Terug
Inloggen
FTO Onderwerpen
Terug
Algemeen
Cardiologie
Dermatologie
Endocrinologie
Farmacologie
GGZ en gedrag
Gynaecologie
Hematologie
Immunologie
KNO
MDL
Nefrologie
Neurologie
Oncologie
Oogheelkunde
Pulmonologie
Reumatologie
Urologie
FTO OnderwerpenPresentatie digitaal
Werkboek
In deze publicatie worden zaken rondom cholesterol besproken. Er wordt een update van de CardioVasculairRisicoManagement (CVRM) verwacht. In de toekomst zal deze publicatie dan ook worden aangepast op basis van deze update.
Hart- en vaatziekten (HVZ) komen nog steeds veel voor en zijn met preventieve maatregelen deels te voorkomen. Tijdig ingrijpen is daarom van levensbelang. Hoog cholesterol (hypercholesterolemie) is een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van HVZ. Verlaging van het cholesterol vermindert dan ook de kans op hart- en vaatziekten. Er wordt ingegaan op diagnostiek en behandeling en afgesloten met interessante casuïstiek.
Cholesterol is een essentiële bouwstof voor ons menselijk lichaam. Het is de bouwsteen voor celmembranen en precursor voor tal van hormonen. Hoge cholesterolwaarden zijn voor deze processen niet nodig. Cholesterol werd voor het eerst in 1784 geïsoleerd uit galstenen en heeft zijn naam daar ook aan te danken. Chole = gal en stereos is het Griekse woord voor solide, hard.
Cholesterol en triglyceriden (TG) worden in de bloedbaan vervoerd, samen met eiwitten als lipoproteïnen. Zie hiervoor ook figuur 1. Twee belangrijke groepen van deze lipoproteïnen zijn:3
Triglyceriderijke lipoproteïnen:
Cholesterolrijke lipoproteïnen:
Het cholesterolmetabolisme is ingewikkeld. Ongeveer 20% van het in het lichaam aanwezige cholesterol komt uit de voeding (exogene productie) en 80% van het in het lichaam aanwezige cholesterol wordt door de lever zelf aangemaakt (endogene productie). Eenvoudig voorgesteld worden, wanneer wij eten, triglyceriden en cholesterol opgenomen vanuit de darm in de vorm van chylomicronen. Deze worden getransporteerd naar de lever alwaar zij, net als het endogeen geproduceerde ‘cholesterol’, worden omgezet in Very Low Density Lipoproteins (VLDL); een proces waarbij het enzym HMG-CoA-reductase betrokken is.3
Cholesterol wordt samen met triglyceriden verpakt in VLDL-partikels. Triglyceriden worden vervolgens uit deze partikels vrijgemaakt door lipoproteïnelipase en afgegeven aan de perifere weefsels als vrije vetzuren (free fatty acids, FFA). Omdat de vrije vetzuren uit de partikels gehaald worden blijven steeds kleinere deeltjes over die relatief dan ook steeds meer cholesterol bevatten. Via Intermediate Density Lipoprotein (IDL) blijft uiteindelijk Low Density Lipoprotein (LDL of LDL-C) over, wat dus relatief veel cholesterol bevat. Door beschadiging van de vaatwand (roken, hypertensie, diabetes) kan LDL-cholesterol worden opgenomen door cellen in de vaatwand, er ontstaat een ophoping van cholesterol wat uiteindelijk een plaque veroorzaakt. Normaliter keren de LDL-partikels die het endotheliale membraan passeren en in de intima terechtkomen terug in de circulatie, waar ze door High Density Lipoproteins (HDL) naar de lever worden getransporteerd en door de daar aanwezige LDL-receptoren uit de bloedbaan worden weggevangen.3
Soms blijft cholesterol achter in de perifere weefsels. Dit in het weefsel achtergelaten cholesterol wordt ook door het HDL-cholesterol, ook wel het ‘goede’ cholesterol genoemd, weggevangen en naar de lever getransporteerd. Ongeveer 70% van het LDL-cholesterol wordt snel uit de bloedbaan verwijderd door de LDL-receptoren in de lever, waarbij het cholesterol opnieuw in de lever ter beschikking komt.3
Figuur 1 Proces van cholesterolsynthese en cholesteroltransport.
Gebaseerd op: AMC, 20204
LDL-cholesterol speelt een belangrijke rol bij atherosclerotische hart- en vaatziekten. Atherosclerose wordt gedreven door laaggradige inflammatie van de arteriële vaatwand én overmatige influx van LDL-cholesterol in deze vaatwand. Laaggradige inflammatie wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld roken, hypertensie, viscerale obesitas en diabetes. Plaques ontstaan doordat (verhoogd) LDL-cholesterol de endotheelbarrière passeert en daar oxideert, waarna cytokinen, monocyten en macrofagen actief worden; schuimcellen worden gevormd met later ingroei van glad spierweefsel en fibrosering.3
Atherosclerotische aandoeningen komen voor in het gehele arteriële vaatbed van het hart, de hersenen en ook perifere vaten met als gevolg plaque vorming welke vernauwingen geeft van de vaten leidend tot bijvoorbeeld angina pectoris of claudicatio intermittens door perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Ook kan een plaque openscheuren waardoor het gebied onder het endotheel in aanraking komt met de bloedbaan. Dit zorgt voor een activering van de stollingscascade en door het zo gevormde stolsel tot afsluiting van het vat, zoals bijvoorbeeld bij een myocardinfarct.3
Atherosclerose begint al op jonge leeftijd, zo bleek uit sectie op jong gesneuvelde Amerikaanse soldaten in de Vietnamoorlog. De mate van plaqueprogressie is afhankelijk van de hoogte en duur van verhoogd LDL en de blootstelling aan risicofactoren zoals dieet, roken, hypertensie, dyslipidemie, diabetes en familiaire predispositie voor hart- en vaatziekten. Zonder modificatie van risicofactoren voor HVZ zullen de eerste atherosclerotische aandoeningen (lees HVZ) zich gemiddeld manifesteren vanaf het zestigste jaar bij mannen en het zeventigste jaar bij vrouwen.
Leeftijd is een duidelijke risicofactor voor het krijgen van HVZ, daar kunnen we niets aan doen, maar tegen de blootstelling aan de risicofactoren zoals dieet, roken, hoge bloeddruk en weinig bewegen kunnen preventieve maatregelen genomen worden. Aanpassen van het dieet, stoppen met roken, adequate bloeddrukbehandeling en verlaging van het LDL-cholesterol verlagen het risico op een eerste of volgende HVZ. Juist op jonge leeftijd een leefstijl hebben die leidt tot een laag LDL-cholesterol en tot weinig inflammatie, zal een lager risico opleveren voor HVZ. Zo zal behandeling van deze risicofactoren op jonge leeftijd op de langere termijn een gunstig effect hebben.2
Het identificeren van mensen met een verhoogd risico op HVZ kan middels case finding op het spreekuur, tijdens de griepcampagne of systematischer door mannen op bijvoorbeeld hun 40e en vrouwen op hun 50e verjaardag uit te nodigen voor een screeningsconsult. Er dient dan een cardiovasculair risicoprofiel gemaakt te worden.2
Het is zinvol om in de anamnese zo breed mogelijk cardiovasculair geïnformeerd te worden, dus vraag naar roken, stress, mate van beweging, voedingspatroon, zoutgebruik, alcoholinname; is er al sprake van HVZ, diabetes mellitus, chronische nierschade, reumatoïde artritis, jicht, een belaste familiegeschiedenis met vroegtijdige HVZ of verdenking op dyslipidemieën. Men spreekt van een belaste familieanamnese wanneer een eerstegraads mannelijk familielid jonger dan 55 jaar of een eerstegraads vrouwelijk familielid jonger dan 65 jaar een HVZ heeft.1
Bij lichamelijk onderzoek wordt de bloeddruk gemeten, de pols gevoeld en de BMI bepaald. Let op eventuele tekenen van hyperlipidemie (xanthelasmata, arcus lipoides < 50 jaar). Ter aanvullend onderzoek kan het lipidenspectrum (eventueel het apolipoproteine B; APO-B), de nierfunctie en ook het (nuchtere) suikergehalte worden bepaald.1
Het APO-B kan worden gebruikt als een maat voor de atherogeniciteit (dus hoe gevaarlijk) van het LDL-cholesterol. LDL-cholesterol kan aanwezig zijn in relatief grotere LDL-partikels, maar ook in kleinere meer atherogene LDL-partikels. Elk LDL-partikel heeft één APO-B, dus hoe hoger het APO-B hoe meer kleinere, gevaarlijkere, atherogene LDL-partikels er zijn. Een APO-B van 1 is normaal/gemiddeld, lagere waarden betekenen dat de LDL-partikels relatief groot zijn en hogere waarden dat de LDL-partikels relatief klein zijn.3
Het cholesterol wordt gemeten door bepaling van het (niet-nuchtere) lipidenspectrum.
Bepaal nuchter triglyceriden wanneer de niet-nuchtere triglyceridenconcentratie > 5 mmol/l is.
In veel laboratoria wordt het LDL-cholesterol niet beschreven wanneer de triglyceriden > 4 mmol/l zijn. Echter, tot een triglyceriden van 8 mmol/l is het LDL-cholesterol betrouwbaar te berekenen met de onderstaande Friedewald-formule. Bij gebruik van deze formule moet dan wel nuchter bloed afgenomen worden.5
LDL=TC-HDL-(0,45 x triglyceriden)
Wanneer anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek is gedaan, volgt een schatting van het risico op HVZ.
In de huidige standaard CVRM worden patiënten ingedeeld in één van de drie risicocategorieën:2
In de praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM is een overzichtstabel opgenomen, waarin is weergegeven in welke risicocategorie patiënten met bepaalde kenmerken vallen.6
Tabel 1 Risicocategorieën bij behandelindicatie.
GFR = glomerulaire filtratiesnelheid; ACR: albumine (in urine)-creatinine-ratio.
Bron: CVRM richtlijn, 20191
Bij patiënten zonder cardiovasculaire morbiditeit of risicofactoren zoals diabetes, chronische nierschade, sterk verhoogd cholesterol of bloeddruk kan met behulp van het SCORE-systeem het risico kwantitatief geschat worden.6 Dit systeem is alleen te gebruiken als de patiënten nog niet medicamenteus worden behandeld. U kunt de SCORE-tabel uit de praktische handleiding gebruiken, of de SCORE berekenen op www.scoremeter.nl. Indien de SCORE-tabel niet geschikt is, kunt u op www.u-prevent.nl een overzicht vinden van meerdere risicoschattingtools voor onder andere patiënten ouder dan 70 jaar, diabeten of patiënten met een bekende HVZ. Ook vindt u daar de nieuwere SCORE-2 meter; een nieuwere versie van de SCORE meter.2
Wanneer alle data zijn verzameld en het risico op HVZ is geschat is het tijd om rustig met de patiënt om tafel te gaan zitten en de zaken te bespreken. Het is van groot belang om goed naar de perceptie van de patiënt over de resultaten te luisteren, omdat dat de basis zal vormen voor een gezamenlijk gekozen behandelplan. Afhankelijk van de risicocategorie wordt een behandelplan opgesteld waarin in eerste instantie aandacht zal zijn voor leefstijladviezen en bij onvoldoende effect mogelijk medicamenteuze therapie.2
Een verhoogd LDL-cholesterol kan onder andere worden veroorzaakt door familiaire lipidenstoornissen, aandoeningen van lever of schildklier, de ziekte van Cushing en diabetes, maar wordt vooral veroorzaakt door de westerse leefstijl.
Hoog cholesterol is een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Verlaging van het cholesterol vermindert de kans op hart- en vaatziekten. Al in de zestiger en zeventiger jaren werd het verband tussen verhoogd cholesterol en HVZ aangetoond in de Western Collaborative Study en de Seven Countries Study (waarin Nederland ook meedeed).7,8 Er bleek een duidelijk positieve associatie tussen verhoogd cholesterol en het risico op hart- en vaatziekten.9 Deze associatie geldt voor zowel mannen als vrouwen, met of zonder hart- en vaatziekten. Elke vermindering van LDL-cholesterol met 1,0 mmol/l is geassocieerd met een corresponderende 20 tot 25% reductie in mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten en niet-fatale myocardinfarcten.10 Dat lage LDL-cholesterolwaarden beschermen tegen HVZ bleek bij de Tsimane-indianen in het Amazonegebied. Zij hebben gemiddeld een laag LDL-cholesterol en hebben tot op hoge leeftijd geen tot weinig atherosclerose.11
Een sterk verhoogd cholesterol, bij herhaling > 8 mmol/l en/of een LDL-cholesterol > 5 mmol/l kan wijzen op een familiaire dyslipidemie en vormt een zeer hoog risico op HVZ.
Familiaire hypercholesterolemie (FH) komt voor bij 1 op de 250 mensen; dus in een norm-huisartsenpraktijk zijn er negen mensen met deze genetische variant. Zij kunnen al vanaf hun geboorte hoge cholesterolwaarden in het bloed hebben.
Bij FH is er sprake van een afwijking in het DNA; dit betekent meestal een mutatie van het LDL-receptor-gen, het PCSK9-gen of het APO-B-gen. Door deze mutatie maakt het lichaam onvoldoende of niet-werkende LDL-receptoren aan (LDL-receptor-gen), wordt de LDL-receptor versneld afgebroken (PCSK9-gen), of wordt de binding van LDL aan de receptoren in de lever verstoord (APO-B-gen). Met name homozygote FH-patiënten ontwikkelen al vroeg in hun leven coronairlijden (voor hun 20e levensjaar). Heterozygote FH-patiënten kunnen, indien ze niet behandeld worden, relatief vroeg coronairlijden ontwikkelen (mannen voor hun 55e, vrouwen voor hun 60e).12
Het is belangrijk om mensen met FH op te sporen. Als huisarts en POH hier alert op zijn, kan vroegtijdige atherosclerose voorkomen worden. De Stichting Landelijk Expertisecentrum Erfelijkheidsonderzoek Familiaire Hart- en Vaatziekten helpt daarbij. Informatie over diagnostiek en opsporing van FH staat op hun website www.leefh.nl.13
Voor alle risicocategorieën is het van belang om te proberen met leefstijlveranderingen het risico op HVZ te verlagen.
Meer bewegen en een gezond voedingspatroon zal het cholesterol doen dalen. Bewegen verlaagt het risico op HVZ, vooral door verlaging van de bloeddruk, maar ook door afname van vetmassa en buikomvang hetgeen ook het risico op diabetes weer verlaagt. Het grootste effect is te verwachten bij inactieve personen die starten met duur- en krachttraining. De effecten van aerobe training op cholesterol zijn divers. Het HDL-cholesterol kan er door verhoogd worden met toename van het reverse cholesterol transport, maar de effecten op LDL-cholesterol en triglyceriden zijn tegenstrijdig.14
Een eetpatroon met veel verzadigd vet veroorzaakt een toename van LDL-cholesterol, hoewel deze toename door voeding relatief laag is.15 Onverzadigd vet in de voeding zorgt juist voor een daling van het LDL-cholesterol. Het eten van voldoende groente, fruit, vis en van ongezouten noten en het gebruik van onverzadigde vetten verlaagt het risico op HVZ. In de PREDIMED-studie, een randomized controlled trial, werd aangetoond dat toevoeging van extra olijfolie en ongezouten noten aan het (mediterrane) eetpatroon het risico op HVZ verlaagt.16
Het voedingscentrum adviseert daarom verzadigd vet zoals roomboter en harde margarines te vervangen door oliën en halvarines, magere zuivelproducten te gebruiken, matig en gevarieerd vlees te consumeren, elke week peulvruchten, vette vis, ongezouten noten en voldoende vezels te eten. Zie hiervoor hun website voedingscentrum.nl.17
Voedingsmiddelen met planten-sterolen en -stanolen verlagen het LDL-cholesterol enigszins. Rode gist rijst verlaagt het LDL-cholesterol, maar er is geen hard bewijs voor preventie van hart- en vaatziekten. Daarnaast is lovastatine, het actieve bestandsdeel in rode gist rijst, een (zwakke) statine. Rode gist rijst kan dus dezelfde bijwerkingen hebben als een statine. Volgens Europese wetgeving mag rode gist rijst sinds 2022 maar maximaal 3 mg lovastatine (monacoline) bevatten. Naast het gunstige effect op het cholesterol komt in sommige producten de stof citrinine voor welke acute nierinsufficiëntie kan veroorzaken.18,19 In de CVRM richtlijn wordt het gebruik van rode gist rijst dan ook niet aangeraden.1
Figuur 2 Voedingsmiddelen met veel verzadigd of onverzadigd vet.
In de loop der jaren zijn diverse medicijnen ingezet om het cholesterol te verlagen.
Fibraten, omega-3-vetzuren, galzuurbindende harsen, statines, steroltransportremmers en PCSK9-remmers (PCSK9 monoklonale antilichamen). Omdat de laatste drie volgens de NHG-Standaard de medicatie van eerste keus zijn, worden deze uitgebreid besproken.
Er zijn mogelijk nog meerdere opties om cholesterol te verlagen. Inclisiran, een small interfering RNA (siRNA) molecuul, zorgt via het PCSK9-gen ervoor dat PCSK9 niet of minder wordt aangemaakt.20 Volgens Koskinas et al. (2021) kan hierdoor het serum LDL-cholesterol met ± 50% dalen.20,21 En bempedoïnezuur zorgt, net als een statine, voor een verminderde aanmaak van cholesterol in de lever met als gevolg hogere expressie van de LDL-receptor. Doordat er meer LDL-receptoren beschikbaar zijn, wordt meer LDL uit de bloedbaan opgenomen in de lever. Het gevolg is, volgens Koskinas et al. (2021), een serum LDL-cholesterol daling van ± 23%.21,22,23 De uitkomstenstudie van inclisiran loopt nog, terwijl die voor bempedoïnezuur al is afgerond.24-26
De opties inclisiran en bempedoïnezuur worden niet in de richtlijn CVRM 2019 benoemd en zijn in deze FTO-Online publicatie dan ook buiten beschouwing gelaten. Actuele informatie over deze geneesmiddelen kan worden opgezocht op het farmacotherapeutisch kompas.
Statines remmen de werking van het enzym HMG-CoA-reductase dat een rol speelt in de synthese van cholesterol in de lever. Remming van deze synthese leidt tot een lagere cholesterolproductie, maar ook tot een toename van het aantal LDL-receptoren in de lever die het LDL uit de bloedbaan wegvangen; het resultaat is een verlaging van de LDL-cholesterolspiegel.27
In de Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), in de jaren negentig, werd aangetoond dat gebruik van simvastatine, door mensen die al een myocardinfarct hadden doorgemaakt en een cholesterolwaarde hadden tussen 5,5 en 8 mmol/l, de sterfte en recidief infarcten deed dalen.28
Later volgden studies met statines bij mensen zonder doorgemaakte HVZ en ook daar werden de beschermende effecten van statines aangetoond, zoals in de West of Scotland Prevention Study (WOSCOP) in 1995.29
De Cholesterol Treatment trialists’ collaborators kwamen zelfs tot de volgende conclusie na analyseren van 27 grote trials: 1 mmol/l reductie van het LDL-cholesterol zorgt voor een 23% reductie in cardiovasculaire events en een 12% reductie in all cause mortality. Het gebruik van statines zorgt niet alleen voor een daling van plaque progressie (en in sommige gevallen zelfs plaque regressie), maar het zorgt ook voor stabielere plaques die dus minder snel ruptureren en zo een afsluiting van een vat veroorzaken.10
In vele vervolgstudies over cholesterolverlaging met statines kon consequent de afname van HVZ aangetoond worden, zie figuur 3.30 Statines zijn dus middelen bij uitstek, die het LDL-cholesterol verlagen en gunstige effecten hebben op de preventie van HVZ bij mensen met en zonder eerder HVZ.
Figuur 3 Overzicht van studies naar primaire en secundaire preventie.
Het aantal gevallen van cardiovasculaire events is rechtevenredig met het LDL-cholesterol tijdens de behandeling met statines. De voorspelling is dat het risico op cardiovasculaire events bij primaire preventie nul is bij een LDL-C van 1,5 mmol/l en dat bij secundaire preventie het risico nul is bij een LDL-C van 0,8 mmol/l.
Bron: O’Keefe, 200430
Spierklachten, zoals spierpijn, spierstijfheid en spierkrampen, is een veel gehoorde klacht van patiënten. Uit onderzoek blijkt dat deze klachten in 9,1% van de behandelde populatie voorkomen.22 Gelukkig komen zeer zelden ernstige bijwerkingen als rabdomyolyse, hepatitis of leverfalen voor.1
Ouderen zijn gevoeliger voor bijwerkingen, met name als er bijkomende factoren zijn, zoals polyfarmacie en comorbiditeit. Spierpijn bij ouderen is lastiger, omdat het een groter effect heeft op hun functionaliteit (minder bewegen, meer neiging tot vallen).
In geval van bijwerkingen kan de dosering van de statine verlaagd worden of gewijzigd worden in een andere statine, of naar een alternatief doseringsschema. Denk bijvoorbeeld aan een statine gecombineerd met ezetimib (zie Ezetimib). Al in 2013 is gekeken naar intermitterend gebruik van statines wanneer bijwerkingen optreden. Het bleek zowel werkzaam alsook voordeliger dan stoppen.31,32
Het gebruik van statines is geassocieerd met een verhoging van het serum glucose gehalte. Dit kan bij patiënten die al een hoog risico hebben op het krijgen van diabetes leiden tot de diagnose diabetes.33
Ezetimib is een steroltransportblokker en remt de opname van cholesterol in de dunne darm uit de voeding of uit de gal. Het verlaagt de spiegels van LDL-cholesterol en totaal cholesterol in het plasma. Tevens wordt het triglyceridengehalte enigszins verlaagd en de HDL-cholesterolspiegel enigszins verhoogd. De daling in LDL-cholesterol bij gebruik van ezetimib mét statine is 9% tot 20% groter dan bij alleen statine.1
De IMPROVE-IT studie bewees dat toevoeging van ezetimib aan een behandeling met statine op eindpunten/HVZ een gunstig effect had. In deze studie bij patiënten met een zeer recent hartinfarct of acuut coronair syndroom werd een behandeling van simvastatine plus ezetimib vergeleken met patiënten die simvastatine mono bleven gebruiken. Na zes jaar bleek er een absolute risicoreductie van 2% te zijn. Dat klinkt niet spectaculair, maar belangrijkste resultaat van deze studie was dat het concept van medicamenteuze LDL-cholesterolverlaging door een verminderde uptake uit de darmen bleek te werken, en dat een verlaging van het LDL het primaire doel moet zijn van de behandeling en niet alleen een verlaging van het LDL door een statine.34
Bijwerkingen als buikpijn, diarree, winderigheid en vermoeidheid komen voor. Soms komt hypertensie, pijn op de borst, opvliegers, hoest, dyspepsie, reflux, misselijkheid, verminderde eetlust, artralgie, spierspasmen en nekpijn voor. Additionele bijwerkingen die vaak in combinatie met een statine optreden zijn hoofdpijn en spierpijn.35
PCSK9 zorgt voor de afbraak van de LDL-receptor in de levercel. De LDL-receptor op de levercel zorgt voor het verwijderen van het LDL-cholesterol uit het bloed. Het remmen van PCSK9 zorgt er dus voor dat minder LDL-receptoren worden afgebroken en er meer ‘gerecycled’ kunnen worden voor expressie aan het oppervlak van de cel. Remming van PCSK9 zorgt dan ook voor meer LDL-receptoren aan de oppervlakte van een cel en dus voor lagere LDL waarden in het bloed. Families met mutaties waarin de werking van het PCSK9-enzym verhoogd was, bleken sterk verhoogde LDL-cholesterolwaarden te hebben en vroegtijdige atherosclerotische aandoeningen. Andersom bleken er families te zijn met mutaties die juist een verlaagde PCSK9-activiteit tot gevolg hadden. Bij deze families werden lage LDL-cholesterolwaarden gevonden en vrijwel geen atherosclerose. Deze observaties stonden aan de wieg van de ontwikkeling van medicijnen die het PCSK9-enzym remmen en aldus het LDL-cholesterol doen dalen.336,37
Voorbeelden van PCSK9-remmers zijn de monoklonale antilichamen evolocumab en alirocumab. De PCSK9 monoklonale antilichamen zullen in de rest van deze publicatie PCSK9-remmers worden genoemd. Uit onderzoek (FOURIER en ODYSSEY-OUTCOMES trials) bleek de reductie van het LDL-cholesterol ongeveer 60% te bedragen, tevens was er duidelijk een gunstig effect op HVZ meetbaar.36,37 Inmiddels zijn er lange termijn data beschikbaar die aanhoudende effectiviteit in LDL-cholesterol-daling laten zien.38 Aan het gebruik van PCSK9-remmers zijn strikte voorwaarden verbonden, zie hiervoor het kader Vergoeding PCSK9-remmers.
Lichte verhoging van het infectierisico (zoals urineweginfecties, infectie van de bovenste luchtwegen). Reacties op de injectieplaats, zoals erytheem, zwelling, pijn, gevoeligheid, bloeding, bloeduitstorting.39
PCSK9-remmers (PCSK9 monoklonale antilichamen) worden sinds 2024 vergoed volgens de criteria gesteld in onderstaand kader.
Kader 1: Vergoeding PCSK9 remmers (alirocumab en evolocumab)
PCSK9 monoklonale antilichamen worden vergoed indien voorgeschreven door een cardioloog, internist of kinderarts met de aantekening metabole ziekten onder de volgende voorwaarde:
uitsluitend voor een verzekerde met hypercholesterolemie (familiaire en niet-familiaire) en met een voldoende hoog risico, indien de maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie van een statine en ezetimib niet de LDL-cholesterol streefwaarde bereikt conform de vigerende cardiovasculair risico management (CVRM)-richtlijn, kunnen alirocumab en evolocumab worden ingezet als volgt:
Patiënten met hypercholesterolemie met een voldoende hoog risico zijn gedefinieerd als één van onderstaande groepen:
ZN-formulier alirocumab, ZN-formulier Evolocumab, Staatscourant 32601, Staatscourant 3543940-43
In onderstaande tabel zijn de effecten van verschillende geneesmiddelen ter behandeling van een verhoogd LDL-cholesterol uitgewerkt.21
Tabel 2. Effect van de therapie
| Monotherapie | |||||
| Lage intensiteit statine | Matige intensiteit statine | Hoge intensiteit statine | Ezetimib | PCSK9-remmer | |
| Fluvastatine 20-40 mg | Fluvastatine 80 mg | Atorvastatine 40-80 mg | Alirocumab | ||
| Simvastatine 10 mg | Simvastatine 20-40 mg | Rosuvastatine 20-40 mg | Evolocumab | ||
| Atorvastatine 10-20 mg | |||||
| Rosuvastatine 5-10 mg | |||||
| LDL daling | 20-25% | ± 30% | 45-50% | ± 20% | ± 60% |
| Combinatietherapie | |||||
| Hoge intensiteit statine & ezetimib | Hoge intensiteit statine & PCSK9-remmer | Hoge intensiteit statine & ezetimib & PCSK9-remmer | |||
| LDL daling | ± 65% | ± 75% | ±85% |
Koskinas, 202121
Het spectrum van risico op HVZ is zeer divers. Het kan variëren van een man met een tienjaarsrisico op sterfte aan HVZ van 2% tot een nog vitale vrouw met diabetes met chronische nierschade die al een TIA heeft gehad. Er zijn vitale ouderen met of zonder HVZ, maar ook kwetsbare ouderen zonder of met HVZ. De behandeling van deze patiënten vraagt andere keuzes met andere streefwaarden.
Streefwaarden zijn waarden waarbij het optimum van behandeleffecten wordt verwacht, ze vormen een doel waar de therapie op gericht wordt.
De NHG-Standaard stelt dat de algemene streefwaarde voor LDL-cholesterol bij mensen met een hoog of zeer hoog risico lager dan 2,6 mmol/l ligt.2 Echter, studies bij patiënten ≤ 70 jaar mét hart- en vaatziekten waarbij het LDL-cholesterol ver onder 2 mmol/l kwam door intensieve lipidenverlagende medicatie versus minder intensieve lipidenverlagende medicatie lieten een duidelijke reductie zien in morbiditeit van hart- en vaatziekten. Voor patiënten ≤ 70 jaar mét hart- en vaatziekten bestaat er derhalve voldoende bewijs dat intensieve lipidenverlaging gepaard gaat met een lager risico op hart- en vaatziekten, waarbij een LDL-cholesterol-streefwaarde < 1,8 mmol/l een redelijk en praktisch doel is.
De richtlijncommissie benadrukt dat de waarde van 1,8 mmol/l niet in steen gehouwen is. Zit een patiënt op 1,9 mmol/l, dan is dat natuurlijk niet ineens ‘fout’. Voordat extra medicatie voorgeschreven wordt om 1,8 mmol/l te bereiken, moet goed uitgelegd worden wat de overwegingen en onzekerheden zijn.45
Bij het verlagen van cholesterol wordt er onderscheid gemaakt tussen enkele groepen patiënten. Het belangrijkste onderscheid is onderscheid in leeftijd. In dit hoofdstuk volgen de stappenplannen voor cholesterolverlaging in de dagelijkse praktijk. LDL-cholesterolverlaging zal effectiever zijn bij jongere mensen met relatief vroege atherosclerotische plaques dan bij ouderen waarbij reeds fibrosering en calcificatie van de plaque is opgetreden.2
Streef bij mensen van 70 jaar of jonger mét reeds een doorgemaakte HVZ naar een LDL-cholesterol < 1,8 mmol/l.2
Streef bij mensen van 70 jaar of jonger naar een LDL-cholesterol < 2,6 mmol/l bij één of een combinatie van onderstaande situaties:2
NB. De kalenderleeftijd van 70 jaar is richtinggevend. Als de biologische leeftijd duidelijk hoger of lager blijkt, dan is het zinvol om deze streefwaarde te heroverwegen.2
Streef bij mensen met een tienjaarsrisico op HVZ < 5% naar een LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l door middel van leefstijlveranderingen.2
Patiënten van 70 jaar en jonger mét een doorgemaakte HVZ en een LDL-cholesterol ≥ 1,8 mmol/l: Start intensieve lipidenverlaging bij voorkeur met een hoge dosis statine of anders met een combinatie van een statine met ezetimib. Vaak zal atorvastatine of rosuvastatine nodig zijn om de streefwaarde te behalen.
Gebruik het schema met gemiddelde LDL-cholesterolreductie door een statine om te bepalen welke statine geschikt is om de streefwaarde te bereiken bij de patiënt.46
Tabel 3. Gemiddelde bereikte LDL-cholesterolreductie met de verschillende statines
| Statine | |||||
| LDL-cholesterol | fluva | prava | simva | atorva | rosuva |
| verlaging 20-25% | 20 mg | 10 mg | |||
| verlaging 26-30% | 40 mg | 20 mg | 10 mg | ||
| verlaging 31-35% | 80 mg | 40 mg | 20 mg | 10 mg | |
| verlaging 36-40% | 40 mg | 20 mg | 5 mg | ||
| verlaging 41-50% | 40 mg | 10 mg | |||
| verlaging 51-55% | 80 mg | 20-40 mg |
Verpleeghuisformularium46
Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of sterker werkende statine en/of combinatie van statine en ezetimib) indien het LDL-cholesterol na drie maanden niet op streefwaarde is. Een praktische regel die kan worden aangehouden; bij een verdubbeling van de statines is er sprake is van een extra ~6% verlaging van het LDL-cholesterol.47
Als bij patiënten met een zeer hoog risico vanwege vastgestelde hart- en vaatziekten, de streefwaarde ondanks maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie nog steeds niet wordt bereikt, dan is intensivering van de behandeling met PCSK9-remmers te overwegen. Hiervoor gelden de reeds eerder genoemde vergoedingscriteria, zie vergoeding PCSK9-remmers (alirocumab en evolocumab).41-44 Initiële behandeling met PCSK9-remmers wordt gestart door cardiologen, (vasculair) internisten en kinderartsen. Huisartsen kunnen de herhaalrecepten voor PCSK9-remmers verzorgen.48
Patiënten zónder eerdere HVZ en jonger dan 70 jaar, maar met een zeer hoog of hoog cardiovasculair risico en/of met diabetes mellitus en/of chronische nierschade:
Start met een statine indien het LDL-cholesterol ≥ 2,6 mmol/l. Controleer na drie maanden of de streefwaarde is gehaald en intensiveer de behandeling met een hoger gedoseerde statine, een krachtiger statine of toevoeging van ezetimib.2
Bij patiënten met FH is vervolgens behandeling met PCSK9-remmers te overwegen indien de streefwaarde nog steeds niet wordt gehaald.2
De huidige richtlijn berekent het risico op HVZ of sterfte tot een leeftijd van 65/70 jaar. Maar wat nu als een patiënt ouder is dan 70 jaar? Dan is de tabel in de huidige standaard ontoereikend. Er kan dan gebruik worden gemaakt van een andere tool, namelijk www.U-Prevent.nl.49 Op deze site staat de SCORE2-OP score (OP; Old Persons). Dit scoremodel staat ook beschreven in The European Heart Journal.50
Met dit model kan men uitrekenen wat het effect is van stoppen met roken, behandeling van de bloeddruk of behandeling van het cholesterol op het vijf- of tienjaarsriscio van (fatale) HVZ bij patiënten ouder dan 70 jaar. Met deze ouderen risicoscore is het mogelijk om naast het berekenen van het risico ook inzicht te krijgen in de effecten van behandeling. Daarmee is het goed mogelijk om samen met de patiënt te kijken op welke wijze hij of zij haar risico op HVZ kan verlagen, en aldus het gesprek te kunnen voeren hoe dat vorm te geven.49
Vooraf aan de beslissing om bij mensen > 70 jaar te starten met lipidenverlagende behandeling is het van belang om een indruk te krijgen over de mate van vitaliteit. Veroudering, multimorbiditeit en polyfarmacie veroorzaken functionele, psychische, sociale en somatische veranderingen, wat kan leiden tot slecht lopen (komen niet meer naar de praktijk of lopen moeizaam naar uw spreekkamer), slecht evenwicht kunnen bewaren, geheugenklachten, hulpeloosheid en gemis aan contacten.
De NHG-Standaard verdeelt dan ook de oudere mens in vitaal en kwetsbaar en baseert daarop het behandelplan.2
Vitale ouderen > 70 jaar mét een HVZ hebben baat bij behandeling gericht op LDL-cholesterolverlaging. Statines verminderen bij deze leeftijdscategorie het risico op vasculaire events. Een meta-analyse door de Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration van 28 RCT’s (n= 186.854, van wie 14.483 ouder dan 75 jaar) laat in deze groep (dus iets ouder dan 70 jaar) een reductie zien van ernstige vasculaire events met 21% per afname van 1 mmol/l LDL-cholesterol.51 Dit geldt voor alle leeftijdsgroepen, ofschoon het met stijgen van de leeftijd iets afneemt.
De NHG-Standaard adviseert dan ook om vitale ouderen ouder dan 70 jaar lipidenverlagende medicatie voor te schrijven wanneer zij een HVZ hebben gehad.2 De streefwaarde is dan < 2,6 mmol/l. Start met een voldoende krachtige statine en controleer na drie maanden. Voeg eventueel ezetimib toe indien de streefwaarde niet gehaald wordt en ophogen van de statine niet mogelijk is.2
Preventie van HVZ bij vitale ouderen > 70 jaar zonder HVZ is sterk afhankelijk van het geschatte risico op HVZ. In bovenstaande meta-analyse werd net geen overtuigend bewijs gevonden voor het effect van gebruik van statine bij ouderen > 75 jaar zonder HVZ op het krijgen van een vasculair event.51
In een recent tien jaar durend observationeel onderzoek bij 19.518 Israëlische ouderen zonder HVZ werd een daling van sterfte van 34% en minder HVZ gezien in de groep die trouw een statine gebruikte. Echter, ouderen die consequent statines gebruikten, bleken vaak een gezondere leefstijl te hebben. Na correctie op socio-economische status, roken en obesitas bleef echter de sterftereductie aanwezig. Waarschijnlijk verlagen statines tot op hoge leeftijd het risico op HVZ. Maar vooralsnog ontbreekt voldoende hard bewijs.52
De NHG-Standaard adviseert om vitale ouderen met een hoog basisrisico op HVZ zoals diabetes, een cholesterol > 8 mmol/l of een bloeddruk > 180/110 mmHg, te behandelen met een statine.2
Ook kwetsbare ouderen met een (recent) HVZ hebben baat bij lipidenverlagende medicatie, echter daarbij is het wel van belang om in te schatten of er sprake is van een voldoende hoge resterende levensverwachting. De time to benefit van een statine voor het reduceren van het risico op een fataal of niet-fataal myocardinfarct bij 65-plussers ligt gemiddeld tussen de 1,9 en 5,3 jaar.53 Anno 2022 werd een 65-jarige man naar verwachting 84,0 jaar en een 65-jarige vrouw 86,2 jaar.54
Kwetsbare ouderen > 70 jaar zonder HVZ behoeven geen lipidenverlagende behandeling.2
Het absolute tienjaarsrisico bij jongere personen (tot 40 jaar) is laag, maar er zijn jongeren die meerdere risicofactoren hebben zoals diabetes, hypertensie, ernstige obesitas, roken.
Het loont zeer om deze groep mensen actief te motiveren om levenslang een gezonde leefstijl aan te houden om zo cumulatie van atherosclerose te voorkomen.2
Nadenken over preventieve maatregelen ter voorkoming van (recidief) HVZ begint bij het inschatten van de risicocategorie.
Kijk met een brede blik naar het vasculaire risico van de persoon tegenover u in de spreekkamer en bespreek het risico en de mogelijkheden tot preventie.
Preventie van HVZ begint met leefstijladviezen. Lipidenverlagende medicatie verlaagt het risico op HVZ in het hele spectrum van jong tot oud, zonder en mét HVZ, met uitzonderingen van de kwetsbare ouderen ouder dan 70 jaar zonder HVZ.
Statines zijn de middelen van eerste keus ter verlaging van het LDL-cholesterol en verminderen het risico op een (recidief) cardiovasculair event. Ezetimib verlaagt in combinatie met een statine het risico op HVZ. PCSK9-remmers zijn zeer krachtige middelen om het LDL-cholesterol te verlagen en verminderen het risico op een (recidief) cardiovasculair event. Verder zijn inclisiran en bempedoïnezuur mogelijke nieuwe strategieën om het LDL-cholesterol te verlagen. Deze twee geneesmiddelen worden niet benoemd in de CVRM richtlijn 2019.
Meneer Kaan is 60 jaar oud en heeft een zittend beroep. Hij is gezond, rookt 10 sigaretten per dag en neemt 4 eenheden alcohol per dag.
Familieanamnese: één broer met myocardinfarct op zijn 59e.
Hij eet genoeg groente en fruit, is matig met verzadigd vet en beweegt weinig.
BMI 32, middelomtrek 104 cm
RR 140/90 mmHg
Cholesterol:
TC: 7,0 mmol/l
HDL-C: 1,3 mmol/l
LDL-C: 4,89 mmol/l
Triglyceriden: 1,8 mmol/l
TC-HDL-ratio: 5,4
Glucose N 4,8 mmol/l
eGFR > 60 ml/min/1,73m2
In welke risicocategorie van de NHG-Standaard valt meneer Kaan? Wat is zijn tienjaarsrisico op HVZ-sterfte?
Gebruik makend van de meest recente risico score (via www.u-Prevent.nl), de SCORE2, berekent u een tienjaarsrisico op HVZ-sterfte van 10,4%. hiermee komt patiënt in de categorie zeer hoog risico. Met een broer die op jonge leeftijd een myocardinfarct kreeg is zijn risico waarschijnlijk wel wat hoger, hoewel deze broer ouder is dan 55 jaar.
.
www.u-prevent.nl
Gebruik de SCORE-tabel van de standaard of bereken het risico op www.u-prevent.nl
Welke interventies zou u met de heer Kaan willen bespreken?
Leefstijladviezen; stoppen met roken is uiteraard het beste wat meneer kan gaan doen. Zijn alcoholgebruik matigen tot 0-2 eenheden per dag, meer bewegen (hoeft niet perse met sporten, hij kan gaan wandelen, fietsen, zwemmen, en dergelijke), eetpatroon richten op minder verzadigd vet en afvallen. Overweeg verwijzing naar diëtist of gecombineerde leefstijlinterventie (GLI).
Welke medicatie zou hem willen voorschrijven en in welke dosering? Op welke streefwaarde richt u zich?
Streefwaarde van zijn LDL-cholesterol is onder de 2,6 mmol/l. Dit betekent dat zijn LDL-cholesterol waarde met 39% zou moeten dalen. Starten met simvastatine 40 mg of atorvastatine 20 mg of rosuvastatine 5 mg (zie tabel 4).
Met atorvastatine 20 mg krijgt meneer Kaan toenemend last van spierpijn en in overleg met de POH brengt hij zijn dosering naar 10 mg. Dat gaat beter, maar LDL-cholesterol blijft daarmee op 3,1 mmol/l hangen.
Bent u tevreden? Wat kunt u nog verder doen om zijn cholesterol te verlagen?
Meneer verdraagt deze statinedosering en heeft al een forse reductie van zijn LDL-cholesterol bereikt, maar het optimum aan vasculaire bescherming ligt bij de streefwaarde. Leg meneer uit dat het zinvol is om ezetimib toe te voegen aan zijn statine. Hiermee kan, zonder al te veel bijwerkingen, een verder reductie worden bewerkstelligd van misschien wel 20%.
Door toevoeging van ezetimib daalt zijn LDL-cholesterol tot 2,65 mmol/l.
Bent u tevreden? Komt meneer Kaan in aanmerking voor een sterkere cholesterolremmer zoals een PCSK9-remmer (PCSK9 monoklonaal antilichaam)?
Meneer heeft de streefwaarde van zijn LDL-cholesterol vrijwel bereikt met medicatie die hij goed verdraagt en langdurig kan en wil gebruiken. Hij is ook zijn leefstijl aan het veranderen. Ondanks het niet bereiken van een LDL-cholesterol onder de 2,6 mmol/l kunnen u en hij tevreden zijn met dit resultaat.
Hij komt niet in aanmerking voor vergoeding van een PCSK9-remmer omdat er bij patiënt geen FH of HVZ is vastgesteld.
Mevrouw Zandstra is 50 jaar en heeft al 10 jaar diabetes type 2. Ze is goed ingesteld op metformine en gliclazide. Ze werkt op kantoor, waarbij ze de hele dag zit. Ze rookt 6 sigaretten per dag, drinkt op weekenddagen 2 à 3 glazen rode wijn. Ze eet volgens de Schijf van Vijf en is matig met koolhydraten.
BMI 29
RR 138/90 mmHg
Cholesterol:
TC: 7,8 mmol/l
HDL-C: 1,6 mmol/l
LDL-C: 5,0 mmol/l
Triglyceriden: 2,8 mmol/l
TC-HDL-ratio: 4,86
eGFR: 58 ml/min/1,73m2 lichaamsoppervlak
Geringe microalbuminurie, ACR 4
In welke risicocategorie valt mevrouw Zandstra?
Met diabetes, roken en microalbuminurie valt ze in de categorie ‘zeer hoog risico’.
Welke adviezen zou u haar geven?
Leefstijladviezen: Stoppen met roken, beweegadvies, afvallen.
Schrijft u haar cholesterolverlagende medicatie voor? En zo ja, welke? En welke streefwaarde hanteert u? Wat valt u verder op aan haar lipidenprofiel?
De streefwaarde voor haar LDL-cholesterol is < 2,6, wat betekent dat haar LDL met ongeveer 50% zal moeten dalen om dit te bereiken. Kijkend naar tabel 4 zien we dat dit betekent dat moet worden begonnen met minimaal atorvastatine 40 mg of rosuvastatine 10 mg.
Ze heeft een LDL-cholesterol van 5,0 mmol/l. Overweeg FH. Kijk op de site www.leefh.nl of er sprake zou kunnen zijn van FH. Bij aanhoudende microalbuminurie is het ook verstandig om een ACE remmer voor te schrijven en wordt de streefwaarde voor de systolische bloeddruk bij deze patiënte met diabetes < 130 mmHg.
Ze blijkt geen FH te hebben en verdraagt atorvastatine 40 mg uitstekend en haar LDL-cholesterol daalt naar 2,0 mmol/l.
Houdt u vast aan deze dosering?
Ja, geen reden om het LDL-cholesterol verder te verlagen.
Meneer Kanhai is 61 jaar en van Hindoestaanse afkomst. Hij heeft nooit gerookt. Toen hij 55 jaar was, werd diabetes mellitus bij hem vastgesteld. Hij is goed ingesteld met 2x daags 500 mg metformine. Net als zijn oudere broer kreeg hij op zijn 58e een myocardinfarct. Er bleek sprake van 2-vats lijden, hij werd gedotterd en gebruikt sindsdien ook ASA, lisinopril en simvastatine 40 mg. Het afgelopen jaar heeft hij de simvastatine consequent laten staan na berichten op de televisie over de nadelen van statines. Hij verdroeg het overigens goed en zijn LDL-cholesterol was daarmee 2,45 mmol/l.
Zijn zus van 61 jaar kreeg recent een CVA en vertelde hem dat zij simvastatine gebruikt, wat heel belangrijk was, zo werd haar verteld. Meneer twijfelt nu wat hij moet doen en maakt een afspraak bij de POH.
Zijn LDL-cholesterol is inmiddels opgelopen naar 3,9 mmol/l.
Hij heeft een normale nierfunctie.
Wat gaat u hem vertellen over zijn risico op HVZ?
Hij heeft een zeer hoog risico omdat hij en diabeet is en een eerder cardiovasculair event heeft doorgemaakt. Hij heeft dus een zeer hoog risico op een volgend cardiovasculair event.
Gaat u weer starten met simvastatine of geeft u een ander medicament? Welke streefwaarde hanteert u bij hem?
Voor meneer Kanhai is de streefwaarde < 1,8 mmol/l. Het LDL cholesterol zal met 46% moeten dalen en er moet dus gestart worden met een krachtiger statine, minimaal rosuvastatine 10 mg of atorvastatine 40 mg.
Met goed verdragen atorvastatine 80 mg bereikt hij een LDL-cholesterol van 2,15 mmol/l.
Wat doet u verder?
Ezetimib toevoegen aan de statine.
Ondanks toevoegen van ezetimib blijft zijn LDL-cholesterol op 1,95 mmol/l hangen.
Wat is uw vervolgstap?
U zou de atorvastatine 80 mg kunnen vervangen voor rosuvastatine 40 mg; hopelijk dat dit wel het gewenste resultaat geeft. Als controle na drie maanden niet het gewenste resultaat geeft (LDL < 1,8mmol/l) dan kunt u verwijzen naar internist of cardioloog om behandeling met andere cholesterol remmers te bespreken. Omdat hij een myocardinfarct heeft doorgemaakt en met een maximaal verdraagbare statine in combinatie met ezetimib niet de behandeldoelstelling heeft bereikt, voldoet hij aan de criteria om in aanmerking te komen voor de vergoeding met PCSK9-remmers.
Mevrouw Vogels is 64 jaar. Ze rookt al vanaf haar 16e, hoewel nu nog maar vier sigaretten per dag.
Zij klaagt over haar linkerbeen, anamnese past bij claudicatio intermittens. U meet een enkelarmindex van 0,78 en verwijst haar naar de fysiotherapeut voor geprotocolleerde looptraining.
Haar RR is 155/89, haar LDL-cholesterol is 4,1 mmol/l.
In welke risicocategorie valt zij?
Zeer hoog risico, ze heeft tenslotte al aangetoond vaatlijden te hebben in de vorm van perifeer arterieel vaatlijden (PAV).
Wat moet mevrouw zeker gaan doen?
Stoppen met roken. Roken zorgt voor een vernauwing van bloedvaten, dit zal de klachten van PAV bij patiënte alleen maar verergeren.
Wat is bij haar de streefwaarde voor het LDL-cholesterol?
Lager dan 1,8 mmol/l.
Is er plaats voor een PCSK9-remmer?
Het LDL-cholesterol van mevrouw moet met meer dan 50% dalen om de LDL-cholesterol streefwaarde te behalen. Wanneer zij de streefwaarde niet behaald op maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie (statine en/of ezetimibe) kan een PCSK9-remmer (alirocumab, evolocumab) worden voorgeschreven.
Mevrouw Vogels is 64 jaar. Ze rookt al vanaf haar 16e, hoewel nu nog maar vier sigaretten per dag.
Zij klaagt over haar linkerbeen, anamnese past bij claudicatio intermittens. U meet een enkelarmindex van 0,78 en verwijst haar naar de fysiotherapeut voor geprotocolleerde looptraining.
Haar RR is 155/89, haar LDL-cholesterol is 4,1 mmol/l.
In welke risicocategorie valt zij?
Ja. Ze is goed hersteld van haar CVA en heeft nog een behoorlijke levensverwachting. De streefwaarde is vanwege haar leeftijd, onder de 2,6 mmol/l. Eerst maar eens starten met een lage dosis statine. Spierpijn op haar leeftijd heeft meer impact dan op jonge leeftijd.
Meneer Oude Kemperink is 44 jaar oud. Hij werkt als accountant en komt voor een check-up.
Hij gebruikt verder geen medicatie. Zijn vader is op 45-jarige leeftijd aan een myocard infarct overleden. De moeder van meneer Oude Kemperink is 70 jaar en vitaal gezond. Hij heeft een broer van 39 jaar en een zus van 41 jaar, beiden gezond, maar verder heeft hij geen informatie.
Zijn bloeddruk is 137/84 mmHg in de spreekkamer. De enige afwijking in zijn bloed beeld is zijn cholesterol. De lab resultaten zijn als volgt:
TC: 8,5 mmol/l
HDL-C: 1,5 mmol/l
LDL-C: 6,4 mmol/l
Triglyceriden: 2,1 mmol/l
TC-HDL-ratio: 5,61
Wat is hier misschien aan de hand?
Hier is op zijn minst sprake van een ernstige dyslipidemie. Gezien de familie anamnese en het hoge LDL zou gedacht kunnen worden aan FH.
Waar moet op worden gelet bij lichamelijk onderzoek?
De twee zaken waar bij lichamelijk onderzoek op kunnen worden gelet zijn pees xanthomen en een arcus lipoides.
Patiënt heeft een arcus lipoides. Wat betekent dit voor verder onderzoek en/of diagnostiek?
Met deze data kan men gaan naar leefh.nl -> FH diagnose tools-> DLCN score. Daarbij dient men in te vullen dat hij een eerstegraads familielid heeft met HVZ. Ook zijn onbehandelde LDL waarde en de arcus lipoides dient ingevuld te worden. De conclusie zal zijn dat er zeer waarschijnlijk sprake is van FH en dat DNA onderzoek ingezet zou moeten worden. Het DNA onderzoek is via de site te regelen via het kopje DNA aanvraagformulier. Met dit ingevulde formulier kan meneer Oude Kemperink naar een lokaal laboratorium gaan om het bloed af te laten nemen wat dan opgestuurd wordt naar Amsterdam.
Hoe kan meneer Oude Kemperink worden behandeld?
Wanneer de uitslag van het DNA onderzoek niet bekend is dan dient de leefstijl van de patiënt te worden behandeld. Een streefwaarde een LDL < 3.0 is daarmee niet mogelijk; er moet meer dan 50% reductie behaald worden. Kijkend naar de eerder genoemde tabel moet daarvoor een zeer krachtige statine worden gebruikt (atorvastatine 80 mg of rosuvastatine 40mg).
Ondanks krachtige statine therapie haalt hij de streefwaarde niet. Wat doet u nu?
Aan de behandeling met een statine kan ezetimib worden toegevoegd om zo hopelijk 20% extra LDL reductie te bewerkstelligen.
Ook toevoeging van ezetimib heeft onvoldoende geholpen, zijn waarde blijft ruim > 3. Wat doet u nu?
Het is ondertussen een half jaar later. Het blijkt dat de LDL-waarde is blijven steken op 4,8. Ondertussen is de uitslag van het DNA onderzoek terug gekomen. Uit het DNA onderzoek komt de verwachte diagnose, een heterozygote FH. Deze is, ondanks maximaal verdragen statine in combinatie met ezetimib, niet adequaat genoeg behandeld.
Een verwijzing naar een vasculair internist is op zijn plaats zodat er aldaar gestart kan worden met een PCSK9-remmer.
Presentatie digitaalWerkboek
FTOOverHelpcentrum
Cardiologie
Endocrinologie
17 mei 2024
Laatst bijgewerkt: 19 juni 2024
Cholesterol