd naar veneuze plasma-glucosewaarden en kunnen daarom worden gebruikt voor de diagnostiek.5 Deze meters kunnen echter een meetfout hebben van 10 tot 15%.6 Op basis van twee metingen op afzonderlijke dagen mag de diagnose gesteld worden. Het HbA1c kan gebruikt worden voor diagnostiek, maar dat wordt niet aanbevolen. De HbA1c-waarde wordt gebruikt voor het monitoren van de glucose verlagende therapie.
Tabel 1 Diagnose diabetes mellitus.
Het doel van de diabetesbehandeling is het voorkomen van acute en chronische complicaties. Een goede instelling van de glucosewaarden en een goede regulatie van de bloeddruk en lipiden zijn de belangrijkste pijlers. Meting van de bloedglucosewaarden en regelmatige controle van het HbA1c zijn daarvoor noodzakelijk. Hieronder (tabel 2) staan de algemene streefwaarden bij behandeling van de glucosewaarden (korte termijn) en HbA1c (langere termijn). Het HbA1c geeft een beeld van de gemiddelde glucosewaarden van de laatste zes tot acht weken.
Tabel 2 Bloedglucose streefwaarden.
De glucose-instelling wordt individueel bepaald. Dit wordt hieronder schematisch geïllustreerd (tabel 3). Instelling is afhankelijk van de leeftijd, de intensiteit van diabetesbehandeling, de diabetesduur, de aanwezigheid van comorbiditeit en complicaties en de levensfase van de patiënt. Comorbiditeit en hoge leeftijd doen de voordelen van scherpe diabetesregulatie teniet. Deze omstandigheden nopen tot een minder scherpe diabetesregulatie om het risico op hypoglykemieën te vermijden.
Tabel 3 Glucose-instelling voor patiënten.
Glucosemonitoring
Het meten van glucosewaarden is onlosmakelijk verbonden met het hebben van diabetes mellitus, vooral bij patiënten die insuline gebruiken. De richtlijn voor glucosebehandeling is heden ten dage nog grotendeels gebaseerd op puntmetingen in veneus bloed of capillaire vingerprik.5 De richtlijn over zelfmeting van de glucose spreekt van een hulpmiddel om een zo goed mogelijke glucoseregulatie te bereiken.9 Inderdaad leidt zelfmeting in observationele studies tot lagere HbA1c-waarden, waarbij meer frequente zelfmeting gepaard gaat met betere uitkomsten.10,11 Zelfmeting van de glucose is ook het fundament van de intensieve insulinetherapie. De Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) toonde aan dat een strikte glucoseregulatie tot minder microvasculaire en op termijn macrovasculaire complicaties leidt bij type 1 diabetespatiënten.12 Parallel hieraan toonde de United Kingdom Prospective Diabetes Studie (UKPDS) hetzelfde bij type 2 diabetes mellitus.13
Zelfcontrole fundament voor zelfregulatie
Zelfmeting van de bloedglucose is dus zinvol om tot een betere glucoseregulatie te komen. Het is onmisbaar bij ambulante insulinetherapie om door de patiënt of anders een directe hulpverlener uit te voeren. Het vormt het fundament voor zelfregulatie van de glucosewaarden bij intensieve insulinetherapie.9 Dat geldt met name voor patiënten die meerdere keren per dag insuline gebruiken. Voor hen is educatie van groot belang. Dat dient gericht te zijn op inzicht in de factoren die glucosewaarden beïnvloeden, het meten van het effect van deze beïnvloedende factoren en het vermogen daar passend op te reageren. Ambulante bloedglucosemeters hebben een omwenteling gegeven naar zelfmanagement. Ze hebben bijgedragen aan een groter gevoel van autonomie voor de diabetespatiënt. In dit opzicht heeft zelfmeting van de glucose de patiënt-emancipatie behartigd door betrokken te raken bij de diabetesbehandeling.15
Doelstelling glucosemonitoring
Dit zijn de doelstellingen voor glucosemonitoring volgens de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) 2012.9 Vergelijkbare doelstellingen komen ook terug in het consensusdocument ‘Kwaliteitscriteria voor optimale en doelmatige inzet FGM en CGM’.16
-
Diabetes gerelateerde educatie van diabetespatiënten, waarbij zelfcontrole inzicht kan geven in de aard en het verloop van het ziektebeeld
-
Vaststelling van effecten op het bloedglucosegehalte van potentieel ontregelende invloeden, zoals:
-
Het bepalen of aanpassen van de insulinedosis, de aard van de te gebruiken insuline en de verdeling van de insulinetoedieningen over de dag
-
Opsporing van acute ontregelingen, met name hypo- en hyperglykemie, met of zonder symptomen
Capillaire glucosemeting (vingerprik)
Zelfmeting door middel van een vingerprik wordt dagelijks door een substantiële groep toegepast maar door nogal wat patiënten als pijnlijk en vooral als vervelend en oncomfortabel ervaren, terwijl insuline-injecties dat niet of veel minder zijn.9,15 Een ander nadeel is dat regelmatige meting via een vingerprik een slechte afspiegeling geeft van het glucoseverloop, waardoor hypo- en hyperglykemieën gemist kunnen worden. Het aantal meetmomenten en het tijdstip waarop gemeten wordt, is afhankelijk van het individuele doel van de patiënt. Hierbij mis je altijd tussenliggende bloedglucosewaarden en het geeft dus geen volledig beeld van de werkelijkheid.
Het nadeel van puntmetingen laat zich schetsen in het onderstaande voorbeeld (tabel 4). Hier staan drie glucose-dagcurven van een patiënt, gemaakt met de vingerprikmethode.
Tabel 4 Glucose-dagcurven van de patiënt.
In figuur 3 is het continue glucosebeloop van deze patiënt weergegeven gemeten met een subcutane glucosesensor. Het wordt nu duidelijk dat er drie van de vijf hypoglykemieën (dubbele pijltjes) niet zijn opgemerkt. Dat is niet uitzonderlijk bij insulinetherapie wanneer er een mate van hypoglycaemia unawareness speelt. Dat is een situatie waarin lage glucosewaarden niet goed worden gevoeld als deze repeterend voorkomen. De continue glucosemeting leert ook dat er veel sterkere dalingen zijn na de maaltijden dan geregistreerd met capillair vingerprikken.
Figuur 3 Continue glucoseregistratie van de patiënten. Een subcutane glucosesensor toont de meerwaarde ten opzichte van de bovenstaande glucose dagcurven.
Glucosesensoren
Het patiëntvoorbeeld illustreert de wens tot een glucosesensor die een continue registratie kan geven van het werkelijke glucoseverloop. Hieraan werd al in de vorige eeuw gewerkt. In 2005 werd de eerste toepassing geïntroduceerd van een sensor die subcutaan de glucosewaarden meet in het interstitiële weefsel, waarden die goed correleren met de bloedwaarden. Op dit moment worden er twee groepen onderscheiden namelijk de Flash Glucose Monitoring (FGM) en de Real-Time Continue Glucose Monitoring (RT-CGM). Beide bieden de gebruiker de mogelijkheid om het verloop van de glucosewaarde nauwgezet te volgen. Beide typen sensoren meten met een elektrode in het subcutane weefsel met korte tussenpozen een glucosewaarde in het interstitiële weefselvocht. Het op de micro-elektrode aangebrachte enzym glucose-oxidase is hoog specifiek voor glucose. Het kan alleen hinder ondervinden van hoge doseringen ascorbinezuur (vitamine C) en salicylzuur.17 De sensoren genereren een elektrisch signaal waaruit de patronen van het verloop van glucosewaarden worden getoond. De gebruiker krijgt op deze wijze inzage in de actuele glucosewaarden en het verloop met behulp van een trendlijn. Er zijn echter ook verschillen tussen deze sensoren.
FGM (eerste- en tweedelijnszorg)
De FGM-sensor wordt subcutaan op de achterzijde van de bovenarm ingebracht waar het elke minuut de interstitiële glucose meet en opslaat voor een periode van acht uur (figuur 4). Door een smartphone of reader kortdurend boven de sensor te houden (scannen) kan de actuele, de laatste acht uur, en de trend in de glucosewaarden afgelezen worden (figuur 5). Voor een volledig 24-uurs beeld van de glucoseregulatie, dient de gebruiker tenminste elke acht uur te scannen. De sensor heeft een levensduur van veertien dagen en hoeft niet gekalibreerd te worden middels vingerprikmeting.
Figuur 4 De diverse onderdelen van het FGM-systeem.
FGM-sensoren zijn goedkoper, gemakkelijker in het gebruik en hebben een langere levensduur dan RT-GCM-sensoren (zie tabel 5). Ze moeten echter handmatig afgelezen worden en missen een automatische alarmfunctie. De nieuwe generatie FGM heeft wel een optionele alarmfunctie, doordat de sensor via bluetooth contact maakt met de reader. Hoe dan ook vergen FGM-sensoren een meer proactieve rol van de gebruiker, die zelf meerdere keren per dag moet scannen. Daarentegen onderscheidden deze sensoren zich van de traditionele vingerprikmethode doordat zij een volledig beeld van het glucoseverloop genereren en de mogelijkheid bieden te anticiperen op trends, dat wil zeggen stijgende of dalende glucosewaarden. Dit is met de traditionele vingerprikmethode niet mogelijk. In dit opzicht is de FGM een geavanceerdere extensie van de capillaire glucosemetingen, die glucosetests bij het zelfmanagement van diabetes kan vervangen. Er zijn echter drie omstandigheden waarbij een vingerprikmeting wordt geadviseerd. Dat is tijdens een snel veranderende glucosewaarde, om een door de sensor gemelde hypoglykemie of dreigende hypoglykemie te bevestigen en als symptomen niet overeenkomen met de weergegeven FGM-glucosewaarde.
Figuur 5 Het FGM-systeem in het dagelijks gebruik.
Tot slot zijn er commerciële apparaatjes verkrijgbaar die over de FGM-sensor geplakt kunnen worden en het signaal automatisch naar een mobiele telefoon doorsturen. De bijgeleverde software maakt het mogelijk dat de telefoon dan alarmeert bij stijgende en dalende glucosewaarden. Deze apparaatjes worden regelmatig gebruikt op initiatief van de patiënt zelf, maar zijn niet beoordeeld, goedgekeurd of geregistreerd door regelgevende instanties in de gezondheidszorg. Fabrikanten onderschrijven deze producten dan ook niet en staan niet in voor de veiligheid, nauwkeurigheid of betrouwbaarheid ervan.
Tabel 5 Overzicht eigenschappen capillaire meting, RT-CGM en FGM-glucosesensor systemen.
RT-CGM (tweedelijnszorg)
De RT-GCM-sensor stuurt continu het glucosesignaal naar een ontvanger met een weergavescherm waardoor het mogelijk is om een alarmfunctie in te stellen die de gebruiker kan waarschuwen voor hyper- en hypoglykemieën (figuur 6). De sensoren zijn echter arbeidsintensief, kostbaar en vergen veel educatie van de patiënt en het diabetesteam. De sensor moet om de drie à zeven dagen vervangen worden en minimaal twee keer per dag geijkt door middel van een capillaire glucosemeting met een vingerprik. De frequente alarmsignalen vereisen een intelligente instelling van deze functie, alarmen kunnen ‘s nachts heel hinderlijk zijn.
Daarentegen kunnen patiënten met RT-CGM meer controle ervaren over hun diabetes en meer veiligheid ten aanzien van hypoglykemie als deze verbonden is met een insulinepomp. Bij een dreigende hypoglykemie kan de insulineafgifte via de pomp onderbroken worden en een hypoglykemie voorkomen worden. De RT-GCM kan ook opgenomen worden in een closed-loop systeem dat volledig de insulineafgifte van de insulinepomp reguleert. Hierbij wordt de basale insuline-infusie elke paar minuten aangepast op geleide van signalen uit de sensor.18 Patiënten dienen alleen bij de maaltijden nog zelf een insulinebolus te geven. De verwachting is dat de RT-GCM opgenomen in closed-loop systemen zich snel verder ontwikkelt richting een echte artificiële pancreas. Er zijn in Nederland vijf indicaties voor RT-CGM al dan niet opgenomen in een closed-loop systeem namelijk diabetes mellitus type 1 met onvoldoende regulatie, kinderen, hypoglycaemia unawareness met een risico op ernstige hypoglykemie, zwangerschap en een zwangerschapswens.19 Gezien de vijf indicaties voor de RT-CGM mag het duidelijk zijn dat deze vorm van glucosemonitoring voornamelijk in het ziekenhuis plaatsvindt. Het tweedelijns diabetesteam heeft de kennis en vaardigheden om patiënten hierbij te begeleiden.
Figuur 6 Voorbeeld van een RT-CGM glucosesensor die communiceert met de insulinepomp; de pomp stopt bij een vooraf ingestelde lage glucosewaarde. Sedert 2018 kan de basale insuline-infusie via de pomp elke paar minuten worden aangepast op geleide van signalen uit de sensor. A=sensornaald; B=LinkSysteem; C=insulinepomp. De maaltijdbolus wordt nog wel door de patiënt zelf bepaald en geprogrammeerd.
Dataweergave
Capillaire meting met bloedglucosemeter
De resultaten van een capillaire vingerprik worden genoteerd in het diabetesdagboek. De standaard momentopnames zijn nuchter, na het ontbijt, voor en na de lunch, voor en na het diner, voor het slapen en zo nodig ’s nachts. In het diabetesdagboek kunnen opmerkingen opgenomen worden over voeding en activiteiten. Hieronder (figuur 7) is een voorbeeld van zo’n diabetesdagboek weergegeven.
Figuur 7 Voorbeeld van een diabetesdagboek
FGM
De glucoseregistraties van de FGM kunnen op verschillende manieren ingezien worden. Via de bijbehorende reader of via een app op de mobiele telefoon of computer. De reader is het apparaat waarmee de glucosewaarden gescand worden en die levert de volgende rapportage op (figuur 8 en 9).
Figuur 8 Voorbeeld van rapportages op de reader van de FGM-sensor.
Figuur 9 Voorbeeld van app-rapporten wanneer er gebruik gemaakt wordt van een mobiele telefoon om de FGM-sensor te lezen.
De data van de FGM kunnen ook gedownload worden via het internet, waarna overzichtsrapporten gegenereerd kunnen worden. Deze beginnen hiërarchisch met een overzicht van de 24-uurs patronen van de afgelopen veertien dagen (figuur 10).
Figuur 10 FGM-internetrapportage van het gemiddelde glucosepatroon.
Hierna kan er ingezoomd worden op het dagelijkse glucosebeloop van deze periode (figuur 11A) en het logboek van deze dagen waarin extra informatie over separate glucosemetingen, koolhydraatgebruik en insuline opgenomen zijn (figuur 11B).
Figuur 11 FGM-internetrapportage van individuele dagen.
RT-CGM
De gegevens van de RT-CGM kunnen op een aparte, of aan een insulinepomp verbonden, display afgelezen worden en via het internet gedeeld worden met behandelaren. Hieronder (figuur 12) staat een voorbeeld van het glucosepatroon van een patiënt met een RT-CGM sensor.
Figuur 12 Een internetrapportage van RT-CGM sensor. Bovenin staan de statistieken van de gemiddelde glucosewaarden in bereik en boven (hyperglykemie) of onder bereik (hypoglykemie). In het midden het gemiddelde glucosepatroon over een gedefinieerde periode. Onderin de individuele 24-uurs glucose per registratie over de verschillende dagen.
Interpreteren van data
Uit de bovenstaande weergaven mag duidelijk zijn dat sensoren voor glucosemonitoring een bulk aan data produceren voor de patiënt en de zorgverlener. Voor sommige mensen is de hoeveelheid aan gegevens een verademing, bij anderen kan het voor verwarring en onzekerheid zorgen. Hoe zet je deze data in zodat het ook echt goed werkt? Hoe gebruik je al die cijfers in het diabetesconsult?
De manier van beoordelen van glucosesensor-uitslagen vertoont grote overeenkomsten met capillaire bloedmetingen. Het algemene motto is om te zoeken naar trends, dat gebeurt ook met de ouderwetse glucosedagboekjes. Bij gebruik van een traditioneel glucosedagboek wordt gekeken naar de gemiddelde bloedglucosewaarde over verschillende dagen op het zelfde tijdstip en naar het effect op verschillende activiteiten en situaties (voeding, beweging, stress, ontspanning). Op basis van deze gemiddelden en vooral de trends in de gemiddelden, wordt het beleid bepaald ten aanzien van medicatie (tabletten, insuline).
De manier van beoordelen van glucosesensor-uitslagen kent een soortgelijke benadering. Alleen worden hierbij wel een aantal nieuwe begrippen geïntroduceerd. De veelheid aan gegevens maakt het mogelijk om te kijken naar het percentage glucosewaarden dat binnen een ingesteld bereik is gehaald. De zogenaamde time in range (TIR) of tijd binnen doelbereik, een nieuwe sensor-gerelateerde uitkomstmaat, is het percentage van glucosesensorwaarden dat tussen 3,9 en 10,0 mmol/l ligt (zie figuur 13). Op dezelfde wijze kan gekeken worden naar het percentage van de tijd dat de patiënt in hyper- en hypoglykemie verkeert.
Figuur 13 Tijd binnen doelbereik (TIR) bij de RT-CGM en FGM, statische bewerking naar het percentage van de tijd dat in een bepaald glucosebereik is gehaald.
Deze tijd binnen en buiten bereik van de glucosewaarden geeft een eerste indruk van de glucoseregulatie. Indien de glucosewaarden structureel buiten het bereik vallen (TIR < 60 - 70%) kan er ingezoomd worden op de afwijkende waarden. Met behulp van eerder genoemde rapporten, dagelijkse trend, wekelijks overzicht en dagelijks logboek (zie Dataweergave), kunnen de effecten van voeding, bewegen, stress en ontspanning bekeken worden.
Heden ten dage lijkt het beoordelen van tijd binnen doelbereik (TIR) als behandeldoel bij mensen met diabetes mellitus een welkome aanvulling op het alom gebruikte HbA1c.20 Voor de meeste mensen met diabetes wordt een TIR > 70% en een TBR (time below range) < 3,9 mmol/l, < 4% gehanteerd als aanbevolen streefwaarden. Er begint bewijs te verschijnen dat de TIR verband houdt met het risico op langdurige diabetescomplicaties. Als een hogere TIR geassocieerd wordt met minder complicaties, geeft de TIR misschien nog wel een betere risico-inschatting dan de oude HbA1c-waarde.20 De streefwaarden voor de TIR dienen net als het HbA1c individueel bepaald te worden en zijn afhankelijk van de duur van de diabetes en kwetsbaarheid van de patiënt. Om een TIR te gebruiken is echter wel een FGM of een RT-CGM apparaat nodig. Bij het gebruik van FGM of RT-GCM is het vaststellen van de streefwaarden van de TIR een onderdeel van de behandeling. TIR ‘dwingt’ tot het formuleren van behandeldoelen en educatie, dit verhoogt de autonomie van de patiënt en verbetert de kwaliteit van leven.
Vergoedingsindicaties
In de onderstaande tabel (tabel 6) is een overzicht gegeven van de vergoedingsindicaties van de diverse manieren van glucosemonitoring. Hierbij is het gebruik van FGM- en RT-CGM sensortechnologie gekoppeld aan concrete behandeldoelen en evaluatiemomenten. Zo wordt in het kader van vergoedingsregels bij type 1 diabetes met ernstige hypoglykemieën en hypo-unawareness, gekozen voor RT-CGM in plaats van FGM. Dit vanwege de alarmfunctie en potentiële koppeling met een insulinepomp.
Tabel 6 Vergoedingsindicaties voor glucosemonitoring
Uitkomsten van studies naar het gebruik van glucosesensoren
Het gebruik van glucosesensoren is in diverse studies consistent geassocieerd met een verbeterde glucoseregulatie met lager uitvallende HbA1c-waarden, een verminderd aantal hypoglykemieën en een toegenomen kwaliteit van leven.21-25 Er is weinig verschil in betrouwbaarheid tussen de diverse FGM en RT-CGM systemen en ook niet met ambulante bloedglucosemeters.24,25 In een observationele Nederlandse studie ging het gebruik van de FGM gepaard met een daling van het HbA1c. De grootste HbA1c-reductie werd gezien bij patiënten met de hoogste HbA1c-waarden.25 Er was een significante daling van het aantal hypoglykemische episoden, een verlaging van het ziekteverzuim en diabetes-gerelateerde ziekenhuisopnamen. De scores op de kwaliteit van leven namen significant toe. Vanuit het patiënt en sociaaleconomisch perspectief zijn deze laatste bevindingen zeer belangrijk. De FGM zou namelijk gunstig kunnen bijdragen aan de reductie van de ziektelast die bij diabetes mellitus-patiënten toch al hoog scoort en correleert met hogere zorgkosten.25
Kosten
De kosten van glucosemonitoring zijn variabel en worden regelmatig aangepast aan de hand van Europese wetgeving. Grofweg zijn de kosten zoals hieronder weergegeven: Glucosemetingen middels een vingerprik kosten per patiënt tussen de € 800,- en € 3000 ,- per jaar. Het gebruik van het FGM-systeem kost ongeveer € 1560,- per jaar. De kosten verbonden aan een RT-CGM glucosesensor zijn ongeveer € 3000 ,- tot € 4000,- per jaar (figuur 13).26
Figuur 14 Overzicht van de kosten van verschillende glucosesensoren.
Bron: Petitie JDRF, 201926
Volgens het rapport van Zorginstituut Nederland zouden de jaarlijkse kosten verbonden aan de FGM tussen de € 48.600.000 (30.000 patiënten) en € 83.900.000 (51.800 patiënten) per jaar uitkomen.19
Conclusie
Het monitoren van glucosewaarden is een fundament in de behandeling van diabetes mellitus. Het op brede schaal beschikbaar komen van sensoren die continu de glucosewaarden weergeven betekent een doorbraak in de behandeling. Ze zijn makkelijker en bieden een schat aan informatie over de alledaagse glucoseregulatie. Er kan geanticipeerd worden op trends, dreigende hypoglykemieën en postprandiale excursies. Dit heeft in studies geleid tot aantoonbaar lagere HbA1c-waarden en minder hypoglykemieën, minder acute complicaties, leidende tot minder ziekenhuisopnamen, en geeft een verhoging van de kwaliteit van leven. In de toekomst zou de HbA1c-waarde zelfs vervangen kunnen worden door de TIR dat als substituut kan dienen voor het HbA1c voor de glucose-expositie op langere termijninstelling.
In de eerste lijn zijn er in vergelijking met de tweede lijn minder mensen met diabetes mellitus type 2 met een intensief (vier keer daags) insulineschema. Zorgverleners in de eerste lijn zullen daarom minder ervaring opdoen met moderne glucosesensortechnologie. Goede scholing en training is van groot belang om de juiste educatie en begeleiding te geven aan patiënten die een glucosesensor gebruiken zodat zij die maximaal kunnen benutten.
Voor sommige patiënten en hulpverleners is de hoeveelheid aan gegevens een verademing, voor anderen kan het voor verwarring en onzekerheid zorgen. Het is van groot belang dat de behandelaar en patiënt samen onderzoeken of deze vorm van glucosemonitoring geschikt is voor een individuele patiënt. Zijn er reële doelen te behalen met behulp van de sensormeting? Kan de patiënt de sensor op de juiste manier gebruiken? Kan de patiënt de data op je juiste manier interpreteren en er naar handelen? Kortom, neemt de kwaliteit van leven toe? Is het antwoord ‘ja’ dan heeft de glucosesensor veel te bieden.
Casuïstiek
1
Casus I – 46-jarige man met hypoglykemie
Casus II – 58-jarige man met een hoog HbA1c
1.1
Een man van 58 gebruikt sinds een paar jaar langwerkende en kortwerkende insuline bij de maaltijden. Er is sprake van een verhoogde HbA1c-waarde van 81 mmol/mol (9,5%). De FGM-glucosesensor laat de onderstaande metingen zien.
1. Welk patroon ziet u hier?
Controleer uw antwoord
De FGM-sensormeting toont een lage tijd binnen doelbereik (TIR) van 22%. De patiënt heeft het grootste deel van de tijd hoge (22%) tot zeer verhoogde (51%) glucosewaarden. Hypoglykemieën doen zich niet voor, de tijd onder doelbereik (TBR) is 0%. Het glucosepatroon is dat van hyperglykemieën zowel ’s nachts als overdag. Er is een ontoereikende basale in signalisatie met langwerkende insuline. Tevens zijn er forse postprandiale glucose-excursies. Dat betekent dat er plaats is voor zelfregulatie om de maaltijdexcursies het hoofd te bieden.
FTO Onderwerpen
9 december 2021
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023
FTO
Endocrinologie
Diabetes