Inleiding
De ‘ocular surface’ omvat verscheidene structuren van zowel het oppervlakte (epitheel) van de oogbol als bijbehorende ‘adnexa’, zoals de traanfilm, traanklieren, meibomklieren, cornea, conjunctiva en oogleden (figuur 1).
Figuur 1 Anatomische structuren van de ocular surface en hun samenhang met de traanfilm.
De traanfilm op het oog bestaat uit een gemengde laag van slijm (1) en water (2), respectievelijk aangemaakt in de slijmbekercellen in de conjunctiva en in de traanklieren, met daarbovenop een dun lipidelaagje (3), gevormd in de meibomklieren in de oogleden.
Ocular surface disease omvat een grote heterogene groep van aandoeningen van het oogoppervlak waarbij deze structuren aangetast zijn of suboptimaal werken (tabel 1). Droge ogen en blefaritis (ooglidontsteking) zijn hierin de meest voorkomende aandoeningen, gevolgd door de allergische oogafwijkingen.1-3
Tabel 1 Overzicht van Ocular Surface Disease aandoeningen
Droge ogen en blefaritis tonen veel overlap in symptomatologie, hebben een grotendeels gedeelde pathofysiologie en komen vaak gecombineerd voor. Droge ogen en blefaritis zijn (na refractie-afwijkingen) de meest voorkomende oogaandoeningen in de spreekkamer van de oogarts, optometrist en huisarts. Een recente studie laat zien dat in Nederland uiteindelijk 1 op de 7 mensen in hun leven een diagnose van droge ogen krijgt.1 Bij mensen met frequente klachten van droge ogen werd er een serieuze aantasting van zowel de fysieke als de mentale kwaliteit van leven gevonden, die niet onder deed voor andere ernstige chronische aandoeningen.4 Toch is er relatief weinig aandacht voor deze aandoeningen en is de kennis bij behandelaren over het algemeen beperkt. Recent is binnen het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap de Ocular Surface Disease werkgroep opgericht, om de aandacht voor deze aandoeningen en het kennisniveau onder behandelaars in Nederland te vergroten.
Dit FTO-Online artikel bespreekt op systematische wijze de ziektebeelden droge ogen en blefaritis en de diagnostische en behandelopties voor de eerstelijnszorg. Hierbij is het TFOS DEWS II report, een wereldwijde consensus rapport van alle droge ogen experts, als leidraad genomen.5 De bewijskracht van de verschillende behandelingen wordt besproken. Er worden daarnaast handvatten gegeven ten aanzien van doorverwijzen, met hierbij ook aandacht voor de steeds groter wordende rol voor de optometrist bij deze aandoeningen.
Ziektebeeld
De traanfilm op het oog heeft een belangrijke rol bij de gezondheid en functie van het oog. Het beschermt tegen uitdroging van het oog, het zorgt voor een glad refractief oppervlak waardoor we scherp kunnen zien, het voorziet de cornea van voedingsstoffen en zuurstof, het bevat antibacteriële stoffen, het spoelt afvalproducten van het oogoppervlak weg en het beschermt het oog tegen extreme temperaturen en irriterende stoffen van buitenaf.6
De traanfilm bestaat uit 2 lagen (figuur 1): (1) een slijm-waterlaag die op het oog ligt, met daarop (2) een dun lipide-laagje aan het oppervlak. Het slijm (mucines) wordt gemaakt in de slijmbekercellen van de conjunctiva, het water wordt gemaakt in de grote traanklieren die temporaal boven de ogen liggen en in kleine accessoire traankliertjes in de conjunctiva. De lipidelaag (meibum) wordt gevormd in de klieren van meibom die verticaal in de oogleden liggen: 20-30 in elk onderooglid en 30-40 in elk bovenooglid (figuur 2).6,7
Figuur 2 Infrarood meibografie van het onderooglid.
Met infrarood is het meibum aan de binnenkant van het ooglid in vivo te visualiseren. Hiermee is de morfologie en eventuele atrofie van de meibomklieren te zien.
Foto: Jelle Vehof
Droge ogen is door de Tear Film and Ocular Surface Dry Eye Workshop II (TFOS DEWS II) gedefinieerd als ‘een multifactoriële aandoening van het oogoppervlak die gekarakteriseerd wordt door een gestoorde homeostase van de traanfilm, en gepaard gaat met oogklachten, waarin traanfilminstabiliteit, verhoogde traanosmolariteit, ontsteking en schade van het oogoppervlak, en neurosensore afwijkingen etiologische rollen spelen‘.8 Droge ogen is dus een multifactoriële aandoening, die niet gekarakteriseerd kan worden door een enkel proces, test of symptoom, en waar vele factoren een rol kunnen spelen in het ontstaan.
Blefaritis betekent letterlijk ontsteking van de oogleden, en bestaat uit twee groepen: blefaritis anterior en posterior (figuur 3). Blefaritis anterior bevindt zich aan de voorzijde van de ooglidrand rond de wimpers, en gaat gepaard met korstjes, schilfers of vettige afzettingen. Blefaritis posterior bevindt zich aan de achterzijde van de ooglidrand rond en in de meibomklieren, waarbij deze klieren vaak verminderd functioneren (meibomklierdysfunctie). De lipidelaag van de traanfilm is hierdoor suboptimaal. Studies laten zien dat bij ongeveer 75% van de droge ogen patiënten blefaritis een rol speelt. Het is daarom belangrijk dat bij elke patiënt met droge ogen ook de oogleden beoordeeld worden.2,9-11\
Figuur 3 Dwarsdoorsnede van het ooglid.
Posterior bevinden zich de conjunctiva en de tarsus met hierin de meibomklieren. Anterior bevinden zich de musculus orbicularis oculi en de huid met hierin de haarfollikels met wimpers. De grijze lijn op de ooglidrand is de grens tussen posterior en anterior.
Afbeelding: Dr. F. Goezinne, oogarts, Oogheelkunde Rijswijk
Epidemiologie
Droge ogen en blefaritis komen veel voor. In een grote bevolkingsstudie in Nederland bleek ongeveer 9% van de volwassenen ooit een diagnose van droge ogen gehad te hebben.1 Boven de 70 jaar was dit percentage 21% bij vrouwen en 7% bij mannen. Een diagnose kwam bij vrouwen in alle leeftijdscategorieën ongeveer twee tot drie keer vaker voor dan bij mannen. Bij vrouwen wordt er een duidelijke toename in droge ogen gezien vanaf ongeveer het 50e levensjaar, wat waarschijnlijk grotendeels samenhangt met afname van de androgeenproductie vanaf de menopauze. Klachten van droge ogen komen echter op alle leeftijden voor: bij mannen zijn het zelfs de twintigers die het meest frequent symptomen van droge ogen hebben in Nederland. Bij vrouwen onder de 50 jaar waren het ook de twintigers die het vaakst symptomen hadden. Schermgebruik en contactlensgebruik zijn belangrijke risicofactoren bij jongeren.1
Van blefaritis zijn geen cijfers bekend over het voorkomen in Nederland. Blefaritis kan zich heel divers uiten en uniforme criteria om blefaritis vast te stellen zijn er niet, wat vergelijken van studies wereldwijd lastig maakt. Een meta-analyse schatte de wereldwijde prevalentie van meibomklierdysfunctie op 35,8%, met grote verschillen tussen regio’s wereldwijd.12 Blefaritis komt vaker voor met toenemende leeftijd.2,12-15 Niet alle personen met blefaritis hoeven overigens klachten te hebben.
Droge ogen heeft veel risicofactoren. In een studie in Nederland werden 49 aandoeningen gevonden die gepaard gingen met een onafhankelijk verhoogd risico op droge ogen (figuur 4).1 Geassocieerde aandoeningen werden gevonden in nagenoeg alle tracti van het menselijk lichaam; auto-immuun aandoeningen, pijnstoornissen, psychiatrische en dermatologische aandoeningen zijn met name bekend om hun associatie met droge ogen. Daarnaast kunnen veel medicijnen droge ogen veroorzaken (tabel 2).16,17 Belangrijkste groepen zijn anticholinerge medicatie, oogdruppels met conserveermiddelen en protonpompremmers. Isotretinoïne, een systemisch retinoïd dat gebruikt wordt in de behandeling van acne, kan blefaritis en meibomklierdysfunctie veroorzaken. Andere belangrijke omgevingsfactoren die een rol spelen bij droge ogen zijn droge lucht, airconditioning, wind, luchtvervuiling, contactlensgebruik en schermgebruik.2,9
Figuur 4 Aandoeningen die onafhankelijk geassocieerd zijn met droge ogen.
Odds ratios op het hebben van droge ogen gegeven aanwezigheid van de aandoening zijn weergegeven, gecorrigeerd voor leeftijd, sekse en alle getoonde aandoeningen. Error bars representeren 95% betrouwbaarheidsintervallen. In beginsel werden 120 aandoeningen geanalyseerd voor een associatie met droge ogen; hiervan bleken er 49 onafhankelijk geassocieerd te zijn. De studie werd verricht in Nederlands bevolkingscohort (LifeLines).
Bron: gebaseerd op Vehof, 20211
Tabel 2 Belangrijkste medicijngroepen geassocieerd met droge ogen en blefaritis
Droge ogen heeft een significante impact op de kwaliteit van leven van patiënten.2 Een studie in Nederland liet zien dat bij mensen met frequent klachten van droge ogen zowel de fysieke als de mentale kwaliteit van leven duidelijk verminderd is. De impact op kwaliteit van leven doet hierbij niet onder voor aandoeningen als reumatoïde artritis, slaapapneusyndroom of COPD.18 Ongeveer 45% van de patiënten met droge ogen heeft slaapproblemen, vergeleken met 20% in de rest van de bevolking.19 Ook de visusgerelateerde kwaliteit van leven is aangedaan, met problemen op alle aspecten van zien, inclusief autorijden. Droge ogen heeft op populatieniveau zelfs meer impact op de visusgerelateerde kwaliteit van leven dan bekende aandoeningen als glaucoom en maculadegeneratie.20 Tot slot is ook de werkproductiviteit duidelijk lager bij mensen met droge ogen. Patiënten melden zich doorgaans zelden ziek door droge ogen, maar zijn wel veel minder productief door de klachten die ze hebben.21
Pathofysiologie
De pathofysiologie van zowel droge ogen als meibomklierdysfunctie omvat een vicieuze cirkel, waarbij de aandoeningen zichzelf in stand houden en zichzelf kunnen verergeren (figuur 5).9 Bij droge ogen leidt traanfilminstabiliteit tot hyperosmolariteit van de tranen en het epitheel van het oogoppervlak. Dit leidt tot celdood (apoptose) van het epitheel van de cornea en conjunctiva. Dit gaat weer gepaard met het vrijkomen van allerlei ontstekingsfactoren, waardoor de traanfilminstabiliteit weer toeneemt. Bij meibomklierdysfunctie is er een vicieuze cirkel waarbij traanfilminstabiliteit leidt tot veranderingen in flora, het vrijkomen van toxines en enzymen, ontsteking van het ooglid en lipideveranderingen in de traanfilm, die weer leiden tot verhoogde traanfilminstabiliteit. Droge ogen kan ontstaan door verstoring op elk punt in deze vicieuze cirkel en vaak zijn er verscheidene factoren die op verschillende punten in deze cirkel een oorzakelijke rol spelen in het ontstaan van droge ogen.
Figuur 5 De vicieuze cirkel van droge ogen (middelste ring) en meibomklierdysfunctie (binnenste ring), met factoren die hier invloed op uitoefenen (buitenste ring).
Bron: gebaseerd op TFOS DEWS II, 20179
Droge ogen wordt, op basis van pathofysiologie, vaak ingedeeld in twee typen: aqueous deficient droge ogen, waarbij er een tekort is in de aanmaak van water voor de tranen, en evaporative droge ogen, waarbij de traanfilm te snel verdampt. Belangrijkste oorzaken van aqueous deficient droge ogen zijn auto-immuunaandoeningen die de traanklier aantasten, zoals het Sjögren syndroom, en normale leeftijdsgerelateerde afname in traanproductie. De belangrijkste oorzaak van evaporative droge ogen is meibomklierdysfunctie. Andere oorzaken die kunnen bijdragen aan verhoogde verdamping van tranen zijn contactlensgebruik, medicatie, allergische oogafwijkingen en oogchirurgie.9 Bij patiënten met droge ogen is er niet zelden sprake van beide typen, er wordt dan gesproken over mixed aqueous deficient en evaporative droge ogen.
Ook kan er sprake zijn van een verhoogde pijngevoeligheid van de zenuwen van het oogoppervlak (perifere sensitisatie) of verderop in het verloop van de nervus trigeminus (centrale sensitisatie). Er wordt dan gesproken over neuropathische droge ogen. Dit type is lastig objectiveerbaar en dient overwogen te worden bij patiënten zonder of met slechts weinig objectieve tekenen van droge ogen. Vaak zijn er ook andere functionele pijnaandoeningen aanwezig zoals spastische darmsyndroom, fibromyalgie of chronische bekkenpijn.22-25 Er is eveneens een duidelijke associatie tussen depressie en angst en droge ogen klachten, die waarschijnlijk bidirectioneel is.26
Blefaritis anterior bestaat uit twee groepen: stafylokokken-gerelateerde blefaritis en seborroïsche blefaritis. De pathofysiologie tussen deze groepen verschilt. Bij stafylokokkenblefaritis is er een overpopulatie van bacteriën op de ooglidrand (meestal betreft dit S. Aureus, maar soms ook S. Epidermidis, Corynebacterium of Propionibacterium acnes). Dit uit zich in schilfers en zogenaamde collarettes rond de wimperbasis en korstjes met daarbij soms ulcererende wondjes rondom de wimpers (figuur 6). Ook kan er een milde papillaire conjunctivitis gezien worden met hyperaemie van het oog en de ooglidrand. De oogleden kunnen verlittekenen en deukjes vertonen (zogenaamde notching). Deze aandoening wordt vaker gezien bij mensen met atopisch eczeem en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Soms kan stafylokkokken-gerelateerde blefaritis een oculaire immuunrespons op de celwand van S. Aureus geven waardoor er steriele randinfiltraten op de cornea gevormd worden (keratitis marginalis).
Figuur 6 Stafylokokken blefaritis anterior.
De korstjes en schilfers rond de wimpers zijn duidelijk te zien.
Bron: Wikimedia Commons (Imrankabirhossain via CC BY-SA 4.0)
Bij seborroïsche blefaritis, dat vaker voorkomt bij mensen met seborroïsch eczeem, is er sprake van een overproductie van talg. Hier worden vaak vettige afzettingen in de wimpers gezien met ook hyperaemie van de ooglidrand. Deze vorm van blefaritis lijkt evenveel voor te komen bij mannen als bij vrouwen. Patiënten zijn doorgaans ouder dan bij stafylokokken-gerelateerde blefaritis. Bij deze aandoening komen cornea-erosies sneller voor.
Blefaritis posterior, ook wel meibomklierdysfunctie genoemd, is een complexe aandoening waarbij genetische, microbiële, metabole en omgevingsfactoren alle een rol lijken te spelen. Door toegenomen viscositeit van het meibum (figuur 7) of hyperkeratinisatie van de meibomklieropeningen is er een afgenomen secretie van hoogkwalitatieve meibum aan de traanflim. Dit gebrek aan meibum zorgt voor een versnelde verdamping van de traanfilm en verhindert dat de traanfilm zich minder goed over het oogoppervlak verspreidt. Meibomklierdysfunctie wordt vaker gezien bij rosacea en psoriasis, hormoonstoornissen (androgeentekort, polycysteus ovariumsyndroom), contactlensgebruik, ooglidtatoeage en bepaalde medicijnen (met name isotretinoïne, antiandrogenen, en hormoonsubstitutietherapie) .
Figuur 7 Meibomklierdysfunctie (blefaritis posterior).
Na druk met bijvoorbeeld een wattenstaafje op de oogleden wordt verdikt meibum gezien (tandpasta-achtig in plaats van normaal helder olijfolie-achtig).
Foto: Michel Zaal
Diagnostiek
Droge ogen is een lastig te objectiveren aandoening en staat bekend om de discordantie tussen objectieve en subjectieve symptomen.27,28 Er zijn verscheidene tests nodig om de patiënt met droge ogen goed in kaart te brengen. Voor huisartsen is goede diagnostiek helemaal uitdagend, omdat goede diagnostische apparatuur zoals een spleetlamp in de meeste praktijken niet beschikbaar is. Een goede anamnese inclusief inventariseren van risicofactoren is echter minstens zo belangrijk bij de aandoening.
Subjectieve symptomen
Patiënten met droge ogen kunnen zich met een breed scala aan klachten presenteren. Meest voorkomende klachten zijn droogte, zandgevoel, irritatie, branderigheid, stekende pijn van de ogen en verergering bij ongunstige omgevingsfactoren zoals droge lucht, wind of airconditioning. Ook een wazig, troebel zicht of het gevoel van een vliesje in beeld zijn vaak gehoorde klachten. Vaak zijn de visusklachten kortdurend (enkele seconden) en verholpen na knipperen. Tranende ogen als reflex komt ook frequent voor bij droge ogen. De ernst van de symptomen (en bijvoorbeeld effectiviteit van een behandeling) kan het beste gescoord worden met vragenlijsten die de verschillende klachten in kaart brengen en een totaalscore geven, bijvoorbeeld met de Ocular Surface Disease Index (OSDI) of de Dry Eye Questionnaire -5 (DEQ-5).2,28,29
In het geval van blefaritis kunnen dezelfde klachten optreden als bij droge ogen met aanvullende klachten als vastgeplakte oogleden, rode oogleden en schilfers en korstjes rond de wimpers. Jeukende ogen kunnen ook voorkomen bij droge ogen en blefaritis, maar indien jeuk op de voorgrond staat moet differentiaal diagnostisch eerst gedacht worden aan een allergische oogafwijking. Als er sprake is van extreme pijn aan de ogen is er ook minder waarschijnlijk sprake van droge ogen en moet eerder gedacht worden aan een keratitis, scleritis of een intraoculaire aandoening zoals uveitis of acuut glaucoom, zeker als de pijn relatief acuut is opgetreden. Droge ogen uit zich meestal bilateraal, maar kan ook eenzijdig voorkomen.28 Tabel 3 geeft een overzicht van de differentiaaldiagnose van droge ogen en kenmerken die kunnen helpen in het onderscheid maken. Algemene alarmsymptomen om direct door te verwijzen zijn een ernstige aanhoudende visusdaling, extreme pijn of forse roodheid van de ogen.
Tabel 3 Differentiaaldiagnose van droge ogen en kenmerken op basis waarvan een onderscheid gemaakt kan worden
Diagnostische objectieve criteria
Volgens de definitie van droge ogen is er sprake van droge ogen als er zowel klachten zijn als aanwijzingen voor een verstoorde homeostase van de traanfilm.28 Dat laatste kan aangetoond worden met behulp van drie tests:
-
Aankleuring van de cornea of conjunctiva met speciale kleurstoffen (fluoresceïne en lissaminegroen). Hiermee kan droogte worden aangetoond.
-
Een meting van verhoogde traanosmolariteit
-
En/of een verlaagde break-up time van de traanfilm.28
Traanosmolariteit wordt in de praktijk in Nederland zelden gemeten, onder andere door de relatief hoge kosten. Een waarde hoger dan 308 mOsm/l in een van beide ogen, of een verschil van 8mOsm/l tussen beide ogen is aanwijzend voor droge ogen. Deze test heeft geen plaats in de eerstelijnszorg.
De traan break-up time wordt bepaald door te kijken hoe snel er ergens een gat valt in de traanfilm op de cornea nadat iemand geknipperd heeft (figuur 8 en 9). Bij een gezonde traanfilm duurt dit 10 seconden of meer. Waardes lager dan 10 seconden en met name lager dan 5 seconden duiden op een instabiele traanfilm en zijn aanwijzend voor droge ogen.28 Indien een huisarts een spleetlamp heeft zou dit beoordeeld kunnen worden na toediening van fluoresceïne. Met het blote oog de break-up time beoordelen is heel lastig, mede omdat break-ups vaak klein zijn. Mede hierdoor heeft deze test in de eerstelijnszorg een beperkte rol.
Figuur 8 Een voorbeeld van break-ups in de traanfilm (zwarte gaten onderin) na toediening van fluoresceïne.
Foto: Michel Zaal
Aankleuring van het oogoppervlak gebeurt met twee kleurstoffen. Fluoresceïne kleurt droogte aan op de cornea (zogenaamde punctata), en lissaminegroen kleurt droogte aan op de conjunctiva. Met blauw licht en fluoresceïne moet matige tot ernstige droogte van de cornea met het blote oog te zien kunnen zijn voor een huisarts. Ook wordt bij deze test direct een corneaal infiltraat of ulcus uitgesloten. Bij subtielere droogte, zoals milde punctata, is een spleetlamp vereist.
Voor een huisarts zijn alle drie de testen door gebrek aan goede apparatuur in principe lastig uit te voeren. De huisarts zal dus met name op de klachten van de patiënt afgaan om de diagnose te stellen (zie subjectieve symptomen).
Figuur 9 Noninvasieve break-up time van de traanfilm.
Noninvasieve apparaten worden steeds meer gebruikt om de break-up time van de traanfilm te meten. Een ringpatroon is geprojecteerd op de cornea en de patiënt wordt gevraagd normaal te knipperen. De ringen worden verstoord wanneer de traanfilm openbreekt. Zo wordt een kaart gemaakt van waar en hoe snel de traanfilm openbreekt. De kleurcode geeft aan na hoeveel seconden er een gat in de traanfilm valt.
Foto: Jelle Vehof
Als duidelijk is dat er sprake is van droge ogen dient er vervolgens gekeken te worden wat de achterliggende oorzaak is van droogte.28 Een tekort in wateraanmaak door de traanklieren kan getest worden met een Schirmer test. Hierbij worden papieren strookjes in het temporale derde deel van de conjunctivaalzak achter de onderoogleden geplaatst (figuur 10). Vervolgens wordt na 5 minuten gekeken hoe vochtig (in mm lengte) deze strookjes zijn geworden. Lager dan 5mm is afwijkend, en hoger dan 10mm is normaal. Een huisarts kan een dergelijke Schirmer test uitvoeren, maar aangezien de gestarte behandeling in de eerstelijns zorg niet afhangt van deze test, is de test niet onmisbaar. Bij verdenking op Sjögren syndroom kan deze test wel aanvullend informatief zijn. Een alternatief is dat er met de spleetlamp of met een speciale OCT-scan gekeken wordt naar de hoogte van de traanmeniscus. De traanmeniscus is het traanspiegeltje dat ligt op het onderooglid en deze spiegel bevat minstens 80% van het totale traanvolume. Normaal is de traanmeniscus > 0,2 mm hoog. Bij ernstige aqueous deficient droge ogen is deze hoogte < 0,1mm.
Figuur 10 Schirmer test om traanproductie te meten.
Papieren strookjes worden 5 minuten achter de onderoogleden geplaatst. Vervolgens wordt gemeten hoe vochtig (in mm lengte) deze strookjes worden.
Meibomklierdysfunctie en blefaritis als oorzaak van droge ogen worden idealiter met de spleetlamp onderzocht. Indien onderzoek van de oogleden zich beperkt tot macroscopisch onderzoek, of onderzoek met een loep, kan er gekeken worden naar hyperaemie en teleangiectasieën van de ooglidrand, schilfers, korstjes en vettige afzettingen rond de wimpers of schuim op de ooglidrand. De functie van de meibomklieren is lastiger te onderzoeken zonder spleetlamp, maar soms kan na druk met een wattenstaafje op de ooglidrand ook zonder spleetlamp duidelijk verdikte expressie van meibum te zien zijn (figuur 7), wat duidt op meibomklierdysfunctie. In het geval van een volledig geblokkeerde meibomklier met daarbij een zwelling en ontsteking door ophoping van meibum in de klier is er sprake van een chalazion. Als er ook een infectieuze ontstekingsreactie van het ooglid bij optreedt spreken we van een hordeolum.
Behandeling
De behandeling van droge ogen is complex. Het ultieme doel van behandeling is de homeostase van het oogoppervlak en traanfilm te herstellen en de vicieuze cirkel van pathofysiologie te doorbreken. Bij de meeste patiënten is de behandeling chronisch en beperkt tot symptoombestrijding: volledige genezing is zelden het geval. Er zijn geen evidence-based behandelalgoritmes beschikbaar voor droge ogen, onder andere omdat droge ogen een zeer multifactoriële en daarmee diverse aandoening is waarbij niet alle patiënten door één protocol te vangen zijn. TFOS DEWS II heeft een breed flexibel behandelalgoritme opgesteld dat kan afgestemd worden op de individuele patiënt. Er wordt aangeraden te beginnen met de conservatievere, veiligere, goedkopere behandelopties en zo nodig steeds verder te gaan in de behandelladder (tabel 4). Het is hierbij gewenst de relatieve rol van aqueous deficient en evaporative droge ogen vast te stellen en hier de behandeling op aan te passen.30 Dit is echter niet eenvoudig voor een huisarts met beperkte diagnostische mogelijkheden.
Tabel 4 Stappenschema behandeling droge ogen volgens TFOS DEWS II
Er wordt begonnen met een of meerdere opties uit stap 1, afhankelijk van ernst en oorzaak. Bij onvoldoende effect worden in overleg met patiënt stapsgewijs aanvullende opties gekozen.
De behandeling begint altijd met goede voorlichting over de aandoening, aanpassen van risicofactoren waar mogelijk, het proberen van conserveermiddelvrije kunsttranen, en het aanpakken van eventueel aanwezige blefaritis (ooglidhygiëne, warmtemaskers en massage). Dit zijn alle behandelstappen waar de huisarts een goede rol in kan spelen. Bij onvoldoende effect kan binnen de huisartspraktijk gekeken worden of switchen naar een andere kunsttraan beter effect sorteert (bijvoorbeeld een gel/zalf in plaats van een druppel, of een druppel met een ander viscositeitsverhogend hoofdbestanddeel). Bij blefaritis die niet goed reageert op ooglidhygiëne en warmtemaskers met massage kan toevoeging van antibiotica (topicaal of oraal) geprobeerd worden. Over het algemeen moet er effect te zien zijn na 1 tot 3 maanden bij bovengenoemde opties. De behandeling van blefaritis is in beginsel voor alle typen gelijk, waardoor het minder noodzakelijk is voor een huisarts het precieze type vast te stellen.
Bij onvoldoende effect op voorgaande behandelingen of bij twijfel over de diagnose dient vervolgens verwezen te worden naar een oogarts of optometrist. Een voorgesteld stappenschema voor de behandeling in de eerstelijn is te zien in tabel 5. De oogarts kan aanvullend ontstekingsremmende medicatie voorschrijven, (tijdelijke) punctumpluggen plaatsen, bepaalde medische hulpmiddelen aanvragen of starten (zoals contactlenzen of een kappenbril), en andere co-existerende oogoppervlakteaandoeningen ontdekken en behandelen.
Tabel 5 Stappenschema behandeling droge ogen en blefaritis eerstelijn
Door de lange toegangstijden bij oogartsen en de toenemende vraag naar oogheelkundige zorg vindt steeds meer een verschuiving plaats van niet acute oogheelkundige zorg van oogartsen naar optometristen. Dit is ondermeer aan de orde voor de patiënt met ‘droge ogen/zandgevoel/vermoeide ogen’.
In maart 2020 verscheen de beleidsnotitie ‘De Juiste Oogzorg op de Juiste Plek’ waarin het Nederlands Oogheelkundig gezelschap (NOG), de Optometristen Vereniging Nederland (OVN) en de Oogvereniging (patiëntenorganisatie) de wijze beschrijven waarop de oogheelkundige zorg voor mensen met bepaalde niet-acute oogheelkundige klachten kan worden vormgegeven met behoud van kwaliteit van zorg en verbetering van de toegankelijkheid van zorg.31 Daarbij wordt aangestuurd op een rol voor de optometrist voor bepaalde zorgvragen die vooralsnog worden behandeld door de oogarts (tabel 6). Deze notitie ligt geheel in lijn met de beweging de Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP) waarbij er voorkomen wordt dat er onnodig duurdere zorg geleverd wordt en ingezet wordt op zorg dichter bij huis, waar dat mogelijk is.
Optometrie is een 4-jarige HBO-studie. Een optometrist onderzoekt de gezondheid van het oog op oogafwijkingen, bijvoorbeeld staar, hoge oogdruk en netvliesafwijkingen bij diabetes. Daarnaast adviseert een optometrist, indien nodig, een passend visueel hulpmiddel, zoals contactlenzen of een bril. Patiënten met complexe oogafwijkingen verwijst een optometrist door naar de oogarts.
De optometrist kan een diagnose van droge ogen en blefaritis bij twijfel van de huisarts bevestigen, andere evidente oogaandoeningen uitsluiten en heeft soms beschikking over aanvullende poliklinische behandelopties zoals intense pulsed light (IPL) of poliklinische verwarming en reiniging van de oogleden.
Een optometrist is geen arts en kan dus geen medicijnen voorschrijven of adviezen hiertoe geven, terwijl deze wel een belangrijke rol kunnen spelen bij matige en ernstige droge ogen. Een optometrist kan sinds 2021 zelf verwijzen naar een oogarts, zonder dat dit via de huisarts hoeft te lopen.
Tabel 6 Oogheelkundige symptomen en klachten die door de optometrist onderzocht kunnen worden
*Afhankelijk van apparatuur die aanwezig is in de praktijk.
Bron: Beleidsnotitie ‘De Juiste Oogzorg op de Juiste Plek’31
Niet-medicamenteuze behandeling
Educatie
Het is belangrijk om een patiënt met droge ogen te informeren dat de aandoening meestal blijft bestaan ondanks behandeling. Kunsttranen, ooglidhygiëne, warmtemaskers en antibiotica helpen symptomen verlichten, maar genezen de aandoening niet en moeten daardoor vaak een leven lang gebruikt worden. Uitzonderingen zijn droge ogen patiënten bij wie een duidelijk predisponerende factor de droge ogen veroorzaakt waarbij deze weggenomen kan worden (bijvoorbeeld bij contactlensgebruik of na start van een oogdruppel met conserveermiddel). Droge ogen kenmerkt zich verder door een wisselend beloop met soms goede en soms slechte periodes, soms afhankelijk van het weer.
Het is eveneens belangrijk uit te leggen dat het vaak zoeken is naar een combinatie van behandelopties die uiteindelijk voldoende succesvol is en de kwaliteit van leven acceptabel maakt. Niet zelden moeten enkele kunsttranen geprobeerd worden voordat een geschikte gevonden is. Daarnaast is het belangrijk uit te leggen dat de aandoening multifactorieel is, en dat veel aspecten invloed hebben op het ontstaan van de klachten. Het is daarbij de kunst zoveel mogelijk van deze factoren te elimineren, zodat het totale effect toereikend is.
Aanpassen omgevingsfactoren
Er spelen vele omgevingsfactoren een rol in het ontstaan van droge ogen. Waar mogelijk dienen deze geëlimineerd of beperkt te worden.30 Uitlokkende medicijnen zijn eerder besproken. Soms kan geprobeerd worden een alternatief medicijn voor te schrijven met minder bijwerkingen of de dosis kan verlaagd worden.
Schermgebruik (inclusief tablets en smartphones) leidt tot een verminderde knipperfrequentie en tot incompleet knipperen van de ogen. Het schermgebruik proberen te minderen, frequent pauzes inlassen (bijvoorbeeld elke 20 minuten minimaal 20 seconden in de verte kijken, zie figuur 11) en speciale software om mensen meer spontaan te laten knipperen kunnen helpen om deze risicofactor in te perken. Met de toegenomen digitalisering, die sinds covid-19 nog meer in stroomversnelling is geraakt, wordt een toegenomen prevalentie van droge ogen verwacht de komende decennia.
Figuur 11 Advies voor schermpauze.
Kijk na elke 20 minuten schermgebruik minstens 20 seconden in de verte om de knipperfrequentie van de ogen weer te verhogen.
Contactlensgebruik kan een belangrijke oorzaak zijn van droge ogen klachten. De draagduur per dag kan verminderd worden. Er kan in overleg met de contactlensspecialist een ander type geprobeerd worden die tot minder klachten leidt (bijvoorbeeld daglenzen of ander materiaal of contactlensvloeistof). Ook kunnen conserveermiddelvrije kunsttranen geprobeerd worden bij klachten tijdens het dragen van contactlenzen.
De mucosa van het oogoppervlak is de meest aan omgevingsfactoren blootgestelde mucosa van het menselijk lichaam. Wind, lage luchtvochtigheid, extreme temperaturen, UV, rook en luchtvervuiling kunnen allemaal een rol spelen bij droge ogen. Deze factoren herkennen en zoveel mogelijk vermijden neemt dan ook een belangrijke plaats in in de behandeling. Luchtbevochtigers kunnen geplaatst worden op plekken waar mensen zich veel bevinden (bijvoorbeeld kantoor en woonkamer). Rooklucht kan de ogen bij niet-rokers irriteren en de traankwaliteit verminderen.32 Stoppen met roken lijkt echter geen belangrijke plaats in te nemen bij de behandeling van droge ogen: in een grote bevolkingsstudie in Nederland werd een beschermend effect van roken gevonden op droge ogen klachten, terwijl mensen die gestopt waren met roken een verhoogd risico op droge ogen hadden.1 Er zijn namelijk ook aanwijzingen dat rooklucht de corneazenuwen minder gevoelig maakt: hierdoor heeft roken op de lange termijn mogelijk een beschermend effect op subjectieve symptomen van droge ogen.32
Ooglidhygiëne
Goede ooglidhygiëne is een belangrijk onderdeel in de behandeling van droge ogen indien er ook sprake is van blefaritis. Het zorgt voor het verminderen van bacteriën en hun bijproducten (enzymen, toxines) die de lipidelaag van de traanfilm kunnen verstoren. Daarnaast kan het ervoor zorgen dat de meibomklieren minder verstopt raken en beter gaan werken. Ooglidhygiëne kan toegepast worden door middel van een kompres of wattenstaafje met ooglidshampoo, of door middel van kant-en-klare oogliddoekjes. Over het algemeen wordt aangeraden dit 2x daags te verrichten.
Ooglidhygiëne is bij zowel blefaritis anterior als posterior een algemeen geaccepteerde behandeling die waarschijnlijk effectief is.30 Er is geen universeel bewezen beste manier van poetsen, maar over het algemeen is aan te raden zowel wimpers, wimperbasis als ooglidrand (inclusief meibomklieren) van boven- en onderoogleden te poetsen. Het beste kan van het oog af gepoetst worden om te voorkomen dat make-up en andere ongewenste stoffen op het oogoppervlak terecht komen. Therapietrouw is berucht laag en doorgaans komen klachten binnen enkele weken weer terug na stoppen van ooglidhygiëne. Het is daarom belangrijk de patiënt goed aan te sporen de behandeling vol te houden. Warmte toedienen (zie volgende paragraaf) helpt bij de ooglidhygiëne omdat het korstjes en schilfers week maakt waardoor deze beter te verwijderen zijn.
Indien er sprake is van therapieresistente blefaritis anterior (een patiënt blijft klachten houden ondanks goede ooglidhygiëne 2x daags en eventuele antibiotica), dan moet men bedacht zijn op overgevoeligheid voor een mijt (Demodex) in de wimpers. Deze mijt is bij de meeste mensen normaal aanwezig (zelfs bij 100% van de mensen boven de 70), maar overpopulatie of overgevoeligheid kan een rol spelen bij sommige mensen met blefaritis en hardnekkige klachten. De mijt is lastig op te sporen, maar kan soms gezien worden met de spleetlamp na epilatie of ronddraaien van een wimper. Cilindrische roos rondom de wimperbasis kan ook aanwijzend zijn. Bij een vermoeden op Demodex is ooglidhygiëne met oogliddoekjes met daarin tea tree olie (of afgeleiden zoals terpinen-4-ol) gedurende zes weken (twee levenscycli van de mijt) aan te raden. Een alternatief is een kuur met ivermectine tabletten.
Warmtemaskers en massage
Bij meibomklierdysfunctie ligt het smeltpunt van het meibum hoger dan de normale 33 - 35 graden Celsius van het ooglid, waardoor het meibum verdikt is. Warmtemaskers zorgen er voor dat het meibum in meibomklieren weer vloeibaar wordt. Om goed resultaat te krijgen dient hiervoor ten minste zes minuten warmte op de oogleden toegediend te worden. Over het algemeen kan geadviseerd worden dit tien minuten toe te passen. De aanbevolen temperatuur van de maskers is bij begin 40 tot 45 graden.30 Bij hogere temperaturen is toediening pijnlijk en kan de huid schade oplopen. Indien de temperatuur van het masker onder de 33 graden komt heeft het geen effect meer en kan het zelfs een averechts koelend effect hebben. De meeste commerciële warmtemaskers houden de warmte voldoende vast voor de benodigde zes minuten. Wanneer patiënten zelf met warmtekompressen bezig gaan (bijvoorbeeld met washandjes of gastendoekjes) dienen deze elke twee minuten vervangen te worden om voldoende warmte te garanderen. Dit is in de praktijk onhandig en daarom worden commerciële warmtemaskers aangeraden.
Na toediening van de warmte kan er met een wattenstaafje of vinger voorzichtig over de oogleden gemasseerd worden. Hierbij moet richting de ooglidrand gemasseerd worden (naar beneden voor het bovenooglid en naar boven voor het onderooglid), zodat vloeibaar geworden obstructies en meibum uit de meibomklieren vrijkomen.
Dieet en voedingssupplementen
Er is enig bewijs dat dieet een rol kan spelen bij het ontstaan van droge ogen. Over het algemeen wordt aanbevolen voldoende te drinken, aangezien dehydratie kan leiden tot verhoogde traanosmolariteit.33 Er is geen bewijs dat additioneel water drinken leidt tot minder droge ogen klachten. Omega-3-vetzuren zijn mogelijk mild beschermend voor droge ogen via hun anti-inflammatoire effect, met name bij mensen met meibomklierdysfunctie. Gerandomiseerde klinische studies laten echter wisselende resultaten zien en geven geen conclusief bewijs.34 In een grote studie in Nederland was alcoholgebruik geassocieerd met een verhoogd risico op milde droge ogen klachten bij vrouwen, maar dit verhoogde risico werd echter weer niet gezien op ernstige klachten, mogelijk door een tegelijkertijd neuropathisch effect op de cornea wat zorgt voor verminderde pijngevoeligheid.35
Overig
Contactlenzen kunnen niet alleen leiden tot symptomen als droogte en discomfort van de ogen, maar hebben soms ook een rol in de behandeling van droge ogen. Gezien het verhoogde risico op microbiële keratitis bij contactlensgebruik bij ernstige droge ogen is het voorschrijven voorbehouden aan oogartsen en gespecialiseerde optometristen. Een zachte bandagecontactlens kan invloeden van buitenaf tegenhouden waardoor de corneazenuwen minder geprikkeld worden. Ook kan het helpen de traanfilm te stabiliseren. Harde scleralenzen zijn groter dan gewone contactlenzen en rusten op de sclera in plaats van op de cornea. Ze vormen een reservoir van vocht onder de contactlens wat een gunstig effect kan hebben op de cornea.
Er zijn inmiddels verschillende poliklinische behandelingen voor droge ogen en blefaritis beschikbaar. Oogleden kunnen poliklinisch gereinigd worden door een optometrist of oogarts met elektrisch aangedreven sponsjes (BlephEx). De meibomklieren kunnen met een speciaal apparaat (Lipiflow), dat gepositioneerd wordt om de oogleden heen, verwarmd en tegelijkertijd gemasseerd worden waardoor het meibum beter vrijkomt. Eventuele verstopte meibomklieren kunnen ingeprikt worden met dunne probes (intraductale probing). Van al deze behandelingen is de bewijskracht echter laag.30,36
IPL (Intense pulsed light) is een opkomende behandeling bij mensen met meibomklierdysfunctie, maar ook bij andere typen van droge ogen. Door middel van intense lichtpulsen op de huid onder en temporaal van het oog worden de meibomklieren via hun zenuwen gestimuleerd beter te werken. Andere mogelijke werkingsmechanismen zijn trombose van bloedvaatjes rond de meibomklieren, het eradiceren van bacteriën en eventuele mijten door het licht en het directe verwarmende effect op de meibomklieren vergelijkbaar met warmtemaskers. De behandeling is snel, veilig en pijnloos. Eerste studies laten een gunstig effect zien op subjectieve en objectieve symptomen, maar aanvullende onafhankelijke studies zijn nodig om duidelijk te krijgen hoe effectief deze behandeling is en welk type patiënten hier het meeste baat bij hebben. Op het moment van schrijven lopen meer dan tien gerandomiseerde klinische studies wereldwijd.37-42 De behandeling kan niet uitgevoerd worden bij patiënten met een donkere huidskleur in verband met risico op huidcomplicaties.
Medicamenteuze behandeling
Kunsttranen
Kunsttranen zijn een brede groep producten die zich richten op het vervangen van één of meerdere lagen van de traanfilm. Ze zijn over het algemeen veilig en effectief in het verlichten van symptomen. Er zijn relatief weinig gerandomiseerde klinische studies die kunsttranen onderling hebben vergeleken en er is geen duidelijk bewijs dat een bepaalde kunsttraan het meest effectief is. Ook is er geen duidelijk bewijs over hoe vaak een kunsttraan het beste gebruikt kan worden.43 Het is niet van tevoren goed te voorspellen welke kunsttraan het beste werkt bij de individuele patiënt terwijl er wel vaak een individuele voorkeur is voor een bepaalde kunsttraan. Daarom loont het een andere kunsttranen te proberen indien de patiënt niet (volledig) tevreden is met de ingestelde kunsttraan.
Druppelfrequenties in studies die effect laten zien variëren van zo nodig 2 tot 8x daags. Bij milde of matige klachten van droge ogen kan bijvoorbeeld gestart worden met 2 tot 4x daags of naar behoefte, en bij ernstige klachten kan elke twee uur gedruppeld worden, mits het een conserveermiddelvrije kunsttraan betreft.
Kunsttranen hebben vrijwel allemaal een waterbasis, maar kunnen verschillen in osmolariteit, pH, viscositeit, hulpstoffen, conserveermiddelen, en eventueel toegevoegde stoffen (tabel 7). Het belangrijkste verschil tussen kunsttranen is doorgaans het viscositeitsverhogende bestandsdeel. Bekende voorbeelden hiervan zijn hyaluronzuur, hypromellose, carbomeer, polyvinyl alcohol, dextran en carboxymethylcellulose.
Tabel 7 Overzicht verschillende eigenschappen van kunsttranen
Hyaluronzuur is het meest voorgeschreven bestandsdeel in kunsttranen in Nederland, zowel op recept als vrij verkrijgbaar. Hyaluronzuur is een natuurlijk in het lichaam voorkomend glycosaminoglycaan en speelt onder andere een rol bij gewrichtslubricatie. Het komt ook natuurlijk voor in de traanfilm en speelt hierin naast lubricatie ook een rol in de secretie van water en mucines. Het bevordert mogelijk ook de wondgenezing door de lubricerende mucoadhesieve eigenschappen en door anti-inflammatoire en anti-oxidante eigenschappen.44 Hypromellose is na hyaluronzuur het meest voorgeschreven bestandsdeel in kunsttranen. Dit viscoelastische polymeer is een semisynthetisch traanfilmsubsituut dat hoog wateroplosbaar is.
Oogdruppels kunnen wel of geen conserveermiddelen bevatten. Oogdruppels zonder conserveermiddelen zitten in zogenaamde unit-dose verpakkingen (minims) of in een speciaal flesje met een pompmechanisme of filtersysteem waardoor contaminatie met de buitenwereld niet mogelijk is. Conserveermiddelen in oogdruppels zijn in principe ongewenst, zo ook in kunsttranen. In vitro en in vivo studies laten toxiciteit en ongewenste veranderingen aan het oogoppervlak zien bij gebruik van conserveermiddelen, waaronder verstoring van de lipidenlaag, apoptose van epitheelcellen van cornea en conjunctiva, schade aan corneazenuwen, en vertraagde wondgenezing. Deze bijwerkingen worden met name gezien bij benzalkonyumchloride (BAK), en in mindere mate bij nieuwere conserveermiddelen zoals polyquaternium-1.30,44-47 Er is een wereldwijde tendens naar conserveermiddelvrij voorschrijven van oogdruppels, zeker bij ocular surface disease.48,49 De auteurs adviseren eveneens conserveermiddelvrije kunsttranen voor te schrijven. Kostenoverwegingen zijn in Nederland de belangrijkste reden om toch te kiezen voor kunsttranen met conserveermiddelen. Dit zou enkel een optie kunnen zijn bij patiënten bij wie slechts kortdurend gebruik geanticipeerd is, wat per definitie niet het geval is bij de patiënt met droge ogen.
Ooggels hebben een hogere viscositeit en werken doorgaans langer dan kunsttranen. Hun nadeel is dat ze vaak tijdelijk (tot vijf minuten) wazig zicht veroorzaken, waardoor veel mensen alleen ’s nachts ooggels tolereren. Oogzalf heeft een nog hogere viscositeit, en speelt met name bij exposure keratopathie (waarbij de ogen openstaan, bijvoorbeeld na een facialis parese of ooglidcorrectie) een belangrijke rol om het oog te beschermen.
Kunsttranen zijn vrij verkrijgbaar en op recept verkrijgbaar. De eerste groep heeft geen registratiedossier en wordt niet vergoed. Omdat optometristen niet voorschrijfbevoegd zijn worden de vrij verkrijgbare kunsttranen met name door optometristen voorgeschreven. Vrij verkrijgbare kunsttranen hebben soms extra stoffen (zoals lipiden of trehalose) die bij sommige patiënten verlichtend kunnen werken.
Antibiotica
Bacteriële overkolonisatie speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van alle vormen van blefaritis, en vooral bij stafylokokken blefaritis. Verschillende studies hebben laten zien dat zowel topicale als orale antibiotica symptomen kunnen verminderen van zowel blefaritis als droge ogen.50-59 Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat meer placebo-gecontroleerde gerandomiseerde klinische studies nodig zijn om dit effect met zekerheid aan te tonen.60 Naast de antibacteriële eigenschappen spelen waarschijnlijk ook de ontstekingsremmende eigenschappen een rol in hun effectiviteit. Voor een overzicht van de belangrijkste antibacteriële behandelingen bij OSD, zie tabel 8.
Tabel 8 Overzicht van de belangrijkste antibacteriële behandelingen bij OSD
Ontstekingsremmers
Corticosteroïde oogdruppels zoals dexamethason en FML zijn effectief in het verminderen van zowel objectieve als subjectieve symptomen van droge ogen.30 De mogelijke bijwerkingen (verhoogde oogdruk, staarvorming en verhoogd risico op infecties) verhinderen langdurig gebruik. Corticosteroïden dienen alleen voorgeschreven te worden door oogartsen onder strikte controle.
Ciclosporinedruppels zijn een alternatief voor corticosteroïde oogdruppels en hebben een gunstiger bijwerkingenprofiel, waardoor ze wel langdurig gebruikt kunnen worden. Gerandomiseerde klinische studies laten met name een effect op objectieve symptomen zien (droogte van het oogoppervlak) en in mindere mate op subjectieve symptomen.61-63 Sinds 2020 worden ciclosporine 0.1% oogdruppels volledig vergoed in Nederland. Het indicatiegebied is droge ogen met een ernstige keratitis (forse aankleuring van droogte van de cornea) die niet verbetert op behandeling met kunsttranen. De druppels kunnen prikken na toediening en het kan drie tot zes maanden duren voordat werking optreedt. Voorschrijven is eveneens voorbehouden aan de oogarts.
Overig
Acetylcysteïne-druppels hebben een mucolytisch effect en kunnen een rol spelen bij filamentaire keratitis bij droge ogen, waarbij filamentjes van opgedroogd mucus en gedegenereerde epitheelcellen aan de cornea en conjunctiva blijven hangen.30 De druppels worden echter niet meer vergoed en zijn mede daardoor ook lastig te verkrijgen en duur. Een goedkoop alternatief is frequent spoelen van de ogen met natriumchloride 0.9% flacons, zonder conserveermiddel.
Serumdruppels worden gemaakt van serum (van de patiënt zelf of van donorbloed). Deze druppels hebben biochemische eigenschappen vergelijkbaar met tranen, zoals pH, voedingsstoffen, vitaminen, groeifactoren en fibronectine. Wijdverspreid gebruik wordt verhinderd door kosten, arbeidsintensieve productie en wet- en regelgeving rondom bloedproducten. Een Cochrane review concludeerde dat de effectiviteit bij droge ogen ook niet duidelijk is aangetoond.64 De druppels worden door de beperkte beschikbaarheid over het algemeen gereserveerd bij ernstige therapieresistente droge ogen zoals bij het Sjögren syndroom.
Secretie verhogende medicijnen, zoals pilocarpine tabletten, spelen een beperkte rol bij droge ogen in het geval van het Sjögren syndroom. Ze hebben met name een gunstig effect op de speekselsecretie en slechts beperkt op de traanproductie. Ook door de bijwerkingen (transpireren, hoofdpijn en griepachtig beeld) worden deze medicijnen slechts zelden bij droge ogen voorgeschreven.
Toekomstige ontwikkelingen
Er zijn wereldwijd tientallen medicijnen en niet-medicamenteuze behandelingen voor droge ogen in ontwikkeling. Intranasale neurostimulatie is een elektrisch apparaatje wat de patiënt zelf bedient en de nasale mucosa prikkelt. Dit zorgt voor toegenomen traanproductie via de nasolacrimale reflex.65-68 Lifitegrast is een oogdruppel die net als ciclosporine T-cellen blokkeert. Het bindt aan oogoppervlakte-eiwitten (LFA-1 en ICAM-1) die de chronische ontstekingscascade mediëren. Lifitegrast liet in 2 gerandomiseerde klinische trials verbetering zien in objectieve en subjectieve symptomen bij droge ogen die niet goed reageren op kunsttranen alleen.69,70 Het is inmiddels veelgebruikt in de VS en Canada, maar een aanvraag bij de EMA is afgekeurd in 2020 omdat het agentschap oordeelde dat de (klinisch significante) effectiviteit niet voldoende bewezen was. Eveneens zijn er verschillende nieuwere versies van ciclosporine oogdruppels in ontwikkeling die een snellere of betere werking moeten gaan hebben.
Conclusie
Droge ogen is een veelvoorkomende chronische aandoening die een serieuze impact heeft op het leven de patiënt. Genezing is zelden mogelijk, maar er zijn veel behandelopties beschikbaar om klachten te reduceren. Trial-and-error is inherent aan de behandeling. In de eerstelijnszorg is een goede voorlichting hierover belangrijk, zodat patiënten reële verwachtingen hebben van de behandeling.
Het is belangrijk dat risicofactoren herkend worden en bijgesteld worden waar mogelijk. Deze liggen met name op het gebied van omgevingsfactoren (schermgebruik, droge verwarmingslucht, airco, contactlensgebruik) en medicatie (anticholinerge medicatie, conserveermiddelen in oogdruppels, protonpompremmers). De rol van blefaritis herkennen bij droge ogen klachten is belangrijk en ooglidhygiëne en gebruik van warmtemaskers met daarna massage van de oogleden is hierbij een eerste stap in de behandeling. Aanvullend kunnen antibiotica (zowel topicaal als oraal) voorgeschreven worden.
Kunsttranen zijn een veilige en vaak effectieve methode om klachten te reduceren. Bij voorkeur dient een conserveermiddelvrije druppel voorgeschreven te worden. Een gel of zalf kan bij matige tot ernstige klachten voorgeschreven worden. Gebruik hiervan wordt meestal beperkt tot voor de nacht in verband met interferentie met het zien. Indien een kunsttraan niet of niet voldoende helpt, kan een kunsttraan met een ander viscositeit verhogend middel geprobeerd worden. Er is geen bewijs over een optimale druppelfrequentie: dit is onder andere afhankelijk van de ernst van de klachten en de ervaringen van de patiënt. Doorgaans wordt er 2 tot 8x daags gedruppeld.
Indien klachten niet voldoende gereduceerd zijn met bovenstaande opties of er wordt getwijfeld over de diagnose dan moet doorverwezen worden door naar een optometrist of oogarts.
Casuïstiek
1
Casus I - 58-jarige vrouw met beginnend glaucoom
1.1
Een 58-jarige vrouw met beginnend glaucoom aan beide ogen gebruikt latanoprost oogdruppels 1x daags sinds drie jaar. Haar oogdruk is goed gereguleerd. Ze werkt als administratief medewerkster bij een grote meubelzaak. Ze komt bij u in verband met sinds een half jaar klachten van irritatie en branderigheid van beide ogen. Bij macroscopisch onderzoek van de ogen ziet u geen duidelijke afwijkingen behoudens een mogelijke milde hyperaemie van de conjunctiva beiderzijds.
1. Welke vier risicofactoren van droge ogen herkent u?
Controleer uw antwoord
1.2
2. Welke medicamenteuze en net-medicamenteuze behandelopties overweegt u als eerste?
Controleer uw antwoord
Educatie over de aandoening en bijbehorende risicofactoren, switchen naar conserveermiddelvrije latanoprost in overleg met de oogarts, uitleg over rol schermgebruik en andere omgevingsfactoren en hoe dit aan te passen, voorschrijven van een conserveermiddelvrije kunsttraan.
2
Casus II – 22-jarige man met droge ogen
2.1
Een 22-jarige man komt na verhuizing nieuw op uw spreekuur in verband met klachten van droge ogen sinds een jaar. Hij heeft kunsttranen van zijn moeder geprobeerd maar deze helpen niet voldoende. Hij gebruikt isotretinoïne in verband met acne en soms propranolol in verband met examenvrees, maar is verder gezond. Hij studeert civiele techniek.
1. Welke mogelijke risicofactoren zou u aanvullend uitvragen?
Controleer uw antwoord
Schermgebruik en contactlensgebruik zijn de belangrijkste risicofactoren op droge ogen bij jongeren en dienen uitgevraagd te worden. U vraagt verder naar de link tussen de start van isotretinoine en de klachten. U diept de klachten van angst ook verder uit, aangezien dit ook een belangrijke risicofactor van droge ogen klachten kan zijn.
2.2
2. Welke behandelopties overweegt u als eerste?
Controleer uw antwoord
Isotretinoine kan leiden tot meibomklierdysfunctie, u overweegt dit middel te stoppen of te vervangen door een ander middel. U kunt een andere (conserveermiddelvrije) kunsttraan voorschrijven en kijken of deze beter helpt. NB: het sporadisch gebruik van propranolol is waarschijnlijk geen belangrijke risicofactor, al worden bètablokkers in sommige studie gelinkt aan droge ogen.
3
Casus III – 68-jarige vrouw met vastgeplakte oogleden
3.1
Een 68-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur met klachten van vastgeplakte oogleden in de ochtend en een schrijnend gevoel van de ogen wat toeneemt gedurende de dag. Ze poetst 2x per dag de ogen schoon met babyshampoo. Bij onderzoek ziet u schilfertjes en korstjes rond de wimperbasis. Patiënte is verder bekend met diabetes mellitus, astma en atopisch eczeem.
1. Aan welke diagnose denkt u?
Controleer uw antwoord
Stafylokokken-geassocieerde blefaritis met secundair droge ogen klachten (bij atopie).
3.2
2. Welke behandeling stelt u in?
Controleer uw antwoord
U geeft uitleg over het gebruik van warmtemaskers vooraf aan het poetsen van de oogleden. U schrijft een kunsttraan zonder conserveermiddel voor en zo nodig een gel voor de nacht. U overweegt een kuur met azitromycine (druppels of tabletten) of doxycycline (tabletten). Bij onvoldoende effect verwijst u door voor een oogheelkundig onderzoek.
4
Casus IV – 38-jarige vrouw met droge ogen en spierpijnen
4.1
Een 38-jarige vrouw heeft sinds twee jaar klachten van droge ogen. Ook is ze bekend met onverklaarde spierpijnen en een algeheel malaisegevoel sinds een paar maanden. Bij onderzoek met fluoresceïne ziet u conglomeraten punctata van het hoornvlies aan beide ogen. De oogleden ogen schoon en gezond.
1. Wat vraagt u aanvullend uit op het gebied van medische klachten?
Controleer uw antwoord
U vraagt naar verdere symptomen die passen bij het syndroom van Sjögren zoals droge mond, onverklaarde temperatuursverhoging, gewrichtspijnen, opgezette klieren, spierzwakte, droge neus en vaginale droogte.
4.2
U schrijft kunsttranen zonder conserveermiddel voor (4x per dag), maar patiënte blijft veel klachten houden. Ze geeft nu ook aan opgezette klieren te hebben bij de mond.
2. Wat adviseert u nu?
Controleer uw antwoord
U verwijst patiënte door naar de oogarts voor verdere aanvullende diagnostiek en behandeling, en naar de reumatoloog voor verder aanvullend onderzoek naar het syndroom van Sjögren.
FTO Onderwerpen
14 maart 2023
Laatst bijgewerkt: 9 april 2024
Werkboek
Algemeen
Oogheelkunde
Blefaritis