Terug
FTO Onderwerpen
Terug
Algemeen
Cardiologie
Dermatologie
Endocrinologie
Farmacologie
GGZ en gedrag
Gynaecologie
Hematologie
Immunologie
KNO
MDL
Nefrologie
Neurologie
Oncologie
Oogheelkunde
Pulmonologie
Reumatologie
Urologie
FTO Onderwerpen
4 augustus 2015
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023
Figuur 1 Verandering in visie.
LUTS = lower urinary tract symptoms (lage-urinewegklachten).
Zowel de richtlijn van de Nederlands Vereniging van Urologen (NVU)2 als de NHG-Standaard is een leidraad voor het diagnostisch en therapeutisch handelen bij mictieklachten.
Deels worden in beide richtlijnen (van het NHG en de NVU) dezelfde handelingen uitgevoerd, deels ook niet, waarbij men dient te beseffen dat de populatie mannen met mictieklachten bij de huisarts een andere is dan de populatie van mannen met mictieklachten bij de uroloog.
In het deel over diagnostiek en behandeling zullen de verschillen tussen de beide richtlijnen worden benoemd en wordt nader ingegaan op het beslispad voor LUTS.
Uit Nederlands epidemiologisch onderzoeknaar plasklachten bij mannen blijkt dat de prevalentie bij mannen boven de 40 jaar tussen 20-25% ligt.4 Hierbij moet worden opgemerkt dat dit de symptoomscore betreft en dat het hier niet per se om de klachten hoeft te gaan. Met andere woorden: een patiënt kan symptomen van LUTS hebben zonder ernstige klachten, maar hier wel hinder van ondervinden. Dit is verschillend voor iedere patiënt. Goed uitvragen is dus zeer belangrijk.
Vaak gebruikt men de term BPH (benigne prostaathyperplasie) als synoniem voor mictieklachten als gevolg van prostaatvergrotingen (=LUTS bij BPH). BPH is een histologische omschrijving van een prostaatvergroting. Dit terwijl de klinische manifestatie van BPH sterk kan variëren van minimale hinder tot ernstige complicaties zoals acute urineretentie of nierfunctiestoornissen.
Figuur 2 geeft de prevalentie weer van histologische prostaatvergroting en LUTS. De prevalentie van BPH kan op oudere leeftijd wel het dubbele zijn van het aantal mannen dat er klachten van heeft.
Figuur 2 Percentage mannen met vergrote prostaat door BPH vergeleken met het percentage mannen met klachten.
BPH = benigne prostaathyperplasie. LUTS = lower urinary tract symptoms (lage urinewegklachten).
Bron: Jacobsen SJ, et.al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162 (4):1301-6.
Figuur 3 Mogelijke oorzaken en klachten bij LUTS.
De drie donkere bollen staan voor de meest voorkomende klachten en oorzaken van plasklachten.
Bron: EAU-guidelines.p></
DOA = detrusor-overactiviteit. LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms. OAB = overactieve blaas.
Figuur 4 De anatomie van de blaas en prostaat. Links: normaal. Rechts: bij vergrote prostaat.
Figuur 5 Overlap tussen BPH, OAB en OOB.
BPH = benigne prostaathyperplasie. OAB = overactieve blaas. OOB = obstructieve mictieklachten.
De NHG-Standaard adviseert om in de anamnese te vragen naar het volgende:
Tevens is er in de anamnese aandacht voor:
Figuur 6 International Prostate Symptom Score (IPSS), Nederlandse vertaling.
De vragen 1, 3, 5 en 6 hebben betrekking op obstructieklachten, vaak gerelateerd aan een vernauwing van de plasbuis bij BPH of blaashalsproblemen bij hypertonie van de musculatuur.
De vragen 2, 4 en 7 hebben betrekking op de opslag van de blaas en passen bij een overactieve blaas ofwel een geprikkelde blaas.
LUTS als klachten/symptomencomplex kan in drie categorieën worden ingedeeld, te weten:
In tabel 1 worden de symptomen samengevat die bij deze verschillende categorieën voorkomen.
Tabel 1 Symptomen toegeschreven aan de aard van de achterliggende problematiek.
| symptomen vulling | symptomen lediging | symptomen postmictie |
| veranderd gevoel van vulling | hesitatie | residugevoel |
| toegenomen mictiefrequentie | mictieonderbreking | nadruppelen |
| nycturie | slechte, gespleten of 'sproei'- straal | |
| abnormale aandrang | persmictie | |
| incontinentie | druppelende mictie |
Bron: Van Kerrebroeck PE. Combinatietherapie als behandeling van LUTS bij mannen met een adrenoreceptorantagonist en een anitmuscarinicum. Urologie Actueel; 16 nr. 1, feb. 2013.
De achtste en laatste vraag van de IPSS geeft een indruk over de beleefde ernst van de plasklachten. Ter illustratie volgen twee voorbeelden waaruit blijkt dat een lage IPSS behoorlijk hinderlijk kan zijn, maar dat andersom een hoge score soms niet of weinig hinder geeft:
Nachtelijk plassen wordt vaak als erg hinderlijk ervaren, omdat daarmee de nachtrust verstoord kan raken met gevolgen overdag.
In de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van urologen (NVU)2 is eveneens de IPSS opgenomen om een indruk te krijgen van de soort plasklachten en de ernst ervan.
De aandacht zal uitgaan naar de genitaalstreek, voor de prostaat, het rectum en de (onder)buik. De NHG-Standaard adviseert bij het lichamelijk onderzoek de volgende onderdelen.
Daarnaast is het rectale toucher gericht op onderzoek van de prostaat:
Uit onderzoek blijkt dat er consensus bestaat bij lichamelijk onderzoek over een duidelijk vergrote prostaat (minstens 50 ml) in vergelijking met de op de echo gevonden grootte van de prostaat. Minder sterke vergroting is moeilijk in te schatten bij lichamelijk onderzoek.
Tabel 2 Activiteiten door de huisarts vergeleken met die van de uroloog bij de diagnostiek van LUTS volgens de NHG-Standaard1 en de NVU-richtlijn.2
| Wanneer | wat | huisarts | uroloog |
| intake | , hulpvraag | + | +/- |
| anamnese | IPSS | + | + |
| lichamelijk onderzoek | rectaal toucher | + | + |
| 2e deel anamnese | plasdagboek | + | + |
| vervolgonderzoek | flowmetrie | +/- | + |
| echometrie | - | + | |
| blaasfunctieonderzoek | - | + |
IPSS = International Prostate Symptom Score.
Wanneer de huisarts de patiënt doorstuurt naar de uroloog, zal de uroloog meer aanvullend onderzoek verrichten:
Het medicatiegebruik zal worden beoordeeld op de invloed op de mictie. Medicatie met invloed op de mictie zijn:
Intoxicaties kunnen ook invloed hebben op de mictie, zoals met:
Figuur 7 Beslispad LUTS.
5ARI = 5-alfa-reductaseremmer. IPSS = International Prostate Symptom Score. LUTS = lower-urinary-tract symptoms. PSA = prostaatspecifiek antigeen. PV = prostaatvolume. RT = rectaal toucher. UWI = urineweginfectie.
Het beslispad bevordert de samenwerking tussen de huisarts en de uroloog. Essentieel is de inschatting van de klachten: mild, matig of ernstig. Bij ernstige klachten (hoge IPSS) zal de kans op retentie groot zijn en zal eerder verwezen moeten worden, om urineretentie te voorkomen.
De NHG-Standaard geeft het advies om een eenmaal ingestelde behandeling te controleren. Zo kan er bij enige tijd behandeling ook weer worden gestopt om te kijken of de medicatie nog wel nodig is. Bij dreiging van progressie of verergering van klachten, kan de huisarts verwijzen naar de uroloog. Deze heeft verschillende opties voor verdere behandeling, waaronder het combineren van medicatie en chirurgisch ingrijpen als een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) of laserbehandeling.
De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen (M42) (maart 2013) adviseert huisartsen het volgende over niet-medicamenteuze behandeling bij plasklachten:1
• adviseer regelmatige lichaamsbeweging en bij obstipatie adequate vocht- en vezelinname
• adviseer verminderde vochtinname bij frequente mictie en een hoge vochtinname (blijkens een plasdagboek)
• overweeg bekkenbodemoefeningen en uitstellen van de mictie bij frequent plassen
• overweeg bij nadruppelen om de plasbuis leeg te strijken na iedere mictie, en/of bekkenbodemoefeningen
• bij vooral incontinentie: overweeg bekkenbodemfysiotherapie en adviseer het gebruik van opvangmaterialen bij vooral hinderlijke nycturie: overweeg om de vochtinname in de avond te beperken
Tabel 3 Alfablokkers met dosering en titratie.
| stofnaam | dosering | titratie |
| alfuzosine | 1 x 10 mg | nee |
| doxazosine | 1 x 4-8 mg | ja |
| silodosine | 1 x 4-8 mg | soms |
| tamsulosine | 1 x 0,4 mg | nee |
| terazosine | 1 x 5-10 mg | ja |
De eerste keus bij hinderlijke aspecifieke mictieklachten:
Voor de eerste uitgifte van een alfablokker, vooral bij tamsulosine, zal de patiënt moeten worden gewaarschuwd voor retrograde ejaculatie. Goede uitleg geeft geruststelling en zodoende een betere acceptatie van dit fenomeen voor de patiënt. Andere bijwerkingen kunnen in het vervolgconsult worden besproken.
Bij hinderlijke urge-incontinentie:
Tabel 4 5-alfa-reductaseremmers met dosering.
| stofnaam | dosering |
| finasteride | 1 x 5 mg |
| dutasteride | 1 x 0,5 mg |
Tabel 5 Vaste combinatiepreparaten met dosering
| stofnaam | dosering |
| dutasteride + tamsulosine | 1 x 0,5 mg + 0,4 mg |
| solifenacine +tamsulosine | 1 x 6 mg + 0,4 mg |
Tabel 6 De effectiviteit van de combinatiebehandeling alfablokker en 5-alfa-reductaseremmers (5-ARI).
| naam | alfablokkers |
| werkingsmechanisme | spierverslapping blaashals en prostaat |
| snelheid van effect | enkele dagen |
| effect | symptoomverlichting |
| bijwerkingen | duizeligheid, verstopte neus palpitaties, retrograde ejaculatie |
| adviezen aan patiënt | met voedsel innemen |
| naam | 5-ARI's |
| werkingsmechanisme | remmen DHT vorming, prostaatverkleining |
| snelheid van effect | drie tot zes maanden |
| effect | symptoomverlichting en minder risico op AUR |
| bijwerkingen | libidoverlies, ED, gynaecomastie, mammacarcinoom |
| adviezen aan patiënt | optreden van effect duurt drie tot zes maanden |
Het grootste aangetoonde verschil tussen combinatiebehandeling en alfablokkermonobehandeling was 2,5 IPSS-punten na 4 jaar.10
Resultaten uit lange termijn klinisch onderzoek tonen aan dat combinatiebehandeling de kans op urineretentie en op prostaat gerelateerde operaties vermindert11.
Buiten de NHG-Standaard is tegenwoordig tadalafil geregistreerd als voor de behandeling van de verschijnselen en symptomen van BPH. Het voordeel is dat de combinatie van mictieklachten en erectiele disfunctie gelijktijdig worden behandeld, omdat die klachten vaak in combinatie voorkomen. 4
Het advies is:
Bij verbetering van de klachten is het advies:
Zowel de NHG-Standaard als het beslispad adviseren te verwijzen als de medicatie niet of onvoldoende helpt en de IPSS oploopt.
Het beslispad geeft ten opzichte van de NHG-Standaard meer handreikingen voor de huisarts om een 5-alfa-reductaseremmer als behandeling bij een duidelijk vergrote prostaat (> 40ml) toe te voegen aan de alfablokker, vooral omdat blijkt dat bij een fors vergrote prostaat de combinatie van de middelen voor langere duur gegeven een gunstig effect heeft op LUTS. De werking van de 5-alfa reductaseremmer is pas merkbaar na 2-6 maanden.
De reden dat de NHG-Standaard terughoudendheid adviseert, is dat de huisarts de grootte van de prostaat niet kan bepalen en daarmee de indicatie voor de 5-alfa-reductaseremmer niet kan inschatten. In het geval van het vermoeden van een flink vergrote prostaat wordt geadviseerd door de uroloog een echo te laten maken en medicamenteuze behandeling door de uroloog te laten initiëren, waarna de huisarts de controle weer kan overnemen. Dit vereist een goede samenwerking en overleg tussen huisarts en uroloog.
Bij acute urineretentie wordt geadviseerd:
Alfablokkers kunnen de volgende bijwerkingen geven:
Anticholinergica geven als bijwerkingen vooral droge mond, duizeligheid en accommodatiestoornissen.
Veel voorkomende bijwerkingen van 5-alfa-reductaseremmers zijn seksuele stoornissen (zoals erectiele disfunctie, verminderd seksueel verlangen en gynaecomastie) 10. In lange termijn studies met combinatiepreparaten werden in de combinatiegroep meer bijwerkingen gemeld dan in de placebogroep.11,13
De heer Van Leeuwen, 75 jaar, is al een tijd onder behandeling voor zijn plasklachten vanwege nachtelijk plassen, moeilijk uitplassen en een trage urinestroom bij de mictie. De alfablokker die hij gebruikt, is al een aantal malen gestopt, maar dan kwamen de klachten terug. Nu is de IPSS langzaam opgelopen tot 25. Hij heeft niet veel te doen, en kan zodoende de tijd nemen op het toilet, maar het nachtelijke plassen is wel hinderlijk: hij is bang in de nacht te vallen als hij naar het toilet gaat. Zijn vrouw heeft last van hinderlijke lawaaidoofheid en op haar hulp hoeft hij dan ook niet te rekenen.
Hij vraagt wat er gedaan kan worden aan deze hinderlijke klachten.
De huisarts verricht, na zorgvuldig afnemen van de anamnese met de IPSS, lichamelijk onderzoek: prostaatonderzoek met behulp van het rectaal toucher. De heer Van Leeuwen heeft een duidelijk vergrote weke prostaat, zonder knobbels. Overigens is het rectum schoon.
1. De huisarts wil voor het starten van behandeling eerst verder onderzoek doen. Hoe pakt de huisarts dat aan?
Na informatie van het onderzoek ziet de huisarts twee mogelijkheden voor adequate behandeling.
2. Welke twee behandelmogelijkheden staan de huisarts nog ter beschikking?
Omdat urineretentie kan optreden, zal snel een combinatiepreparaat van een alfablokker met een 5-alfa-reductase remmer worden gestart. Hier wordt van de NHG-Standaard afgeweken, die een 5-alfa-reductaseremmer los van de alfablokker voorschrijft. Dit doet de huisarts vanwege de gewenste therapietrouw. Als tweede keuze kan worden geopteerd voor een invasieve behandeling (TURP of laserbehandeling om ruimte te scheppen in de urethra).
3. Welke keuze verdient de voorkeur?
Afhankelijk van de wens van de patiënt, de uitslag van de prostaatgrootte, en de ernst van de klachten zal een van de twee opties worden gekozen. De huisarts zal uitleg geven over de voordelen maar ook de risico’s van de TURP: 5% herhaalde TURP en vaak incontinentie en pijnklachten erna. Daarnaast zijn er de bijwerking van libidovermindering bij de man.
Blanker M, Breed DA, Van der Heide W, Norg R, De Vries A, Wolters RJ, et al. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen M42. Huisarts Wet 2013;56:114-22. Raadpleegbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-mictieklachten-bij-mannen.
NVU. Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie; 2006.
NICE. The management of lower urinary tract symptoms in men: Methods, evidence and guidance. Londen: National Clinical Guideline Centre, 2010. Raadpleegbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/cg97.
Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen, RM, Prins A, Thomas S, et al. Correlates for erectile and ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2001;49:436-42.
Bosch JL, Hop WC, Kirkels WJ, Schröder FH. The International Prostate Symptom Score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995;75:622-30.
Kok ET, McDonnell J, Stolk EA, Stoevelaar HJ, Van Busschbach JJ. The valuation of the International Prostate Symptom Score (IPSS) for the use in economic evaluations. Eur Urol 2002;42:491-7.
Bosch JL, Bohnen AM, Groeneveld FP. Validity of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the estimation of prostate volume in community-based men aged 50 to 78 years: the Krimpen Study. Eur Urol 2004;46:753-9.
Nickel JC, Gilling P, Tammela TL, Morrill B, Wilson TH, Rittmaster RS. Comparison of dutasteride and finasteride for treating benign prostatic hyperplasia: the Enlarged Prostate International Comparator Study (EPICS). BJU Int 2011;108:388-94.
Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 4. Art. No.: CD003781.
Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, Viktrup L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 2008;180:1228-34.
Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damiao R, Major-Walker K, Nandy I, et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57:123-31.
Barry MJ, Williford WO, Chang Y, Machi M, Jones KM, Walker-Corkery E, et al. Benign prostatic hyperplasia specific health status measures in clinical research: how much change in the American Urological Association symptom index and the benign prostatic hyperplasia impact index is perceptible to patients? J Urol 1995;154(5):1770–4.
McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group.The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003 Dec 18;349(25):2387-98.
FTOOverHelpcentrum
Urologie
Mictie