Osteoporose en fractuurpreventie

In deze FTO-publicatie worden door Dr. Luc Maartens, op basis van wetenschappelijke informatie, actuele richtlijnen van de beroepsgroepen en praktische voorbeelden, handvaten geboden bij het medisch handelen met betrekking tot osteoporose en fractuurpreventie.

Samenvatting

Bij één op de drie Nederlanders boven de vijftig jaar die met een eerste botbreuk op de spoedeisende hulp (SEH) terechtkomt, is osteoporose de onderliggende oorzaak. Deze chronische aandoening gaat ten koste van de levenskwaliteit van patiënten door het ontstaan van fracturen, maar wordt ook vaak niet tijdig gediagnosticeerd.

In deze publicatie wordt kort en bondig ingegaan op osteoporose. Vervolgens worden de drie te onderscheiden groepen patiënten besproken die in aanmerking komen voor aanvullend verder röntgenonderzoek en afhankelijk van de uitslag, eventuele laboratoriumdiagnostiek. Het centrale onderwerp is de behandeling. Op basis van geldende richtlijnen en standaarden (Multidisciplinaire Richtlijn ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ en NHG-standaard ‘Fractuurpreventie’) wordt ingegaan op (niet-)medicamenteuze behandeling, wanneer de huisarts hiermee start en wanneer doorverwijzing naar de tweede lijn nodig is. In duidelijke flowdiagrammen wordt de keuze voor de juiste behandeling weergegeven. Er wordt afgesloten met interessante casuïstiek uit de praktijk.

NLD-162-1124-80008/nov24

Leerdoelen

U krijgt een overzicht van de onderliggende oorzaken en risicofactoren van osteoporose
U bent bekend met de diagnostiek en u kunt het fractuurrisico van een individuele patiënt inschatten
U bent op de hoogte van de indicaties voor (niet-)medicamenteuze behandeling voor fractuurpreventie
U kunt de optimale behandelduur en follow-up van een patiënt met osteoporose bepalen
U weet wanneer u zelfstandig kunt behandelen en wanneer u dient door te verwijzen naar een specialist

Onderwerpen

Log in om de publicatie te bekijken

Nog geen account? Nu registreren
Wachtwoord vergeten?

Deel publicatie

Inhoudsopgave

Osteoporose en fractuurpreventie

Inleiding

Bij één op de drie Nederlanders boven de vijftig jaar die met een eerste botbreuk op de spoedeisende hulp (SEH) terechtkomt, is osteoporose de onderliggende oorzaak. Deze chronische aandoening gaat ten koste van de levenskwaliteit van patiënten door het ontstaan van fracturen, maar wordt ook vaak niet tijdig gediagnosticeerd.

Sinds 2020 is er gelukkig een toename in de aandacht voor verminderde botkwaliteit bij osteoporose. Dat heeft verschillende oorzaken. De toenemende vergrijzing speelt daarin een belangrijke rol. In 2020 verscheen het ‘Verbetersignalement Osteoporose’ van Zorginstituut Nederland dat laat zien dat de implementatie van eerdere richtlijnen (CBO) en standaarden (NHG) niet optimaal is geweest.1-3 In dit rapport wordt ook bevestigd dat de organisatie van osteoporosezorg en met name de case finding na fracturen in Nederland verbetering behoeft.1 In het verlengde daarvan werd door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten (Kennisinstituut FMS) een nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) opgesteld. Deze richtlijn gaat over de wijze waarop optimale fractuurpreventie bereikt kan worden bij mannen en vrouwen van vijftig jaar en ouder met een verhoogd fractuurrisico.4 Om transmuraal en specifiek in de eerste lijn bij deze MDR aan te kunnen sluiten is in 2024 de herziene NHG-standaard ‘Fractuurpreventie’ verschenen.5

Ziektebeeld

Bot is levend weefsel dat bestaat uit mineralen, collageen en water. Bone Mineral Density (BMD) staat voor botdichtheid; een hogere botdichtheid betekent dat het bot sterker is. Daarnaast zorgt een goede microarchitectuur voor een stevige structuur.

Bij osteoporose, in de volksmond ook wel “botontkalking” genoemd, worden de botten broos en wordt de structuur aangetast waardoor ze hun stevigheid verliezen. Osteoporose is gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op basis van de meting van de BMD, de huidige klinische maat voor botkwaliteit. De BMD wordt gemeten door middel van DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry). De resultaten van deze meting geven aan of er sprake is van osteoporose (Zie ook Diagnostiek). De aandoening wordt gekarakteriseerd door een verlaagde botdichtheid en een veranderde microarchitectuur van het bot, die tezamen resulteren in een verminderde botsterkte en daardoor een verhoogd fractuurrisico.2,6

Oorzaken

Bot heeft als levend weefsel een dynamisch metabolisme van opbouw en afbraak. Vooral op oudere leeftijd, en bij vrouwen specifiek ook na de overgang, wordt meer bot afgebroken dan aangemaakt en kan osteoporose ontstaan (zie figuur 1).

Figuur 1 Afname botmassa over tijd.
Bron: Osteoporosevereniging7

Mogelijke oorzaken van osteoporose zijn onvoldoende lichaamsbeweging, te weinig calcium in de voeding, onvoldoende buitenlicht (met als gevolg onvoldoende aanmaak van vitamine D; (25(OH)D) en hormonale veranderingen bij vrouwen in de overgang (het wegvallen van de beschermende werking van oestrogeen). Osteoporose kan ook het gevolg zijn van ziekte of het gebruik van medicijnen. In dat geval spreekt men van secundaire osteoporose. Osteoporose komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en de kans erop neemt toe met de leeftijd. Osteoporose geeft zelf geen klachten, maar leidt uiteindelijk tot een duidelijk vergrote kans op botbreuken. Experts spreken om deze reden niet meer van osteoporose, maar van een verhoogd fractuurrisico.6

Epidemiologie

Osteoporose wordt door een belangrijk deel bepaald door leeftijd en geslacht. De prevalentie van osteoporose boven de leeftijd van vijftig jaar is bij vrouwen drie tot vier keer hoger dan bij mannen.8  De levensverwachting en daarmee de vergrijzing neemt nog steeds toe. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) heeft berekend dat het aantal 65-plussers versneld gaat toenemen. In 2011 waren er 2,6 miljoen ouderen en een hoogtepunt zal bereikt worden in 2039 wanneer ons land 4,6 miljoen ouderen zal tellen. Daarnaast is het ook nog zo dat binnen de groep van 65-plussers een “vergrijzing” optreedt. Hiermee wordt bedoeld dat de groep van mensen boven de tachtig jaar steeds groter wordt. Van de 65-plussers is nu ruim 25% ouder dan tachtig jaar en dit zal alleen maar toenemen.

Veel mensen met osteoporose hebben geen klachten (tot de eerste botbreuk) en melden zich dus niet bij de huisarts. In 2021 hadden, op basis van schattingen van huisartsenregistraties, 537.000 personen osteoporose; 89.100 mannen en 448.000 vrouwen.9 In 2021 waren er naar schatting 135.100 mensen met osteoporose die voor deze klacht zorg hebben gehad van de huisarts, of waarvan de huisarts wist dat de patiënt zorg ontving in de tweede lijn (zorgprevalentie); 21.000 mannen en 114.100 vrouwen.10
Iedere dag komen er bijna tweehonderdvijftig botbreuken in Nederland voor als gevolg van osteoporose. Valongelukken zijn de meest voorkomende oorzaak van letsel bij ouderen. In Nederland valt er iedere vijf minuten een 65-plusser als gevolg van een ongeluk(je) in of om het huis.11

Een opgetreden fractuur bij een persoon van vijftig jaar of ouder is een belangrijk signaal omdat het risico op het optreden van nieuwe fracturen verdubbeld is ten opzichte van personen zonder eerdere fractuur, onafhankelijk van de leeftijd, de BMD en de fractuurlocatie.12,13 Op vijftigjarige leeftijd is het risico op een osteoporotische fractuur gedurende het verdere leven 50% voor vrouwen en 17% voor mannen. Vooral in de eerste periode na een botbreuk hebben patiënten een sterk verhoogd risico op een nieuwe botbreuk.6 Van de mensen van 55 jaar en ouder die een heup breken, overlijdt bijna een kwart binnen een jaar.14 Het risico op een nieuwe fractuur is echter niet constant in de tijd, maar is drie tot twaalf keer verhoogd in de eerste twee jaar na een fractuur en neemt geleidelijk af in de daaropvolgende tien jaar, maar blijft ook dan nog tweevoudig verhoogd.15,16 Osteoporose kan er ook toe leiden dat ruggenwervels inzakken en daardoor veel pijnklachten en invaliditeit veroorzaken. De meest voorkomende osteoporotische fractuur is de wervelfractuur. De prevalentie van wervelfracturen neemt toe met de leeftijd, vooral bij patiënten met comorbiditeit (COPD, cardiovasculaire ziekten, diabetes en klachten van het bewegingsapparaat). De kans op één of meer wervelfracturen bedraagt 50% bij geriatrische patiënten; 35% van deze patiënten had een matige of ernstige wervelfractuur.17

Pathofysiologie

Bot is een multifunctioneel orgaan met een dynamisch metabolisme van opbouw en afbraak. Door dit proces wordt 5 tot 10% bot per jaar vernieuwd. Bot is ook een reservoir voor calcium en fosfaat. Botten zorgen voor bescherming van organen en verlenen het lichaam de mogelijkheid tot mechanisch functioneren. Onder invloed van belasting past het bot zich aan met betrekking tot kwaliteit en sterkte. Daarom zullen de lange pijpbeenderen een andere structuur en sterkte hebben dan bijvoorbeeld de ruggenwervels. Bot is opgebouwd uit twee lagen; corticaal bot (compact bot) en trabeculair bot (sponsachtig bot). Corticaal bot is sterker en stijver en beter bestand tegen buig- en torsiekrachten. Trabeculair bot is elastischer en minder stijf en geschikter voor compressiekrachten. Bij lange pijpbeenderen spreken we over corticaal bot en bij de wervels en het uiteinde van pijpbeenderen van trabeculair bot.18 De balans tussen botombouw (afbraak en opbouw) en de snelheid daarvan bepaalt uiteindelijk de botkwaliteit. Een verstoorde balans, door toename van de botafbraak en/of een verminderde opbouw, leidt tot een afname van de sterkte van het bot met een vergrote kans op breken.19 Versnelde afname van de botdichtheid bij vrouwen ten opzichte van mannen ontstaat vanaf de menopauze. Door de sterk verminderde oestrogeenproductie neemt de beschermende werking af en de botafbraak toe.

Diagnostiek

DEXA

Om tot de diagnose osteoporose te komen moet de botdichtheid van een persoon bekend zijn. Er is al aangegeven dat de BMD wordt gemeten door middel van DEXA. Hoewel er sprake is van een röntgenonderzoek is de stralenbelasting zeer laag en verwaarloosbaar klein. De botdichtheid wordt uitgedrukt in een T-score; het aantal standaarddeviaties (SD) waarmee de BMD van de patiënt afwijkt van die van een jongvolwassene (dertig jaar) van hetzelfde geslacht. Er is sprake van osteoporose als de botdichtheid kleiner is dan of gelijk is aan 2.5 SD onder de gemiddelde piekbotmassa van een jonge gezonde volwassene. Er is dan sprake van een T-score < -2.5 SD. In de klinische praktijk wordt de botdichtheid van de lumbale wervelkolom, de dijbeenhals en de totale heup gemeten.5

VFA

Bij de meeste DEXA-apparaten is tegenwoordig passende software geïnstalleerd waarmee in dezelfde sessie ook direct een zogenaamde Vertebral Fracture Assessment (VFA) wordt gedaan van de thoraco-lumbale wervelkolom (Th4-L5). Daarmee kan worden vastgesteld of er sprake is van een wervelfractuur. Voor weergave van de ernst van de wervelfractuur wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde Genant score. Deze score onderscheidt  een milde (graad 1; 20 tot 25% hoogteverlies), matige (graad 2; 25 tot 40% hoogteverlies) of ernstige fractuur (graad 3; > 40% hoogteverlies). Alleen een matige of ernstige fractuur telt mee als onafhankelijke voorspeller van nieuwe fracturen. Er is dan sprake van een wervelfractuur met een hoogtevermindering van > 25%.20 De diagnose osteoporose kan, naast een T-score van < -2.5 SD, ook worden gesteld bij de aanwezigheid van één wervelfractuur en een T-score < -1.0 SD.2122

Röntgenfoto

Indien er geen mogelijkheid is voor het maken van een VFA, is het dringende advies om een röntgenfoto te maken van de thoraco-lumbale wervelkolom om geen wervelfractuur te missen. Vraag, bij de aanleiding voor aanvraag van de röntgenfoto, gericht naar de aanwezigheid van een wervelfractuur en het hoogteverlies (uitgedrukt in procenten).

Figuur 2. Röntgenfoto LWK
Röntgenfoto's van de (lumbale) wervelkolom; lateraal (links) en anterior-posterior (rechts). Hierop is een matig-ernstige osteoporotische L1 wervelfractuur (compressiefractuur) zichtbaar.

Risicogroepen

Botdichtheidsmeting (BMD-meting) heeft als doel om, aan de hand van de gevonden botdichtheid en de eventuele aanwezigheid van een (onopgemerkte) wervelfractuur, vast te stellen of er een indicatie is voor medicamenteuze behandeling in het kader van fractuurpreventie. De nieuwe NHG-standaard richt zich op de preventie van fracturen en onderscheidt drie risicogroepen bij patiënten van vijftig jaar en ouder, bij wie het absolute risico op fracturen tenminste verdubbeld is ten opzichte van de fractuurkans in de algemene populatie. Deze risicogroepen, die in aanmerking komen voor een DEXA/VFA, zijn als volgt samengesteld:5

Groep 1: Patiënten ≥ 50 jaar met een recente fractuur (< 2 jaar geleden) met uitzondering van fractuur van tenen, vingerkootjes en schedel.

Groep 2: Patiënten ≥ 40 jaar die behandeld worden met systemische glucocorticoïden (GC).

Groep 3: Patiënten ≥ 60 jaar met risicofactoren, zonder recente fractuur en zonder oraal GC gebruik.

Groep 1: Patiënten ≥ 50 jaar met een recente fractuur (< twee jaar geleden)

Onderdiagnostiek is het niet herkennen of diagnosticeren van een ziekte of aandoening, ondanks duidelijke symptomen of risicofactoren. Recent is in Nederland vastgesteld dat osteoporose niet (tijdig) wordt gediagnosticeerd.23 In onderstaande tabel wordt het percentage patiënten van vijftig jaar en ouder weergegeven die na een fractuur geen DEXA kregen (behorende tot risicogroep 1). Hieruit blijkt dat bijna driekwart van de patiënten na vaststelling van een fractuur geen noodzakelijke diagnostiek te ondergaat in de vorm van DEXA/VFA. Indien de DEXA/VFA wel werd uitgevoerd, werd bij ongeveer 40% van de vijftigplussers met een fractuur een verminderde botkwaliteit vastgesteld; zij hebben osteoporose, of osteopenie in combinatie met een wervelbreuk.24,25

WordPress Table

Tabel 1. Patiënten ≥ 50 jaar met een fractuur in 2016 die wel of geen DEXA hebben gehad
Bron: Zorginstituut Nederland (2019)1

In de nieuwe NHG-standaard wordt, in aansluiting op de MDR, dringend geadviseerd bij een DEXA-meting altijd diagnostiek van de wervelkolom te verrichten. Uit huisartsendossiers bleek dat bij slechts 27% van de patiënten van vijftig jaar of ouder die een DXA kregen, daadwerkelijk wervelkolom diagnostiek werd verricht.1

Het belang van wervelkolom diagnostiek uit zich in de volgende punten:4

  • Wervelfracturen zijn na de leeftijd van 50 jaar de meest voorkomende fracturen
  • De meeste wervelfracturen (ongeveer 70%) geven geen klachten en/of symptomen en zijn aanwezig zonder uitlokkend trauma
  • De meeste wervelfracturen worden vastgesteld met beeldvorming
  • Wervelfracturen zijn een onafhankelijke voorspeller van toekomstige fracturen en leveren dus relevante informatie op over het risicoprofiel op fracturen
  • Aanwezigheid van een wervelfractuur kan het verschil maken tussen de keuze van wel of niet behandelen (Zie tabel 5)
  • Bij de follow-up van de behandeling is het van belang om nieuwe fracturen ontstaan onder medicatie vast te stellen. Dit kan beschouwd worden als therapiefalen.

Groep 2: Patiënten ≥ 40 die behandeld worden met systemische glucocorticoïden

Bij patiënten die systemische GC gebruiken, is met name het risico op wervelfracturen verhoogd. De 1-jaars incidentie van wervelfracturen is ongeveer 16% voor postmenopauzale vrouwen van gemiddeld 65 jaar die 7,5 mg of meer systemische GC per dag, voor zes maanden of langer gebruiken. Deze incidentie is ruim twee keer zo hoog dan bij postmenopauzale vrouwen die geen systemische GC gebruiken en bovendien gemiddeld bijna tien jaar ouder waren.26,27

We mogen er van uitgaan dat de meeste patiënten die langdurig (> 3 maanden) hoge doses GC gebruiken, dat voorgeschreven krijgen in de tweede lijn.1 Glucocorticosteroïd geïnduceerde osteoporose (GIOP) is de meest frequente vorm van secundaire osteoporose. De behandeling van secundaire osteoporose hoort thuis in de tweede lijn. Er is in de MDR en de nieuwe NHG-standaard vastgelegd dat de voorschrijver van de GC verantwoordelijk is voor de aanvullende diagnostiek (en fractuurpreventie; zie glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose) bij patiënten die daarvoor in aanmerking komen. Oftewel, een DEXA-scan (plus VFA of eventuele röntgenfoto) dient te worden ingepland wanneer systemische GC in hoge dosis worden voorgeschreven, aangezien er sprake is van een verhoogd fractuurrisico.

Een verhoogd fractuurrisico komt dus vooral voor bij langdurig gebruik van hogere doseringen, maar het speelt ook bij sequentieel gebruik met hoge doseringen. Dat zijn bijvoorbeeld patiënten met COPD die drie of meer stootkuren per jaar krijgen. Deze afkapwaarde is gekozen door terug te rekenen naar een equivalente dagdosering van 2,5 mg of meer, die correleert met een verhoogd fractuurrisico. Ter voorbeeld; tien dagen, 30 mg per dag, driemaal per jaar komt uit op 900 mg per jaar. Delen door 365 dagen resulteert in 2,5 mg per dag. Bij het geven van drie stootkuren per jaar komt de equivalente dagdosis dus uit in de groep van 2,5 tot 7,5 mg. Zie ook tabel 2 met gegevens afkomstig van een retrospectieve cohortstudie, over patiënten in het Verenigd Koninkrijk die de huisarts bezochten.26

WordPress Table

Tabel 2. Fractuurrisico bij corticosteroïdgebruik
RR: Relatieve Risico, BI: Betrouwbaarheidsinterval
Bron: van Staa (2000)26

Groep 3: Patiënten ≥ 60 jaar met risicofactoren, zonder recente fractuur en zonder oraal glucocorticoïd gebruik

Uit Nederlands onderzoek kan worden afgeleid dat het 10-jaars risico op een fractuur van heup, bekken, proximale humerus, en pols minimaal 20% is bij personen van 60 jaar of ouder en een risicoscore ≥ 4 punten (zonder recente fractuur en zonder oraal GC gebruik).28 Zie tabel 3 voor de bepaling van de risicoscore en tabel 4 voor bepaling van het 10-jaars risico.5,28

WordPress Table

Tabel 3. Risicofactoren scorelijst
Interpretatie: lage risicoscore: < 4; hoge risicoscore: ≥ 4
*Zoals: ondervoeding of malabsorptie, inflammatoire darmziekten, Type I Diabetes Mellitus (onafhankelijke risicofactor, ook indien het onder controle is), type II Diabetes Mellitus met insuline behandeling, schildklieraandoeningen: chronisch over gesubstitueerde hypothyreoïdie of onbehandelde hyperthyreoïdie, reumatoïde artritis, gebruik van anti-epileptica.
Bron: NHG-standaard ‘Fractuurpreventie’ (2024)5; Pluim et al. (2009)28

WordPress Table

Tabel 4. 10-jaars absoluut risico op een heup-, bekken-, proximale humerus-, of pols fractuur bij vrouwen
10-jaars absoluut risico bij vrouwen van verschillende leeftijdscategorieën.
*Risicofactoren: elke eerdere fractuur vanaf 50 jaar, lichaamsgewicht <64 kg, gebruik van een loophulpmiddel, roken.
NB: Niet Beschikbaar vanwege te lage power
Bron: Pluim et al. (2009)28

Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

Geef leefstijladviezen aan alle personen met vragen over verhoogd fractuurrisico, ongeacht de uitslag van een BMD-meting. Bespreek met de patiënt: gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging, vitamine D, calcium, alcoholgebruik en stoppen met roken. Bij patiënten met een verhoogd valrisico gelden aanvullende voorlichting en adviezen.

Voeding

Adviseer gezonde voeding met voldoende bouwstoffen voor de botaanmaak volgens de aanwijzingen van het Voedingscentrum.29 Herhaal de adviezen tijdens de controles van patiënten in het kader van chronische zorg voor een blijvende aanpassing van het voedingspatroon.30

Lichaamsbeweging

Stimuleer een actieve leefstijl en maak gezamenlijk een keuze voor al dan niet meer lichaamsbeweging:

  • Adviseer minimaal 2,5 uur per week te bewegen, verdeeld over verschillende dagen. Dit bestaat uit de combinatie van balanstraining, training van spierkracht, mobiliteit en houding om het valrisico te verlagen.

Kies voor botbelastende, dus gewichtdragende activiteiten. Goede voorbeelden zijn: (stevig door-) lopen, hardlopen, tennissen, dansen en touwtje springen, eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut. Bewegen in de buitenlucht is aan te raden (vitamine D).

Vitamine D

Medicamenteuze behandeling tegen osteoporose is effectief bij adequate vitamine D en calcium inname of suppletie. Een verlaagde vitamine D-spiegel komt veel voor en kan zonder klinische verschijnselen aanleiding geven tot versneld botverlies (ondergrens normaalwaarde = 50 nmol/l). Bij osteoporose bestaat een directe indicatie voor suppletie van vitamine D. Ernstige vitamine D deficiëntie (serum 25OHD-gehalte < 30 nmol/L) is aanwezig bij 17,5% van de 55 tot 85-jarigen.31 Deze deficiëntie kan tot osteomalacie (botverweking) en botverlies leiden. Bij osteomalacie kenmerken botten zich door hypomineralisatie. Biochemisch kan er (behalve een laag vitamine D-gehalte) sprake zijn van hypocalciemie, hypofosfatemie, verhoogd alkalisch fosfatase of een secundaire hypoparathyreoïdie. Vaak zijn klinische symptomen en duidelijke biochemische afwijkingen afwezig en kan een fractuur, met name van de heup, de eerste presentatie zijn.32 Overleg of verwijs bij klachten en/of afwijkend lab naar de tweede lijn bij vitamine D-gehalte < 30 nmol/l.

De NHG-standaard geeft hierover aan dat laboratorium onderzoek alleen dient te worden uitgevoerd bij patiënten met een behandelindicatie voor fractuurpreventie en bij verdenking op secundaire osteoporose.

  • Als er een behandelindicatie is bepaal creatininewaarde, de eGFR en vitamine D.
  • Bij verdenking op secundaire osteoporose bepaal:
    • Calcium gecorrigeerd voor albumine (indien serum calcium verhoogd is dan PTH-bepaling voor diagnostiek naar hyperparathyreoïdie).
    • TSH bij klachten wijzend op hyperthyreoïdie
    • BSE en alkalische fosfatase (indien geen recente fractuur, vermoeden van een maligniteit of ontsteking).
    • Eiwitspectrum of M-proteïne (voor het uitsluiten van een multipel myeloom) bij de aanwezigheid van wervelfracturen.
    • Overweeg bepaling van serum testosteron bij mannen < 70 jaar met duidelijke aanwijzingen voor hypogonadisme.

Dit valt allemaal onder secundaire osteoporose en betekent bij afwijkingen verwijzing tweede lijn.

De MDR beveelt het volgende aan: bepaald serum calcium, albumine, creatinine, TSH en vitamine D bij patiënten ouder dan 50 jaar wanneer er sprake is van een recente fractuur en een T score < -1.0; of zonder recente fractuur maar met een indicatie voor medicatie voor fractuurpreventie.

Vanwege de kosten (vitamine D wordt niet vergoed) gaat bij suppletie de voorkeur uit naar dagelijks gebruik van een vitamine D3-supplement (20 µg = 800 IE) dat zonder recept verkrijgbaar is bij apotheek, drogist of supermarkt. Weekdoseringen zijn een gelijkwaardig, maar aanzienlijk duurder, alternatief. Geef bij keuze voor weekdosering: vitamine D3 capsules 5600 IE, of colecalciferoldrank 50.000 IE/ml (dosering 2 druppels à 2500 IE/week). Meerdere studies lieten zien dat hogere periodieke doseringen (als bolus regime) van 12500 µg (500.000 IU/jaar), 7500 µg (300.000 IU/maand) en 1500 µg (60.000 IU/maand) een verhoogd valrisico geven, vermoedelijk door spierzwakte, waardoor er twijfels zijn ontstaan omtrent de veiligheid van zeer hoge bolusbehandelingen.33 Adviseer de suppletie van vitamine D in principe levenslang voort te zetten.

Calcium

Adviseer gebruik van een calciumsupplement als voldoende inname via de voeding niet haalbaar is. Via de voeding dient dagelijks 1000 tot 1100 mg calcium ingenomen te worden (dit komt neer op 4 standaard zuivelproducten of equivalenten daarvan zoals 150 ml melk, kwark of yoghurt of 20 gr kaas of calcium bevattende zuivelvervangers). Als aanvulling noodzakelijk is, geef dan calciumcarbonaat 1000 mg/dag bij inname < 2 standaard zuivelproducten en 500 mg/dag bij inname van 2-3 standaard zuivelproducten (of calciumbevattende zuivelvervangers) per dag. De voorkeur gaat uit naar een preparaat dat zonder recept verkrijgbaar is bij apotheek, drogist of supermarkt.

Het gebruik van extra calcium, zonder rekening te houden met de gebruikelijke voedingsgewoontes, kan resulteren in een totale calciuminname die (ver) boven de geadviseerde dosering ligt.34 Inname van calciummedicatie geeft geregeld obstipatie of gastro-intestinale bijwerkingen. Een voedingsanamnese is niet eenvoudig en kost tijd. Daarnaast hebben veel patiënten een eigen visie op zuivelconsumptie en mogelijke allergieën, al dan niet bewezen. Ook milieuoverwegingen en vegetarisme of veganisme kunnen daarin een belangrijke rol spelen. Laagdrempelige consultatie van een diëtist kan een belangrijke bijdrage leveren aan een adequate intake van calcium. Verlaag de dosering calcium bij kwetsbare ouderen. Calciumsuppletie verhoogt mogelijk dosisafhankelijk het risico op hart- en herseninfarcten. Daarom heeft inname via de voeding de voorkeur en wordt bij kwetsbare ouderen geadviseerd te kiezen voor maximaal 500 mg suppletie.35

Magnesium en vitamine K

Drinkwater bevat magnesium en het mineraal is ook ruim aanwezig in groente, noten en fruit. De kans op een magnesiumdeficiëntie bij een gezond voedingspatroon is erg onwaarschijnlijk. Daar het bewijs ontbreekt is het adviseren van magnesiumsupplementen aan patiënten met een verhoogd fractuurrisico niet nodig.5

Er is geen relatie aangetoond tussen vitamine K deficiëntie en BMD. In een systematische meta-analyse werd geen significante associatie gevonden met de BMD van de wervels en ook geen significante associatie met fracturen.37,38 Derhalve wordt vitamine K-suppletie niet geadviseerd. Meer aandacht voor gezonde voeding in het algemeen is belangrijker.

Alcohol

Adviseer ten aanzien van alcoholgebruik, conform het advies van de Gezondheidsraad, om niet of maximaal 1 glas per dag te drinken (verwijs naar de NHG-zorgmodules 'leefstijl', onderdeel alcohol, en de NHG-standaard 'Problematisch alcoholgebruik').

Roken

Adviseer te stoppen met roken (verwijs naar de NHG-zorgmodules ‘leefstijl’, onderdeel roken, en naar de NHG-behandelrichtlijn 'stoppen met roken').

Valrisico

Een val kan grote en blijvende gevolgen hebben, zeker voor kwetsbare oudere patiënten, tot overlijden aan toe. De voornaamste onderliggende oorzaken van een hoog valrisico zijn mobiliteitsproblemen, valangst, een eerdere val, cardiovasculaire problemen, duizeligheid en medicatie. Naast het tijdig signaleren van een hoog valrisico bij oudere patiënten, is het van belang om geschikte interventies te vinden en de patiënt daarvoor te motiveren. Bewezen is dat met name beweeginterventies het valrisico kunnen verlagen.39,40

Van veel kwetsbare oudere patiënten weet de huisarts niet of zij het afgelopen jaar gevallen zijn of valangst hebben. De meeste kwetsbare ouderen met een hoog valrisico doen vaak niet mee aan valpreventie-activiteiten; ze vinden die te intensief, te veel gedoe of ze (h)erkennen hun eigen valrisico niet. Het verwijzen van patiënten naar een beweegspecialist in de eerste lijn, met specifieke aandacht voor vallen en fractuurpreventie, past in het preventieve beleid.41

Bij patiënten met verhoogd valrisico kunnen de volgende adviezen en maatregelen relevant zijn:

  • Alcoholgebruik: leg de relatie uit tussen vallen en alcoholgebruik.
  • Bij gebruik van valrisico-verhogende medicatie: ga na of deze medicatie gestopt, aangepast of vervangen kan worden. Overleg hierover zo nodig met apotheker of voorschrijvend medisch specialist.
  • Bij verminderd gezichtsvermogen of bij gebruik van multifocale brillen: doe visusbepaling en overweeg behandeling.
  • Bij verminderd balans: adviseer balans- en krachttraining of verwijs naar fysiotherapeut.
  • Verminderen van valrisico: overweeg verwijzing van patiënten ≥ 65 jaar voor multifactoriële valrisicobeoordeling bij (ernstige) achteruitgang in mobiliteit.

Medicamenteuze behandeling

Indicatiestelling medicamenteuze behandeling

Op basis van aanvullende diagnostiek (zie Diagnostiek) wordt het fractuurrisico van de individuele patiënt bepaald. Op basis van dit fractuurrisico moet een afweging worden gemaakt tussen de te verwachten voor- en nadelen van de medicatie.

Er is een gunstig effect van behandeling bij patiënten met ten minste een verdubbeld fractuurrisico (zie tabel 5). Deze groep patiënten is het totaal van de drie verschillende risicogroepen die uniform gebruikt worden in de MDR en de nieuwe NHG-standaard. De onderstaande tabel is gebaseerd op studies die keken naar screening in de eerste lijn. De studies lieten een gunstig effect zien van medicamenteuze behandeling op risicoreductie van osteoporotische fracturen.21

Bij patiënten van vijftig jaar of ouder met een verlaagde BMD dient met name gekeken te worden naar wel of geen fractuur, het soort fractuur (heup, wervel, niet heup wervel) en de leeftijd. Bij alle patiënten dient een overleg tussen behandelaar en de individuele patiënt plaats te vinden, de zogenaamde gemeenschappelijke besluitvorming. Daarin wordt de mogelijke keuze voor een behandeling aangegeven, wordt informatie gegeven over voor- en nadelen en worden de opties besproken en samen afgewogen.

WordPress Table

Tabel 5. Indicatie medicamenteuze behandeling fractuurpreventie
NHNW: Niet Heup Niet Wervel fractuur
* Uitgaande van een betrouwbare BMD-meting
** Dit betreft niet patiënten met glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose
Bron: Merlijn (2020)21

Het maken van een medicatiekeuze

Wat betreft het maken van de keuze voor medicatie ter preventie van fracturen in de risicopopulatie wordt door NHG en MDR een eenduidig beleid voorgesteld. Uit het literatuuronderzoek ‘Osteoporose en Fractuurpreventie’ van de MDR blijkt dat het risico op fracturen en de risicoreductie door medicamenteuze behandeling groot genoeg is om in samenspraak met de patiënt behandeling te overwegen. Dit wordt ondersteund door een systematisch literatuuronderzoek van onderzoeken uit de eerste lijn, die screenden op een hoog fractuurrisico en vervolgens een medicamenteuze behandeling voor osteoporose gaven.21

Botafbraakremmende versus botaanmaakstimulerende medicatie

Medicatie voor fractuurpreventie kan onderverdeeld worden in botafbraakremmende medicatie en botaanmaakstimulerende medicatie. Tot de botafbraakremmende medicatie behoren de orale bisfosfonaten (alendroninezuur, risedroninezuur) en denosumab. Specifiek in de tweede lijn wordt gebruik gemaakt van intraveneuze bisfosfonaten (zoledroninezuur) en botaanmaakstimulerende medicatie (teriparatide, romosozumab).42

In de eerste lijn zijn orale bisfosfonaten eerste keus in verband met bewezen breedspectrum fractuurreductie (wervel, niet-wervel en heup), veiligheid, langdurige ervaring en lage kostprijs. Denosumab heeft ook de bewezen breedspectrum fractuurreductie (wervel, niet-wervel en heup), maar in plaats van een orale, een subcutane toedieningsweg. Denosumab is echter tweede keus omdat het een (intraveneuze) nabehandeling met een bisfosfonaat nodig heeft na staken van behandeling.43-45 Overweeg denosumab bij patiënten die bisfosfonaten niet verdragen of die een contra-indicatie hebben voor bisfosfonaten (met name een verminderde nierfunctie met een eGFR < 30 ml/min). Toepassing van denosumab is facultatief voor de huisarts en vaak gekoppeld aan regionale afspraken met de tweede lijn.

Bij het instellen van een (eerste lijns) medicamenteuze behandeling is gezamenlijke besluitvorming van belang. Bespreek met patiënten:

  • Behandeldoel, beoogde behandelduur en belang van therapietrouw.
  • Bij bisfosfonaten; de voordelen (minder kans op fracturen en de daarmee gepaard gaande invaliditeit, zelden ernstige bijwerkingen) en de nadelen (lastige inname 1 keer per week; nuchter en half uur rechtop zitten, staan of lopen). Het gaat om een jarenlange medicamenteuze behandeling, waarbij de patiënt met name in de eerste drie maanden moet oppassen voor vaak voorkomende bijwerkingen als maagdarmklachten en musculoskeletale pijn.
  • Bij denosumab; de voordelen (aangetoond iets effectiever dan bisfosfonaten; minder kans op fracturen en de daarmee gepaard gaande invaliditeit, zelden ernstige bijwerkingen) en de nadelen (na staken van de behandeling is een vervolgbehandeling met bisfosfonaten nodig om een rebound effect te voorkomen, omdat stoppen zonder deze nabehandeling leidt tot een versnelde afname van BMD en daarmee een verhoogd risico op wervelfracturen). Voor nabehandeling wordt meestal verwezen naar de tweede lijn.
WordPress Table

Tabel 6. Medicatie met bewezen effectiviteit voor het verminderen van fracturen
RR: Relatieve Risicoreductie, NS: Niet Significant effect
Bron: Barrionuevo (2019)42

Praktische toepassing bisfosfonaten

  • Alendroninezuur: tablet 70 mg wekelijks of
  • Risedroninezuur: tablet 35 mg wekelijks
  • Geef instructies voor goede opname om beschadiging van de slokdarm te voorkomen; ’s ochtends nuchter innemen met een groot glas leidingwater en daarna 30 minuten rechtop en nuchter blijven. Controleer of patiënt de instructies heeft begrepen.
  • De behandelduur is vijf jaar. Hierna volgt een evaluatie (inclusief een nieuwe DXA/VFA-meting). Eventueel verlengen met nog eens vijf jaar (zie ook Controle- en vervolgbeleid).
  • Veel voorkomende bijwerkingen; botpijn, spierpijn, gewrichtspijn en (boven)buikklachten.
  • Wees alert op nieuw ontstane kaakklachten of pijn in de heupregio vanwege de zeer zeldzame, maar ernstige bijwerkingen; aseptische kaaknecrose en spontane femurfracturen. Informeer de patiënt hierover en vraag dat hij zich bij dergelijk klachten meldt. Bespreek nadrukkelijk dat deze bijwerkingen zeer zeldzaam zijn en dat de voordelen vele malen groter zijn dan het zeer kleine risico op deze bijwerkingen.
  • Beleid bij patiënten die alendroninezuur en/of risedroninezuur niet verdragen, bijvoorbeeld vanwege bovenbuik klachten, bestaat uit de volgende punten:
    • Controleer of inname van het bisfosfonaat volgens de instructies verloopt
    • Switch van alendroninezuur naar risedroninezuur en andersom indien het ingenomen bisfosfonaat niet wordt verdragen
    • Bij aanhoudende klachten vervang de orale bisfosfonaat voor alendroninezuur in drankvorm (0,7 mg/ml, 100 ml 1 keer per week)
    • Een protonpompremmer wordt niet aanbevolen
    • Indien drankvorm geen effect heeft, overweeg denosumab of zoledroninezuur intraveneus (in de tweede lijn)
  • Contra-indicatie bisfosfonaten; eGFR < 30 ml/minuten.
  • Zorg voor suppletie van vitamine D en voldoende inname van calcium (zie Niet-medicamenteuze behandeling).

Praktische toepassing denosumab

  • Facultatief door huisarts
  • Geef denosumab injectievloeistof 60 mg/ml 2 maal per jaar, 1 ml subcutaan.
  • Stel tijdens de behandeling de zesmaandelijkse toediening niet uit en onderbreek of staak de behandeling niet zonder aanvullende behandeling met een bisfosfonaat (zie controle- en vervolgbeleid). Dit is om een rebound in botturnover met snelle daling van BMD en daardoor verhoogde kans op multipele wervelfracturen te voorkomen.
  • Na drie jaar behandeling volgt een evaluatie (inclusief een nieuwe DXA/VFA-meting). Zie ook controle- en vervolgbeleid.
  • Verleng de behandeling indien er nog steeds sprake is van een hoog fractuurrisico met telkens drie jaar en tot een maximum van tien jaar.46
  • Verwijs in de eerste lijn, na drie jaar gebruik van denosumab, naar de tweede lijn voor evaluatie en advies over de behandeling indien niet gekozen wordt voor het voortzetten van behandeling met denosumab.
  • Wees alert op nieuw ontstane kaakklachten of pijn in de heupregio, vanwege de zeer zeldzame maar ernstige bijwerkingen; aseptische kaaknecrose en spontane femurfracturen. Informeer de patiënt hierover en vraag dat hij zich bij dergelijk klachten meldt. Bespreek nadrukkelijk dat deze bijwerkingen zeer zeldzaam zijn en dat de voordelen vele malen groter zijn dan het kleine risico op deze bijwerkingen.
  • Waarborg de continuïteit van de injecties, met name ook bij overplaatsing naar een verpleeghuis.

Overweeg behandeling niet meer te staken bij mensen ouder dan 75 jaar of met een beperkte levensverwachting.

WordPress Table

Tabel 7. Behandelindicaties op basis van aanwezigheid wervelfractuur en T-score
Bron: NHG-standaard (2024)5

WordPress Table

Tabel 8. Verwijsindicaties op basis van aanwezigheid wervelfractuur en BDM (uitgedrukt in een T-score)
Bron: NHG-standaard (2024)5

Glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose

Patiënten die GC gebruiken hebben een verhoogd risico op fracturen, vooral bij langdurig gebruik van hogere doseringen (zie risicogroepen). GC hebben een negatieve invloed op de botsterkte, en de drempelwaarde voor het optreden van fracturen is daardoor verlaagd (Zie tabel 9). Zoals eerder aangegeven, mogen we er van uitgaan dat het initiatief voor langdurig voorschrijven van hoge doses GC genomen wordt in de tweede lijn. Indien toch door de huisarts wordt gestart met GC gebruik in een dosering die vraagt om fractuurpreventie dan wordt die huisarts als voorschrijver geacht daartoe medicatie voor te schrijven.

Bij alle GC-gebruikers zijn algemene maatregelen ter preventie van GC-geassocieerde fracturen van belang: voldoende calcium en vitamine D, lichaamsbeweging, stoppen met roken en beperken alcohol gebruik, maar ook het zo kort mogelijk voorschrijven van GC in zo laag mogelijke dosis en uiteraard de optimale behandeling van de onderliggende ziekte waarvoor de GC worden gebruikt.

Osteoporose-experts vinden het gebrek aan botsparende medicatie onder langdurige gebruikers van GC zorgwekkend.47 Zij suggereren onder andere het inbouwen van waarschuwingen in de elektronische voorschrijfsystemen van huisartsenpraktijken en ziekenhuizen. Door een melding of pop-up bij het voorschrijven van GC, kunnen artsen op het belang van botsparende medicatie geattendeerd worden. Naast voorschrijvende artsen kunnen apothekers door medicatiebewaking een rol spelen bij het verbeteren van het gebruik van botsparende medicatie door patiënten die langdurig hoge doseringen GC gebruiken.

WordPress Table

Tabel 9. Indicaties voor bisfosfonaten bij patiënten met systemische glucocorticoïden gebruik ≥ 3 maanden
Bron: NHG-standaard (2024)5

Optimale duur van medicamenteuze behandeling

De optimale duur van de behandeling varieert per middel. Voor orale bisfosfonaten wordt geadviseerd gedurende vijf jaar te behandelen om vervolgens het fractuurrisico opnieuw te bepalen met DEXA/VFA-meting. Voor zoledroninezuur (i.v.) geldt een evaluatietermijn van drie jaar. Wanneer het fractuurrisico na vijf respectievelijk drie jaar matig tot laag is en de T-score van de heup en femurhals ≥ -2.5 bedraagt, kan gezien de lange werkingsduur van bisfosfonaten een therapiepauze worden ingelast waarin om de twee jaar het fractuurrisico opnieuw bepaald moet worden middels DEXA en VFA. Wanneer het fractuurrisico na vijf respectievelijk drie jaar nog steeds verhoogd is, kan een oraal bisfosfonaat gedurende tien jaar en zoledroninezuur in totaal zes jaar veilig worden gecontinueerd. De winst hiervan is een daling in het risico op nieuwe wervelfracturen.48,49

De risico’s bij langdurig bisfosfonaatgebruik zijn, hoewel zeer zeldzaam, het optreden van een atypische femurfractuur en osteonecrose van de kaak. Als het fractuurrisico na het staken van de therapie weer toeneemt, kan besloten worden om opnieuw met bisfosfonaten te beginnen of een andere therapie te geven.50 Consultatie van of verwijzing naar de tweede lijn is dan een logisch vervolg. Overweeg stoppen bisfosfonaat bij volledige bedlegerigheid. Deze situatie leidt tot een laag valrisico en inname problemen, waardoor toepassing van bisfosfonaten minder zinvol is.

Voor denosumab luidt het advies om na behandeling gedurende drie jaar het fractuurrisico te evalueren middels DEXA/VFA. Het fractuurrisico is niet meer verhoogd als de T-scores van heup en wervelkolom groter zijn dan -2.5 SD. Als dit risico nog verhoogd is, wordt geadviseerd de behandeling te verlengen met telkens drie jaar, tot een maximum van tien jaar. Denosumab is geen eerste keus omdat dit middel niet zonder meer gestopt kan worden. Bij het staken van denosumab dient de patiënt te worden nabehandeld met een bisfosfonaat (zoledroninezuur), wat meestal plaatsvindt in de tweede lijn. Het heeft daarom de voorkeur om met name oudere patiënten (vanaf ongeveer 75 jaar) met een hoog risicoprofiel levenslang te behandelen. Overweeg de behandeling met denosumab niet meer te staken en behandel eventueel wat langer door bij een verkeerde inschatting.5

Indien de nabehandeling echter in de eerste lijn wordt toegepast, moet een nieuwe evaluatie van het fractuurrisico plaatsvinden met een DEXA/VFA-meting na één jaar behandeling met een bisfosfonaat. Als de behandeling daarna langer wordt voortgezet, op basis van deze her-evaluatie, dient wederom een evaluatie te worden gepland na een jaar. Wanneer het fractuurrisico nog steeds verhoogd is, volgt verwijzing naar de tweede lijn.5

Veiligheid van medicamenteuze behandeling

Bijwerkingen kunnen bij alle geneesmiddelen voorkomen en zijn van patiënt tot patiënt verschillend. De meest voorkomende en klinisch meest relevante bijwerkingen worden hier genoemd; voor eventuele andere bijwerkingen kan men bijvoorbeeld het Farmacotherapeutisch kompas raadplegen.

Veiligheid botafbraakremmende medicatie

De belangrijkste en meest frequente bijwerkingen van orale bisfosfonaten zijn de gastro-intestinale bovenbuikklachten (in 10 tot 30% van de patiënten). Dit kan reden zijn om deze medicatie te stoppen of niet op te starten bij patiënten met bekende slokdarm- en/of maag- of darmproblematiek. Er is geen bewijs dat het toevoegen van een protonpompremmer (PPI) zinvol is. Eventueel kan alendroninezuurdrank overwogen worden. Voor alle bisfosfonaten geldt dat een creatinine klaring van < 30 ml/min een contra-indicatie is. Voor zoledroninezuur wordt een grenswaarde van 35 ml/min gehanteerd.

Alle botafbraakremmende middelen geven een verhoogde kans op aseptische botnecrose van de kaak. Bij de behandeling van osteoporose is de frequentie daarvan ongeveer 1: 100.000. Gebitssanering voorafgaande aan de start van de therapie kan dit risico verminderen. Derhalve is het advies te verwijzen naar de eigen tandarts (of MKA-chirurg) voor tandheelkundige evaluatie en eventueel sanering. Voor invasieve behandelingen als extracties en het plaatsen van implantaten wordt overleg met een MKA-chirurg geadviseerd.

Er is bij botafbraakremmende medicatie een verhoogde kans op atypische (“spontane”) femurfracturen; bij de behandeling van osteoporose met een frequentie van ongeveer 1: 100.000. Deze kans neemt toe bij langdurig gebruik van botafbraakremmende medicatie, en neemt weer af na staken van de therapie.

Er is geen leeftijdsbeperking bij de medicamenteuze behandeling van osteoporose.

Veiligheid botaanmaakstimulerende medicatie

Botaanmaak stimulerende middelen worden in Nederland uitsluitend voorgeschreven en gebruikt in de tweede lijn. De meest gebruikte middelen zijn Teriparatide en Romosozumab. Aangezien dit het terrein van de specialist betreft wordt dit hier niet in detail besproken.

Teriparatide is een stof die lijkt op een hormoon dat in het lichaam gevormd wordt door de bijschildklier (parathormoon; PTH). Teriparatide stimuleert de botvorming door het activeren van bot-opbouwende cellen. Teriparatide wordt doorgaans goed verdragen; soms treedt er pijn op in het bovenbenen. Teriparatide mag maar 1x worden voorgeschreven voor een periode van 2 jaar, en dus niet voor een tweede periode.

Romosozumab is een recombinant gehumaniseerd monoklonaal antilichaam (IgG2) dat sclerostine bindt en remt. Dit resulteert in toenemende botvorming en afnemende botafbraak en geeft daarmee een snelle toename van trabeculaire en corticale botmassa en verbeteringen in botstructuur en -sterkte. Romosozumab verhoogt de kans op ernstige cardiovasculaire voorvallen en is daarom niet te gebruiken bij een voorgeschiedenis van een beroerte of myocardinfarct. Het middel is sinds 2021 in Nederland in de handel.

Controle- en vervolgbeleid van medicamenteuze behandeling

De volgende stappen zijn van toepassing tijdens elke behandeling met medicatie voor fractuurpreventie:

  • Verricht een evaluatie na drie maanden en daarna jaarlijks bij patiënten die behandeld worden met medicatie voor fractuurpreventie en bespreek tolerantie, therapietrouw en motivatie. Geef indien nodig aanvullende uitleg, met als doel de compliance te optimaliseren.
  • Voer jaarcontroles uit in een gestructureerd zorgprogramma waarin de eerste lijn en de tweede lijn complementair zijn. Deze evaluaties vinden plaats onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar.
  • Onderzoek de reden bij (vermoeden van) onvoldoende therapietrouw bij orale bisfosfonaten. Bespreek met de patiënt de mogelijkheid om over te stappen naar denosumab of zoledroninezuur om de therapietrouw te verhogen.
  • Verwijs naar de tweede lijn om te veranderen van bisfosfonaten naar teriparatide of romosozumab bij incidente multipele of ernstige wervelfracturen en een lage BMD. Overweeg behandeling met denosumab niet meer te staken bij mensen ouder dan 75 jaar of met een beperkte levensverwachting.
  • Voor patiënten (en eventueel hun verzorgers) is het relevant dat zij goed geïnformeerd zijn over de duur van de behandeling en hoe dit zal worden opgevolgd. Ook als er een behandeling volgt op een initiële behandeling is het voor patiënten belangrijk te weten wat de afwegingen en factoren zijn op basis waarvan samen de keuze kan worden gemaakt voor opvolgende behandeling(en). Een actief betrokken en goed geïnformeerde patiënt met betrekking tot een individuele behandelstrategie op (levens)lange termijn heeft betere kansen voor een optimaal ziektemanagement.
  • Er zijn veel verschillende strategieën mogelijk qua medicamenteuze vervolgbehandeling: continu, intermitterend, of sequentieel behandelen of stoppen. Het is nog niet goed mogelijk om een antwoord te formuleren waarmee alle beschikbare evidentie omtrent de effectiviteit van deze verschillende strategieën omvat kan worden.

Onderbehandeling osteoporose

Naast onderdiagnostiek is er ook sprake van onderbehandeling van osteoporose bij 50-plussers. Het aantal patiënten in Nederland dat medicatie voor fractuurpreventie gebruikt, daalt al enige jaren gestaag; van 270.000 in 2012 tot 220.000 in 2021. Gezien de ontwikkeling van de bevolkingsopbouw en de daarmee samenhangende toename van het geschatte aantal patiënten met osteoporose, is dit een aanwijzing voor toenemende onderbehandeling. Het is mogelijk dat onderbehandeling deels komt, doordat patiënten zelf geen medicatie voor fractuurpreventie willen gebruiken.1,51

Uit onderzoek is gebleken dat de volgende oorzaken een rol kunnen spelen:52,53

  • Afkeer van de patiënt voor medicijnen in het algemeen
  • Angst voor de bijwerkingen
  • Lage inschatting van fractuurrisico
  • Onvoldoende of onduidelijke informatie van de arts
  • Gevoel bij de patiënt dat hun arts hun beslissing gemakkelijk accepteerde en daarmee instemde
  • Twijfel bij zorgverleners over de effectiviteit van botsparende medicatie
  • Gebrek aan kennis, bewustzijn en urgentie van osteoporosezorg

Het is belangrijk om op genoemde oorzaken in te spelen, zowel door zelfreflectie als educatie van de patiënt, om onderbehandeling van osteoporose te verminderen.

Conclusie

Het wordt tijd dat de osteoporose patiënten de aandacht krijgen die ze verdienen. Door het opstellen van een “Verbetersignalement” door Zorginstituut Nederland heeft de overheid daarmee in 2020 een begin gemaakt. In navolging van de tweede lijn (MDR, 2022) heeft het NHG een nieuwe richtlijn gemaakt die de huisarts in staat stelt daar naadloos op aan te sluiten. Het fractuurpreventie team in het ziekenhuis neemt in grote meerderheid van de gevallen het initiatief fractuurpreventie op te starten. Continuering van het beleid kan, na gedocumenteerd terugverwijzen, vervolgens plaats vinden in de eerste lijn. Zeker nu duidelijk is dat osteoporose een chronische ziekte betreft die een levenslange controle behoeft. Op meerdere fronten heeft de eerste lijn bewezen, met behulp van praktijkondersteuning, transitie van chronische zorg aan te kunnen. Er moet echter nog wel wat achterstallig onderhoud worden gepleegd aangezien de implementatie van de gewenste zorg, voorgesteld in eerdere richtlijnen, matig geslaagd is.

Nieuw voor NHG is dat de drie te onderscheiden patiëntengroepen, die in aanmerking komen voor diagnostiek, allemaal geselecteerd zijn op basis van tenminste een verdubbeld absoluut risico. Dat betekent dat de kans op een essentiële vermindering van het fractuurrisico voor deze populatie duidelijk is aangetoond. In onderstaande flowdiagrammen is de volledige transmurale route van besluitvorming samengevat waarmee de nieuwe richtlijn in de praktijk kan worden geïmplementeerd.

Figuur 3. Eerste evaluatie na fractuur bij therapie naïeve patiënt
Bron: MDR ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ (2022)4.


Figuur 4. Behandelschema patiënten met glucocorticoïden ≥ 3 maanden
Bron: MDR ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ (2022)4.

Figuur 5. Evaluatie bij therapie naïeve patiënt met risicofactoren
Bron: MDR ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ (2022)4.

Casuïstiek

1

Casus I

1.1

Mevrouw Ederveen, 51 jaar, komt bij u op het spreekuur. Zij komt op uw spreekuur omdat ze een ongecompliceerde polsfractuur heeft doorgemaakt tijdens haar laatste skivakantie in Oostenrijk. Ze is goed behandeld in Oostenrijk en heeft via de poli orthopedie haar controles gehad in Nederland. Haar polsfunctie is zo goed als hersteld. Ze heeft een vraag over osteoporose.

Wat doet u nu?

Controleer uw antwoord

U neemt de anamnese af: Wat wil ze weten over osteoporose? Anamnese trauma (hoe lang geleden, hoe ontstaan, beperking in bewegen), voedingsanamnese met betrekking tot de calciuminname, blootstelling buitenlicht, huidige medicatie, eerdere fracturen, vroegere en huidige ziekten.

1.2

Er blijkt sprake van een familiaire belasting van een heupfractuur bij haar moeder. Ze rookt ongeveer twintig sigaretten per dag, drinkt dagelijks gemiddeld drie glazen alcohol leidt een zittend leven.

Voert u een lichamelijk onderzoek uit? Zo ja, waar let u op ?

Controleer uw antwoord

Ja, gewicht en lengte gevolgd door inspectie van de wervelkolom. Mevrouw Ederveen weegt 57,2 kg en is 171,7 cm (BMI 19,3). Er is geen thoracale kyfose zichtbaar. Ze beweegt zich conform haar leeftijd met een stabiel bewegingspatroon.

1.3

Doet u aanvullend onderzoek, zo ja wat vraagt u aan ?

Controleer uw antwoord

U adviseert mevrouw Ederveen een botdensitometrie (DEXA-scan) te laten maken met een VFA. Ze heeft recent een fractuur doorgemaakt na de leeftijd van 50 jaar. Bovendien heeft ze met haar familiaire belasting, in combinatie met het gebruik van alcohol en roken, risicofactoren die haar botdichtheid negatief beïnvloeden en haar fractuurrisico vergroten.

1.4

Na het beeldvormend onderzoek heeft u de volgende gegevens tot uw beschikking:

  • De DEXA-scan laat zien dat er sprake is van osteoporose. De T-score van de LWK:- 2.3 SD en van de dijbeenhals (femoral neck) is de T-score:-2.8 SD
  • Op de VFA wordt gelukkig geen aanwijzing voor een wervelfractuur gevonden.

Figuur 6: DEXA heup en rug
Bron: geanonimiseerde data, huisartsen-lab Diagnostiek voor U, Eindhoven

Figuur 7: VFA
Bron: geanonimiseerde data, huisartsen-lab Diagnostiek voor U, Eindhoven

Welke behandeling(en) zet u in?

Controleer uw antwoord

Conform de nieuwe NHG-standaard heeft mevrouw Ederveen een sterk verhoogd risico op een nieuwe fractuur. Ze komt in aanmerking voor een bisfosfonaat (alendroninezuur of risedroninezuur) in een wekelijkse dosering. Adequate suppletie van calcium op basis van voedingsanamnese en suppletie van vitamine D3 (800 IE/dag) zijn noodzakelijk. U verwijst haar naar de POH voor adviezen over bewegen, stoppen met roken en verminderen van alcohol intake. De POH zal haar in het eerste jaar driemaandelijks terugzien voor controle van de afspraken en therapietrouw. U wijst haar op de website Thuisarts en de mogelijkheid een kijkje te nemen op de site van de Osteoporose vereniging.

2

Casus II

2.1

Mevrouw Lang, 82 jaar, komt bij u op het spreekuur omdat ze door uw POH wordt gezien als kwetsbare oudere. Ze woont alleen en blijkt het afgelopen jaar twee keer te zijn gevallen. Ze is al enkele jaren onder controle voor klachten van het bewegingsapparaat. Aan haar val heeft ze wat rugklachten overgehouden die opgaan in haar bekende klachten. Mevrouw Lang weegt 52 kg en haar lengte is 163 cm. Omdat ze een verhoogde fractuurrisicoscore heeft is door uw POH een DEXA/VFA aangevraagd die de diagnose osteoporose bevestigd en tevens een graad 2 wervelfractuur laat zien ter hoogte van L2 (29,5%). Gezien grote twijfels over medicatietrouw wordt gekozen voor behandeling met denosumab, vitamine D en suppletie Calcium. Ze krijgt advies over gezonde voeding en wordt verwezen naar de fysiotherapeut voor valpreventie.

Wat zijn de aandachtspunten bij de behandeling met denosumab?

Controleer uw antwoord

Bij de behandeling met denosumab zijn de volgende aandachtspunten van belang:

  • Denosumab dient eenmaal per zes maanden subcutaan te worden toegediend.
  • De toediening duurt in principe drie jaar (zes injecties) en wordt niet onderbroken.
  • Na de behandeling wordt het fractuurrisico opnieuw geëvalueerd. Op basis van die uitslag kan de behandeling worden gestopt of worden gecontinueerd voor nog eens drie jaar.
  • Na stoppen van de Denosumab moet de patiënt worden nabehandeld met een bisfosfonaat (zoledroninezuur i.v.), waarvoor meestal verwijzing plaatsvindt naar de tweede lijn.
  • Indien na de tweede serie van drie jaar moet worden doorbehandeld (op basis van de evaluatie van het fractuurrisico), kan tot tien jaar worden doorbehandeld. Overweeg chronische behandeling bij oudere patiënten (vanaf ongeveer > 75 jaar). Als er sprake is van een korte levensverwachting, dient men door te behandelen tot het levenseinde.
2.2

Hoe wordt het effect van de behandeling met denosumab geëvalueerd?

Controleer uw antwoord

Mevrouw Lang wordt gecontroleerd door haar POH ouderenzorg. Die ziet haar halfjaarlijks voor de injectie, evaluatie van risicofactoren en incidente fracturen en het bespreken van eventuele bijwerkingen. Evalueren van het effect gebeurt driejaarlijks aan de hand van: DEXA/VFA.

3

Casus III

3.1

De 71-jarige meneer Kadoui, geboren in Marokko, woont al 45 jaar in Nederland. Hij komt samen met zijn dochter op uw spreekuur. Zij vertelt dat haar vader tegenwoordig altijd moe is en nog maar nauwelijks de trap op kan lopen. Andere klachten zijn er niet. Drie jaar geleden brak hij zijn rechter pols. Op de fractuurpoli werd geadviseerd een DEXA te laten maken, maar daar is het niet van gekomen. Meneer rookt een pakje sigaretten per dag en gebruikt voor zijn COPD een bètamimeticum per inhalatie en incidenteel een stootkuur prednison bij een exacerbatie (1-2/jaar). De patiënt is vrij klein (167 cm) en weegt 66 kg. RR 122/86, pols r.e. 92/min. Hij is in rust niet kortademig. Door zijn COPD komt hij weinig buiten.

Gaat u aanvullend onderzoek doen en zo ja, welk onderzoek?

Controleer uw antwoord

Naar aanleiding van de score op het fractuurrisicoscorelijstje (> 4) wordt een DEXA/VFA aangevraagd.

3.2

Er blijkt sprake te zijn van osteopenie. Er is gelukkig geen wervelfractuur.

Laat u de vitamine-D-spiegel bepalen?

Controleer uw antwoord

Ja. De vermoeidheid en het feit dat uw patiënt Marokkaans is (en een donkergekleurde huid heeft) en bovendien weinig in het buitenlicht komt, zijn voldoende redenen om zijn vitamine-D-spiegel te laten bepalen.

3.3

Er is sprake van een T-score van -2.0 en een fractuur van drie jaar geleden.

Wat gaat u doen met de gevonden uitslag van de DEXA/VFA ?

Controleer uw antwoord

Het betreft hier een patiënt met een verhoogd fractuurrisico. Meneer Kadoui moet worden opgenomen in een ketenzorg-achtige begeleiding zoals we die kennen van bijvoorbeeld diabetes. Hij wordt mogelijk al gecontroleerd door uw POH vanwege zijn COPD. Hij zal jaarlijks worden gezien op het spreekuur van de POH somatiek of POH ouderen. Jaarlijks wordt zijn fractuurrisico geëvalueerd. Bij verandering kan opnieuw een DEXA/VFA worden gemaakt. Indien er een nieuwe fractuur optreedt, zal de DEXA/VFA na minimaal één jaar opnieuw worden uitgevoerd. Als er geen nieuwe fractuur optreedt, wordt het onderzoek maximaal elke vijf jaar herhaald.

3.4

Het serumvitamine-D-(25(OH)D) bleek 21 nmol/l. Er is dus sprake van vitamine-D-deficiëntie.

Wat gaat u doen met deze uitslag?

Controleer uw antwoord

De Gezondheidsraad adviseert in dit geval een vitamine D3-supplement met een dosering van 800 IE (20 µg ). Vitamine D kan in de zomer worden gecontroleerd en het supplement kan op geleide van de spiegel al dan niet levenslang worden gecontinueerd. Vitamine D wordt niet vergoed. Bolusdoseringen van meer dan een week (5600 IE = 140 µg , duurder dan een dagdosering) worden afgeraden met het oog op bijwerkingen, zoals een verhoogde valneiging.

4

Casus IV

4.1

Mevrouw van Kimmenade is 81 jaar. U heeft bij haar de diagnose polymyalgia rheumatica (PMR) gesteld en u gaat haar behandelen met corticosteroïden. Patiënt is altijd gezond geweest en voelt zich goed. Ze rookt niet en drinkt incidenteel een glas wijn. Al jaren gebruikt ze zo nu en dan een PPI in verband met refluxklachten. Mevrouw van Kimmenade heeft nooit iets gebroken en doet aan fitness die is afgestemd op haar leeftijd.

Moet deze patiënt nog met andere medicatie behandeld worden en zo ja, door wie, waarmee en hoe lang?

Controleer uw antwoord

Vermoedelijk zult u zelf mevrouw van Kimmenade langer dan drie maanden met prednison/prednisolon (oraal) in een dosering van 7,5 mg per dag of meer moeten behandelen.

Aangezien u de initiator bent van de behandeling met glucocorticoïden, bent u ook verantwoordelijk voor het beleid ter preventie van fracturen. Het is daarom zaak zo snel mogelijk te starten met een bisfosfonaat. Het botverlies vindt namelijk vooral plaats in de eerste drie maanden van de behandeling. Corticosteroïdgebruik leidt bij veel patiënten tot wel 15% botverlies in het eerste jaar, waarmee neemt de fractuurkans toeneemt.

Vanwege de te verwachten duur van de behandeling, de leeftijd van patiënt, de hoogte van de dosering en het beschikken over een uitgangsmaat, dient u bij start van de medicatie een DEXA/VFA te laten maken. Bij een T-score < -2.0 of de aanwezigheid van een wervelfractuur is het advies te overleggen met of te verwijzen naar de tweede lijn. Ook de leeftijd van patiënt (> 75 jaar) zal daartoe aanleiding geven.

Van zowel alendroninezuur als risedroninezuur is aangetoond dat met deze middelen, tijdens het gebruik van corticosteroïden, de BMD niet afneemt en dat er sprake is van fractuurreductie. U dient door te gaan met de behandeling zolang de corticosteroïden worden gebruikt.

4.2

Is er een contra-indicatie voor een eventuele behandeling met een bisfosfonaat?

Controleer uw antwoord

De refluxklachten vormen op zich geen absolute contra-indicatie voor het gebruik van bisfosfonaten. Vaak is er sprake van een voorbijgaande bijwerking. Het gebruik van een PPI tegen refluxklachten bij een bisfosfonaat wordt echter niet aangeraden.

Bij intolerantie voor bisfosfonaten zijn de alternatieven als volgt:

  1. Verander van alendroninezuur naar risedroninezuur of vice versa.
  2.  Bij onvoldoende resultaat kan worden overgeschakeld naar alendroninezuurdrank.
  3. De laatste mogelijkheid is omzetting naar behandeling met denosumab.

Informatie