Inleiding
Hartfalen is een onderbelicht onderwerp in de huisartsenpraktijk. Veel mensen hebben zelf niet in de gaten dat ze hartfalen hebben en voor huisartsen is het ook een lastige diagnose. Er zijn drie belangrijke oorzaken waardoor hartfalen steeds vaker voor zal komen, namelijk:
- De levensverwachting van patiënten met acuut coronair syndroom is sterk verbeterd
- Toename van de vergrijzing en de daarbij behorende comorbiditeiten
- Het steeds vaker optreden van metabole syndromen, met name diabetes
De mogelijkheden voor het behandelen van de symptomen van hartfalen zijn in de afgelopen jaren verbeterd, maar eens hartfalen is altijd hartfalen. Een patiënt met hartfalen kan niet meer genezen. De ziekte heeft een enorme impact op het dagelijks leven van patiënten.
Ziektebeeld
Epidemiologie
In Nederland zijn ongeveer 240.000 patiënten met hartfalen. Verwacht wordt dat dit aantal in de komende jaren verder zal stijgen. Hartfalen komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en speelt een belangrijke rol in het aantal sterfgevallen door hart- en vaatziekten. Er sterven zelfs meer vrouwen aan hartfalen dan aan een acuut hartinfarct. Dit geeft wel aan dat hartfalen een serieuze diagnose is.
Pathofysiologie
Hartfalen is een klinisch syndroom dat ontstaat door structurele of functionele afwijking van het hart, waarbij de pompfunctie is verminderd of alleen met verhoogde intracardiale druk kan worden gehandhaafd.
Een verminderde pompfunctie of verhoogde intracardiale druk zorgen voor ‘neurohormonale activatie’. Het sympathicussysteem en het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) worden geactiveerd om het falende hart te compenseren. Dit leidt tot overcompensatie en activatie van natriuretische peptiden (BNP/NT-proBNP), het NP-systeem. In figuur 1 zijn de effecten van activatie van het RAAS-systeem en het NP-systeem weergegeven. Medicatie kan hierop aangrijpen.
Figuur 1 De neurohormonale balans tussen het RAAS-systeem en het NP-systeem. Activatie van het RAAS-systeem zorgt voor een toename van de klachten. Productie van natriuretische peptiden onderdrukt de klachten. Met medicatie is het mogelijk om het RAAS-systeem te remmen of de afbraak van natriuretische peptiden te verminderen.
Diagnostiek
Indeling hartfalen
Voorheen werd er onderscheid gemaakt tussen systolisch hartfalen en diastolisch hartfalen. Die termen worden niet meer gebruikt. Hartfalen wordt nu ingedeeld in HFpEF en HFrEF. Bij HFrEF is het hart stuk en pompt minder bloed rond, meestal als gevolg van een hartinfarct of coronaire ziekte. Bij HFpEF wordt het hart stijf door beschadiging van het endotheel van de hartspiercellen. Dit ontstaat bijvoorbeeld bij ziektebeelden als hypertensie, diabetes of COPD. Ook is er een midden categorie: HFmrEF, hartfalen met een licht verminderde pompfunctie. HFmrEF vertoont meer vergelijkingen met HFrEF dan met HFpEF.
Diagnostisch onderzoek
Als huisarts zijn er bij een verdenking van hartfalen twee dingen van belang, namelijk een bepaling van het (NT-pro)BNP en het maken van een ECG. Als zowel het (NT-pro)BNP als het ECG normaal zijn, is hartfalen zeer onwaarschijnlijk. Als het (NT-pro)BNP of het ECG een afwijking vertoont, is het noodzakelijk om een echocardiogram te laten maken en/of door te verwijzen naar de cardioloog. Bij hartfalen is altijd sprake van onderliggend lijden. De cardioloog kan met behulp van aanvullende diagnostiek bepalen wat het onderliggend lijden is en hier in de behandeling rekening mee houden.
Behandeling
De behandeling van hartfalen is mogelijk middels interventies (bijvoorbeeld dotteren, het plaatsen van een pacemaker of revalidatie) of medicatie.
Behandeling HFpEF
Bij HFpEF is het vooral van belang om iets aan het onderliggend lijden te doen. Behandel de hoge bloeddruk of zorg dat de patiënt afvalt.
Behandeling HFrEF en HFmrEF
Bij de behandeling van HFrEF en HFmrEF wordt gebruik gemaakt van verschillende bewezen therapieën. De opbouw van de medicatie gebeurt in vijf stappen, waarbij stap 1 tot en met 3 heel goed door de huisarts uitgevoerd kunnen worden indien een patiënt niet naar het ziekenhuis kan of wil.
Stap 4 (het toevoegen van een ARNI in plaats van een ACE-remmer) en stap 5 (het starten van een SGLT2-remmer) zijn altijd aan de cardioloog.
De nieuwe ESC-richtlijn hartfalen stelt dat cardiologen de bovengenoemde middelen niet meer na elkaar hoeven te starten, maar allemaal op hetzelfde moment. Welk medicijn er vervolgens als eerste wordt opgehoogd is afhankelijk van de comorbditeiten van de patiënt. Wanneer een patiënt voor controle bij de huisarts komt, is er dus waarschijnlijk al verschillende medicatie ingezet.
Mogelijk schadelijke medicatie
Het gebruik van de volgende middelen wordt afgeraden bij patiënten met hartfalen:
- Thiozolidinedionen
- NSAID’s en COX-2-remmers: bespreek dit goed met
- patiënten daar deze middelen ook zonder
- voorschrift verkocht worden
- Calciumantagonisten en dan met name verapamil en diltiazem
- De combinatie van een ACE-remmer met een ARB
Hartfalen en diabetes
Patiënten met diabetes type 2 hebben een twee tot drie keer hoger risico op hartfalen dan mensen die verder gezond zijn. Vanwege dit risico wordt bij nieuwe medicatie voor diabetes ook altijd onderzoek gedaan naar de cardiovasculaire uitkomst. In studies met SGLT2-remmers bij patiënten met diabetes bleek sprake van een reductie in de hospitalisatie voor hartfalen. Vervolgstudies bij patiënten met hartfalen, zowel met als zonder diabetes, lieten consistent zien dat SGLT2-remmers zorgen voor minder ziekenhuisopnamen en betere primaire uitkomsten. Vandaar dat SGLT2-remmers nu worden aanbevolen, zowel voor de behandeling van diabetes als voor de behandeling van hartfalen.
Palliatieve zorg
In de behandeling van hartfalen is klinisch heel veel mogelijk, maar niet alles wat kan hoeft. Vooral bij patiënten met veel comorbiditeiten is het soms heel goed om in overleg met de huisarts, de cardioloog en de patiënt zelf te besluiten om iets anders te gaan doen. Palliatieve zorg is een mooi voorbeeld waarin duidelijk wordt dat de behandeling van hartfalen teamwork is en dat de huisarts en de cardioloog veel van elkaars expertise kunnen leren.
Conclusie
- Bepaal bij vermoeden niet acuut hartfalen laagdrempeling BNP of NT-pro BNP
- Bij verhoogd NT-pro BNP: verwijs naar de cardioloog voor echocardiografie en verdere behandeling
- Er is altijd onderliggend lijden
- Overweeg medicamenteuze behandeling zonder dat de cardioloog de diagnose hartfalen heeft bevestigd indien verwijzing niet wenselijk is
- Hartfalen is teamwork, maak regionaal afspraken en organiseer gezamenlijke nascholing!
FTO Onderwerpen
10 november 2021
Laatst bijgewerkt: 25 januari 2024
FTO
Cardiologie
Hartfalen