FTO.nl maakt op haar websites gebruik van cookies. Een cookie is een klein bestandje dat met een pagina van een website wordt meegestuurd en door uw browser (tijdelijk) op de harde schrijf van uw computer of mobiele apparatuur wordt opgeslagen.

AlgemeenImmunologieOncologie

Pijn bij kanker

15 april 2020
Laatst bijgewerkt: 15 augustus 2023

In deze FTO-online publicatie krijgen zowel huisartsen als apothekers meer informatie over de medicamenteuze- als niet-medicamenteuze behandeling. Daarnaast wordt aandacht besteed aan het begrip pijn, de anamnese, meetinstrumenten en de integrale benadering van pijn. Tot slot wordt casuïstiek uit de praktijk behandeld.

Onderwerpen

Pijn

Auteur

drs. M.J.E. AusemsAlgemeen

Log in met uw Medi-Access om de videospecial te bekijken

Nog geen account? Nu aanmelden
Wachtwoord vergeten?

Deel videospecial

Inhoudsopgave

Pijn bij kanker

Inleiding

Voor patiënten die de diagnose kanker krijgen, is de angst voor pijn vaak een belangrijke bron van zorg. Dat is niet onterecht, pijn en kanker zijn vaak met elkaar verbonden.
Pijn bij kanker wordt regelmatig ondergediagnostiseerd en onderbehandeld. Daar liggen vele factoren aan ten grondslag. Zo kan het zijn dat, binnen een behandeltraject, te weinig aandacht is voor de pijn. Soms is er ook een gebrek aan kennis over de diagnostiek en behandeling van pijn bij kanker. Veel medisch professionals weten onvoldoende het type pijn en de ernst van de pijn vast te stellen en zijn daarnaast terughoudend in het voorschrijven van opioïden uit angst voor bijwerkingen, tolerantie en verslaving. Ook de communicatie over pijn tussen zorgprofessionals en patiënt verloopt vaak niet optimaal. Patiënten zijn bijvoorbeeld bang dat de aandacht van de oncoloog voor levensverlengende behandelingen zal verminderen als zij zich uitspreken over hun pijnklachten. Daarnaast beschouwen patiënten pijn vaak als een onderdeel van de ziekte, of zijn ze bang dat de pijn te maken heeft met verdere groei of metastasering.
Aandacht, een goede multidimensionele anamnese, juiste kennis, voorlichting, heldere communicatie en continuïteit van de zorg zijn essentiële pijlers in het succesvol begeleiden en behandelen van patiënten met pijn bij kanker. Tegelijkertijd dienen patiënten en hun naasten gestimuleerd te worden in het behouden van autonomie en controle. Onder andere de huisarts, praktijkondersteuners, de apotheker en verpleegkundigen spelen hierin een belangrijke en ondersteunende rol.
Het belangrijkste doel van deze publicatie is om huisartsen en apothekers handvatten te bieden bij het medisch handelen met betrekking tot pijn bij kanker. Dit FTO-Online-artikel besteedt aandacht aan de begripsbepaling van pijn, de anamnese, meetinstrumenten, de integrale benadering van pijn en beleid en de behandeling waarbij zowel de niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandeling aan bod komt. De casuïstiek gaat vooral over de medicamenteuze behandeling van pijn bij kanker.
De inhoud van dit FTO-Online-artikel is gebaseerd op de herziene richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’1, onder andere te vinden op Pallialine. Deze richtlijn is multidisciplinair en evidence-based gereviseerd en vervangt zowel de richtlijn ‘Pijn in de palliatieve fase’ van Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) als de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA, 2015).

Ziektebeeld

Definitie van pijn

De International Association for the Study of Pain geeft de volgende definitie van pijn: 'pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging'.2 Een andere definitie van McCaffery stelt: 'pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is’.3 Pijn is dus meer dan een lichamelijk meetbare maat.
Er zijn diverse modellen die de aspecten van pijn proberen uit te drukken. Een daarvan is het model van Loeser4, weergegeven in figuur 1. Het bestaat uit vier elkaar omvattende, steeds grotere cirkels die de vier niveaus van pijn weergeven. De kleinste cirkel is de weefselbeschadiging. Deze wordt door Loeser de nociceptieve component genoemd. Daaromheen ligt de tweede cirkel, de pijngewaarwording, ofwel datgene wat het centraal zenuwstelsel als somatische pijn waarneemt. De derde cirkel is de pijnbeleving: de wijze waarop de patiënt de pijn ervaart, gebaseerd op de somatische pijn die wordt beïnvloed door psychische, sociale en spirituele factoren. Tenslotte de grootste cirkel, het pijngedrag.

Figuur 1 Pijnmodel van Loeser.

Loeser, 19994

Epidemiologie

Pijn wordt gerapporteerd door 55% van de patiënten tijdens antitumortherapie en door 66% van de patiënten in de palliatieve fase. Bij 38% van de patiënten komt een pijnscore volgens de Numeric Rating Scale (NRS) van 5 of hoger voor.5 Bijkomende doorbraakpijnen die onvoldoende onder controle zijn, resulteren in een slechtere kwaliteit van leven. Ongeveer een derde van de patiënten met kanker en pijn heeft pijn op één plaats, een derde heeft pijn op twee plaatsen en een derde heeft pijn op drie of meer plaatsen.6

Pathofysiologie

Oorzaken pijn bij kanker

Pijn bij patiënten met kanker kan worden veroorzaakt door:7
  • Tumor en/of metastasen (ca. 90%)
  • Behandelingen zoals chirurgie en radiotherapie (ca. 20%)
  • Bijkomende factoren zoals obstipatie, decubitus, infectie of niet aan de maligniteit gerelateerde comorbiditeit (ca. 5%)
Pijn ten gevolge van de tumor is meestal het gevolg van:8
  • Botmetastasen (lokale botdestructie, fractuur, extraossale infiltratie van weke delen, compressie van ruggenmerg of wortels)
  • Infiltratie van weke delen
  • Infiltratie van viscera
  • Compressie of infiltratie van zenuwen of zenuwplexus
Primair somatisch bepaalde pijn wordt in hoge mate ook beïnvloed door psychosociale en/of levensbeschouwelijke factoren.9

Indeling van pijn bij kanker

Pijn bij kanker kan worden onderverdeeld in chronische pijn en doorbraakpijn. Aan patiënten met een chronische matige tot ernstige pijn wordt ‘standaard’ een analgeticum volgens de WHO-ladder voorgeschreven waarbij stap 2 wordt overgeslagen. Indien deze continue achtergrondpijn voldoende onder controle is, kan het toch gebeuren dat een hevige pijn (spontaan of door een lichamelijke activiteit) een aantal keren per dag erdoorheen breekt. We noemen dit doorbraakpijn. Voor het allesomvattende concept van pijn waarbij ook beïnvloedende psychosociale en/of levensbeschouwelijke factoren worden meegenomen, wordt gesproken van total pain.2,10

Chronische pijn

Er is een verschil tussen somatische, viscerale en neuropathische pijn.9
  • Somatische nociceptieve pijn komt voort uit weefselbeschadiging van de botten, de spieren, de huid en het bindweefsel en wordt meestal beschreven als een scherpe aanwezige pijn die goed aan te wijzen is en regelmatig stekende of kloppende sensaties geeft.
  • Viscerale nociceptieve pijn gaat uit van de ingewanden in de buik en de borst en is een diffuus aanwezige borende, drukkende of krampende pijnsensatie, die moeilijk aan te wijzen is. Viscerale pijn wordt soms gevoeld in het dermatoom, dat op hetzelfde ruggenmergniveau projecteert. In dat geval wordt gesproken van referred pain, bijvoorbeeld pijn in de schouder ten gevolge van levermetastasen met ingroei in het leverkapsel en het diafragma.
  • Neuropathische pijn ontstaat door een beschadiging in het centrale of perifere zenuwstelsel, bijvoorbeeld door ingroei in zenuwen, plexus of ruggenmerg . De pijn wordt beschreven als brandend, tintelend, schietend, elektrisch, messcherp of prikkend. Er treden nogal eens sensibiliteitsstoornissen op (verminderde sensibiliteit of juist versterkte pijngewaarwording).
Bij patiënten met kanker is ongeveer 65% van de pijn nociceptief, 10% is zuiver neuropathisch. Er kan ook sprake zijn van mengvormen.11 De totale prevalentie van neuropathische pijn wordt geschat op 31%.8

Doorbraakpijn

Doorbraakpijn bij kanker is een tijdelijke, hevige, acute pijnsensatie die optreedt na een voorspelbare of onvoorspelbare situatie, terwijl de achtergrondpijn voldoende onder controle is met (meestal) een langwerkend opioïd. Er is geen sprake van doorbraakpijn als de achtergrondpijn niet onder controle is. Doorbraakpijn heeft een hoge prevalentie (40-80%)12 en heeft een negatieve invloed op het dagelijks functioneren.

Figuur 2 Stroomschema om doorbraakpijn vast te stellen.

Doorbraakpijn wordt onderverdeeld in twee subtypes:
  • Incidente pijn: pijn die wordt uitgelokt door bepaalde houdingen of een beweging (lopen, hoesten, gaan zitten en staan). Soms is de pijn voorspelbaar, bijvoorbeeld bij (wond)verzorging. In dit geval kan preventief extra pijnstilling worden gegeven.
  • Spontane pijn: pijn die geen relatie heeft met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten. Mogelijke oorzaken zijn spontane contracties van holle organen, zoals slokdarm, darmen, galblaas, urineblaas en urineleiders. Door het onvoorspelbare van deze pijn is het niet mogelijk om van tevoren extra pijnstillers in te nemen.
Pijn die ontstaat in de uren voor het innemen of het plakken van een nieuwe dosis (tablet of pleister) wordt end-of-dose-pijn genoemd en is het gevolg van een onvoldoende adequate dosis of een te lang interval tussen de doseringen. De achtergrondpijn is hierdoor per definitie niet onder controle en daardoor valt end-of-dose-pijn niet onder het begrip doorbraakpijn.

Total pain

Het begrip ‘total pain’, afgebeeld in figuur 2, werd in de zestiger jaren geïntroduceerd door Saunders en later door de World Health Organisation (WHO) overgenomen. Primair somatisch bepaalde pijn wordt in hoge mate beïnvloed door psychosociale en/of levensbeschouwelijke factoren. Het samenspel van de volgende vier dimensies bepaalt de pijnbeleving en het pijngedrag.
  • Lichamelijk: door ziekte of behandeling veroorzaakte pijn ten gevolge van weefselschade. Beschrijft ook de functionele status, comfort nivo.
  • Psychisch: betrekking hebbend op cognitieve en affectieve kenmerken. Pijn kan onder andere stress, somberheid, angst, rouw, depressie en aantasting van persoonlijke integriteit veroorzaken. Ervaringen uit het verleden kunnen ook de psychische dimensie kleuren.
  • Sociaal: Dagelijkse bezigheden en sociale activiteiten worden door pijn negatief beïnvloed. Ook culturele factoren, conflicten, financiële problemen, zorgen om naasten en de reactie van naasten op de ziekte kunnen meespelen in de beleving van de pijn.
  • Existentieel: zingeving en levensbeschouwing, bijvoorbeeld in het kader van religie, van (verlies of verandering van) identiteit, (verlies van) hoop, existentiële angst, confrontatie met sterfelijkheid of verandering van de betekenis van het bestaan kunnen invloed hebben op de pijn.

Figuur 3 Total pain-model van Saunders.

Diagnostiek

Anamnese

Een adequate behandeling van pijn bij patiënten met kanker begint met een goede anamnese. Neem ruim de tijd voor het gesprek. Geef de patiënt (en naasten) de kans om pijn onder woorden te brengen, zorgen en angsten te bespreken en aan te geven hoezeer de pijn beperkingen oplegt. Analyseer iedere pijnklacht afzonderlijk.

Multidimensionale anamnese

Pijn staat niet op zichzelf; pijn wordt beïnvloed door vele factoren. Besteed daarom aandacht aan vier dimensies (somatisch, psychisch, sociaal en existentieel) tijdens het gesprek. Alleen dan is het mogelijk om inzicht te krijgen in de aard en de oorzaak van de pijnklachten en in de factoren die van invloed zijn op de pijn en de pijnbeleving. Hieronder volgen per dimensie enkele voorbeeldvragen.
Somatische dimensie
  • Wat is de locatie, ernst, het karakter (nociceptief, neuropathische pijn of mengbeeld), de duur en het verloop van de pijn? Maak daarbij onderscheid tussen achtergrondpijn en eventuele doorbraakpijn.
  • Wat lukt niet meer door de pijn (comfort)?
  • Zijn er eerdere behandelingen (inclusief zelfmedicatie) van de pijn geweest en wat was het effect? Wat waren de bijwerkingen daarvan?
  • Is eventuele comorbiditeit van invloed op de (medicamenteuze) behandeling?
Psychosociale dimensie
  • Wat zijn factoren die de pijn veroorzaken of beïnvloeden (in positieve of negatieve zin)?
  • Zijn er gevoelens zoals angst, boosheid of somberheid aanwezig? Zijn deze gevoelens gerelateerd aan eventuele eerdere ervaringen met pijn bij de patiënt of pijn bij anderen?
  • Wat is de invloed van klachten op het functioneren overdag (sociale contacten, hobby’s, werk) en ‘s nachts (slapen, intimiteit)?
  • Hebben de pijnklachten invloed op de financiële situatie?
  • Wat is de rol van de naasten in de pijn, het pijngedrag en de behandeling?
  • Wat zijn de verwachtingen, weerstanden en angst ten aanzien van de pijnbehandeling (met name gedachten over bijwerkingen en over verslaving of versnelling van het overlijden)? In hoeverre staan eerdere ervaringen hiermee in relatie?
Existentiële dimensie
  • Welke betekenis wordt aan de pijn toegekend (invloed op identiteit, hoop, sterfelijkheid)?
  • Wat is de invloed van pijn op de te ervaren kwaliteit van leven? Bespreek gedachten over toekomstig lijden en behandelwensen.
  • Speelt een geloofsovertuiging of cultuur een rol bij de pijnbeleving of behandeling?
Maak eventueel gebruik van de gestructureerde pijnanamnese van de V&VN.13 Zie bijlage 1.

Pijnmeting

Meetinstrumenten kunnen, behalve in instellingen, ook in de eerste lijn bijdragen aan adequate eenduidige diagnostiek, behandeling en monitoring van pijn bij kanker. Meestal wordt pijn unidimensioneel gemeten. Er bestaan ook uitgebreide multdimensionele pijnvragenlijsten.
Gebruik bij voorkeur de Numeric Rating Scale (NRS) en als tweede keus de Visual Analogue Scale (VAS) voor het meten van pijn, zie figuur 3. De VAS-score bestaat uit een liniaal van 10 centimeter, met links ‘geen pijn’ en rechts ‘ergst denkbare pijn’. In de praktijk wordt de VAS-score meestal direct vertaald naar de NRS, die een getal geeft op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). Een NRS-score van 1-4 is een milde pijn, 5-6 een matige pijn en 7-10 een ernstige pijn.
Onderneem actie indien de pijnintensiteitsscore ≥ 4 is en de patiënt hiermee instemt. Evalueer het effect hiervan weer met een pijnscore. Meet de pijn regelmatig. Stimuleer patiënten met pijn om dagelijks een pijndagboek bij te houden. Streef naar een afname van de pijnscore met minimaal twee punten of 30% en bij voorkeur naar een pijnintensiteitsscore van < 4. Informeer altijd bij de patiënt of de aangegeven pijnintensiteit voor hem acceptabel is. Gebruik gedragsobservatieschalen bij patiënten met cognitieve beperkingen die hun pijn niet aan kunnen geven door middel van een meetinstrument.
Voor de multidimensionele meting van pijn kan gebruik gemaakt worden van specifieke multidimensionele pijnvragenlijsten, zoals de Brief Pain Inventory (BPI) en/of de McGill Pain Questionnaire (MPQ). De pijnanamnese van V&VN heeft ook een multidimensionele benadering, zie bijlage 1. Om neuropathische pijn te kunnen onderscheiden is de DN4-vragenlijst (Douleur Neuropathique) ontwikkeld.14 Laat bij voorkeur de patiënt zelf de vragenlijsten invullen.

Figuur 4 Numeric Rating Scale en Visual Analogue Scale.

Bron: NHG-Standaard Pijn, 201815

Lichamelijk onderzoek

Doe altijd lichamelijk onderzoek om een totaalbeeld te krijgen van de pijn en de mogelijke oorzaken van pijn. Verricht eventueel aanvullende diagnostiek als dit noodzakelijk is voor een betere analyse of behandeling van de pijn. Betrek altijd de patiënt in de keuze hiervoor.

Integrale benadering

Multidimensionale benadering van pijn

Het is belangrijk dat elke zorgverlener aandacht schenkt aan de vier dimensies (somatisch, psychisch, sociaal en spiritueel) bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Zoek zo nodig contact met andere behandelaren om een zo goed mogelijk beeld van de pijn te krijgen en zo gericht mogelijk te kunnen behandelen.
Betrek, indien nodig, andere professionals bij die behandeling en begeleiding. De inrichting van ondersteunde zorg kan per regio verschillen. Een voorbeeld van een professional is de oncologieverpleegkundige die visites aan huis kan brengen in verschillende stadia van de ziekte. De oncologieverpleegkundige kan overzicht, informatie en steun bieden aan patiënt en naasten. Als psychische, sociale en/of spirituele problemen een duidelijke rol spelen bij de ervaren pijn, kan verwijzing naar een psychosociale zorgverlener overwogen worden. Overweeg een revalidatietraject wanneer chronische pijnklachten samengaan met een aanzienlijke beperking in het dagelijks functioneren. Denk ook aan eventuele begeleiding van mantelzorgers.

Voorlichting en educatie

Het helpt als de patiënt en diens naasten weten waardoor de pijn wordt veroorzaakt, welke werking en bijwerkingen de patiënt kan verwachten van de behandeling en waarom hij/zij zich bijvoorbeeld moet houden aan de dosis en tijdstip van inname van medicatie. Ook helpt het als de patiënt wegwijs wordt gemaakt in de niet-farmacotherapeutische maatregelen en mogelijkheden om pijn te verlichten. Denk aan de mogelijkheid tot inzet van (oncologie)verpleegkundigen bij voorlichting en begeleiding. Om therapietrouw te bevorderen is het belangrijk dat de patiënt goed is geïnformeerd.

Zelfmanagement, coördinatie en continuïteit van zorg

Geef de patiënt zoveel mogelijk eigen regie over pijnmanagement en doe dit op basis van de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het moet altijd duidelijk zijn wie het aanspreekpunt is voor de behandeling van pijn en leg dit vast in de verschillende dossiers van de patiënt. Houd contact met de patiënt en naasten, maak controle-afspraken, en evalueer en toets het effect van het zelfmanagement op gezette tijden. Communiceer hier zo nodig ook over met andere zorgverleners en de apotheker. Creëer een team om de patiënt en diens naasten.

Beleid en behandeling

Het doel van de behandeling is om de pijn op een acceptabel niveau te brengen en te zo houden met aanvaardbare bijwerkingen. Bij de behandeling van pijn onderscheiden we:
  • Causale behandeling: behandeling van de oorzaak van de pijn (bijvoorbeeld systeemtherapie, radiotherapie, radionucliden, chirurgie en bisfosfonaten). Hier wordt in deze publicatie niet nader op ingegaan. Het behoort veelal tot de tweede lijn.
  • Symptomatische behandeling: dit kan zowel niet-medicamenteus, medicamenteus als invasief zijn.

Causale behandeling

Vanzelfsprekend staat het behandelen van de oorzaak van de pijn voorop. Hieronder worden kort enkele mogelijkheden beschreven die voornamelijk worden toegepast in de tweede lijn.

Systemische therapie

Chemotherapie en anti-hormonale therapie bij tumoren die daarvoor potentieel gevoelig zijn.

Radiotherapie

Radiotherapie al dan niet in combinatie met andere behandelingen voor de primaire tumor of (kortdurend) bij metastasen.

Radionucliden

Bij multifocale pijnklachten op basis van uitgebreide osteoblastische botmetastasering.

Chirurgie

Chirurgie kan worden overwogen bij:
  • Een primaire tumor: zowel met een curatieve als met een palliatieve intentie.
  • Metastasen: percutane radiofrequente ablatie bij patiënten met pijnlijke botmetastasen die niet reageren op eerdere behandelingen, waaronder radiotherapie.
  • Pijnlijke wervelmetastase: spinale chirurgie.
  • Pijnlijke pathologische fracturen of bij pijnlijke botleasies met groot fractuurrisico: profylactische of stabiliserende osteosynthese.
  • Pijnlijke metastasen in huid en subcutis.

Bisfosfonaten

Bisfosfonaten worden standaard voorgeschreven bij multipel myeloom (ziekte van Kahler) of osteolytische botmetastasen ten gevolge van mammacarcinoom (bij levensverwachting > 3 maanden). Zoledroninezuur iv wordt toegediend bij botmetastasen ten gevolge van prostaatcarcinoom (bij levensverwachting > 3 maanden).

Symptomatische behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

Pijn is bij uitstek multidimensioneel. Niet-medicamenteuze behandelingen kunnen bijdragen aan een verminderde pijnbeleving. Er bestaan een aantal aanbevelingen gebaseerd op evidence. De kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbevelingen wisselen nogal. Het wetenschappelijk aantonen van verschillende niet-medicamenteuze behandelingen is daarom vaak moeilijk.
Desalniettemin kun je een van de volgende therapieën overwegen: oncologische revalidatie, manuele lymfedrainage, hydrotherapie, koude toepassingen, ontspanningsoefeningen eventueel met geleide verbeelding. De klassieke hand- en voetmassages hebben een kortdurend effect.

Uiteindelijk is het allerbelangrijkste om te onderzoeken welke mogelijkheden de pijn vermijden en wat de patiënt zelf vindt helpen tegen de pijn. De wensen en doelen van de patiënt zijn altijd leidend bij de behandeling van pijn.

Medicamenteuze behandeling

Pijnbestrijding met medicatie omvat:
  • Paracetamol
  • NSAID’s
  • Opioïden
  • Bisfosfonaten voor botpijnen
  • Geselecteerde anti-epileptica en antidepressiva als adjuvantia als er een belangrijk neuropathisch component aanwezig is.
Van oudsher wordt de driestappenladder van de WHO gebruikt (figuur 4). Stap 2 (zwakwerkende opioïden: codeïne, tramadol) wordt niet meer geadviseerd, omdat door te laat starten met een sterk opioïd de patiënt een effectieve behandeling wordt onthouden. Direct starten na stap 1 met een sterkwerkende opioïd in een lage dosis is bewezen effectief; de pijn is sneller onder controle, de patiënt is tevredener en de dosis hoeft minder vaak veranderd te worden.

Figuur 5 De WHO-pijnladder.

Schrijf onderhoudsmedicatie voor volgens een vast schema, waarbij het dosisinterval afhangt van de werkingsduur van het middel. Hoog bij onvoldoende effect van opioïden de dosering op met 50% (verminder niet het dosisinterval). Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect (ondanks adequate ophoging) en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd. Schrijf naast de onderhoudsbehandeling altijd snelwerkende opioïden voor tegen doorbraakpijn.
Als de patiënt in de palliatieve fase snel achteruitgaat, bedlegerig wordt en minder effect ervaart van de orale, transdermale of rectale toedieningsvormen, is subcutane morfinetoediening een goed alternatief. Een speciale naald is eenvoudig en veilig subcutaan in te brengen; dit kan in de thuissituatie door de thuiszorg of een lid van een specialistisch team worden uitgevoerd. Subcutane morfine is effectiever dan intermitterende injecties en met een zogeheten patient controlled analgesia-pomp (PCA-pomp) kan de patiënt zichzelf een extra dosis toedienen.

Paracetamol

Start met paracetamol. Geef bij gebruik van > 3 weken niet meer dan 3 gram/24 uur. Je kunt overwegen om de onderhoudsdosering van paracetamol te staken na de start van een opioïd. De paracetamol kun je dan op ‘zo nodig’ zetten. Bij patiënten met leverfunctiestoornissen hoeft de paracetamoldosering niet te worden aangepast.

NSAID’s

Indien sprake is van onvoldoende effect van optimaal gedoseerde paracetamol respectievelijk opioïden, dan kunnen NSAID’s (diclofenac, naproxen of ibuprofen) worden ingezet als toevoeging naast de paracetamol of opioïden. Hierbij moeten de risico’s (met name maagschade, nierfunctiestoornissen en verlengde bloedingstijd) voor de individuele patiënt zorgvuldig worden afgewogen tegen de mogelijke baten. COX-2-selectieve NSAID’s (etoricoxib en celecoxib) geven minder risico’s op gastro-intestinale complicaties, maar de renale en cardiovasculaire risico’s zijn hetzelfde. Denk aan het eventueel geven van een maagbeschermer bij het gebruik van NSAID’s.

Zwakwerkende opioïden

Zwakwerkende opioïden (codeïne of tramadol), stap 2 van de WHO-pijnladder, worden niet aangeraden.

Sterkwerkende opioïden

Opioïden zijn de basis voor de behandeling van matige en ernstige pijn die met paracetamol of een NSAID onvoldoende onder controle te brengen is. Opioïden zijn effectieve pijnstillers, maar hebben ongewenste bijwerkingen zoals obstipatie, misselijkheid, braken, vermoeidheid en sufheid. Na enkele dagen verdwijnen de meeste bijwerkingen met uitzondering van de obstipatie. Bij dosisverandering komen regelmatig de misselijkheid en sufheid weer (even) terug.
In tabel 1 staan de beschikbare sterkwerkende opioïden weergegeven. Op basis van effectiviteit en bijwerkingen (anders dan obstipatie) kan geen voorkeur worden uitgesproken voor een bepaald opioïd. Er bestaat een grote intra-individuele variatie in de reactie op de verschillende opioïden en het blijft onvoorspelbaar of een patiënt een betere pijnstilling of meer bijwerkingen zal ervaren van het ene opioïd of het andere.

Onderhoudsmedicatie bij continue pijn: SR-opioïden

Slow release-opioïden (SR-opioïden) zijn alle opioïden met een langzame, gereguleerde afgifte. Bij pijn bij kanker wordt gebruik gemaakt van pleistervormen (fentanyl, buprenorfine met doseringen van 35 microgram/uur of hoger ) met een werkingsduur van 72 tot 96 uur en alle opioïden met een slow release-afgifte (morfine, oxycodon, hydromorfon, tapentadol). Deze tabletten of capsules hebben een werkingsduur van 8 tot 12 uur.

Tabel 1 Langwerkende opioïden.

Overweeg bij gecombineerde nociceptieve en neuropathische pijn een sterkwerkend opioïd als eerste behandeling. Beoordeel het effect van de behandeling na 24 uur. Kies alleen voor methadon als je ervaring hebt met het middel of in overleg met iemand met ervaring. Er bestaat namelijk een risico op accumulatie. Mogelijk kun je lokale afspraken maken met ondersteunende specialisten bij de eerste keren dat je methadon voorschrijft.
De gebruikelijke startdoses bij opioïdnaïeve patiënten zijn:
  • Oraal morfine SR 2dd 20 mg (2dd 10 mg bij patiënten > 70 jaar)
  • Oraal oxycodon SR 2dd 10 mg (2dd 5 mg bij patiënten > 70 jaar)
  • Transdermaal 12 μg/uur fentanyl om de drie dagen
Evalueer het effect van de morfine SR en oxycodon SR na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op met 50%.

Opmerkingen:

  • Kies voor fentanyl wanneer de kans op obstipatie groot is.
  • Bij patiënten met nierfunctiestoornissen (klaring < 50ml/min) heeft fentanyl, oxycodon of hydromorfon de voorkeur boven morfine. De dosis fentanyl hoeft niet te worden aangepast. De dosis hydromorfon ook niet indien de klaring > 30ml/min is.
  • Bij patiënten met leverfalen (bijvoorbeeld door massale levermetastasen of eindstadium cirrose) heeft fentanyl de voorkeur met morfine als alternatief (mits een kreatinineklaring van > 50ml/min). Tapentadol wordt niet aangeraden.
  • Bij opioïden (behalve buprenorfine) is er bij klinisch gebruikelijke doseringen geen ‘ceiling'-effect, dat wil zeggen dat er geen maximale dosis is waarboven er geen extra pijnstillend effect meer kan worden verwacht. Indien de patiënt een opioïd goed verdraagt, kan de dosering steeds worden opgehoogd om het gewenste pijnstillend effect te bereiken. Bij het grootste deel van de patiënten is dit echter niet noodzakelijk.
  • Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd. Tevens kan er behoefte zijn aan een andere toedieningsweg: denk bijvoorbeeld aan omzetting van orale medicatie naar transdermaal of subcutaan bij patiënten met slikstoornissen als gevolg van zwakte in de laatste fase.
Maak bij opioïdrotatie gebruik van de onderstaande conversiefactoren om de equianalgetische (equipotente of equivalente) dosering van het andere opioïd te berekenen:1
  • Oraal morfine: oraal oxycodon = 1,5:1
  • Oraal morfine: oraal hydromorfon = 5:1
  • Oraal morfine: transdermaal fentanyl = 100:1
  • Oraal morfine: transdermaal buprenorfine = 100:1
  • Oraal morfine: oraal methadon = variabel tussen 5:1 en 10:1
  • Oraal oxycodon: oraal hydromorfon = 3,3:1
  • Oraal morfine: oraal tramadol = 1:10
  • Oraal morfine : tapentadol = 1:2,5
De OmrekenApp kan helpen bij de rotatie en bepaling van passende doorbraakpijnmedicatie (tabel 2). Deze app is te downloaden via Google Play Store en de App store.

Tabel 2 Omrekentabel voor opioïden.

II Deze dosering kan in de praktijk niet gegeven worden omdat de laagste dagdosering van het slow releasepreparaat 4 mg is en het middel 2 keer per dag moet worden gegeven
III De maximale dagdosering van tramadol is 400 mg/24 uur
IV Hogere doseringen buprenorfine dan 140 μg per uur worden niet geadviseerd
V De maximaal onderzochte dosis is 500 mg/dag. Over hogere doses kunnen geen uitspaken worden gedaan.

Rescuemedicatie bij doorbraakpijn: IR-opioïden en ROO’s

Start bij voorspelbare doorbraakpijnen (bijvoorbeeld tijdens de zorg) een immediate relaese opioid (IR-opioïden) of een rapid onset opioid (ROO). Houd hierbij zowel rekening met de tijd die nodig is voor het effect, als met de werkingsduur.
Start bij onvoorspelbare doorbraakpijn een snelwerkend fentanylpreparaat (ROO). Als het effect van een ROO te kort aanhoudt, start dan een IR-opioïd. Indien de IR/ROO-opioïd vaker dan viermaal daags moet worden gebruikt (doorbraakbehandeling), dient de SR-opioïd (onderhoudsbehandeling) te worden verhoogd.
In de keuze voor het middel bij doorbraakpijn zal het kostenaspect meegewogen (moeten) worden. De kosten van de IR-opioïden zijn beduidend lager dan die van de ROO's. Houd wel rekening met het feit dat een goed pijnmanagement leidt tot minder huisarts, poli- en ziekenhuisbezoeken, wat weer kostenbesparend is.

Tabel 3 De inwerksnelheid en werkingsduur van IR-opioïden en ROO’s.

Figuur 6 Stroomdiagram voor het juiste gebruik van IR-opioïden en ROO’s.

Tabel 4 De verschillende IR-opioïden en ROO’s.

Immediate release-opioïden (IR-opioïden)

Zorg dat de achtergrondpijn goed onder controle is. Als de patiënt extra medicatie moet innemen op pijnmomenten kijk dan eerst wat de uitlokkende factoren kunnen zijn en of er niet-medicamenteuze behandelingen zijn.
Gebruik voor de medicamenteuze behandeling van doorbraakpijn (voor voorspelbare momenten) IR-opioïden. De inwerktijd is gemiddeld 20 tot 40 minuten. Houd daar rekening mee. Over het algemeen worden doseringen gegeven van 1/6 van de dagelijkse dosis (voorbeeld: bij 2dd 30 mg morfine retard wordt 5 mg morfine IR extra voorgeschreven met een maximum van zesmaal daags). De werkingsduur is korter (circa 4 uur) dan de retardpreparaten. Opioïden met een IR-afgifte zijn morfine, oxycodon, buprenorfine en hydromorfon. Een uitzondering is methadon, dat alleen een directe-afgiftevorm kent, maar een halfwaardetijd heeft tussen de 12 en 60 uur. Zijn er meer dan drie momenten per dag dat er doorbraakmedicatie nodig is, pas dan de onderhoudsdosering aan met een verhoging van 50%.

Rapid onset-opioïden (ROO’s):

Rapid onset-opioïden (ROO’s) zijn snelwerkende fentanylpreparaten die buccaal, sublinguaal of intranasaal binnen 10 tot 15 minuten werken. Belangrijke voordelen van fentanyl zijn de snelle absorptie door de mucosa (wang, neus, sublinguaal) en de afwezigheid van een first pass-effect via de lever en daardoor een snelle aanvang van werking. Er zijn verschillende toedieningsvormen beschikbaar (stick, buccaal, neusspray, sublinguaal). Kijk ook naar de mogelijkheden van de patiënt om te bepalen welke toedieningsvorm het meest geschikt is. ROO’s zijn geschikt voor acute doorbraakpijnen en werken circa 1 tot 2 uur. Start bij een snelwerkend fentanylpreparaat altijd met de laagste dosering (met uitzondering van het sublinguale tablet van 67 microgram) en titreer de dosis aan de hand van het effect op de doorbraakpijn.

Lokale opioïden

Als toevoeging aan systemische analgetica die onvoldoende effect hebben kan bij pijnlijke huidulcera een lokale behandeling met morfinegel worden toegepast. Dit is echter moeilijk te verkrijgen en het effect is wisselend.

Adjuvante analgetica

Deze middelen hebben een primaire indicatie anders dan pijn, maar met pijnstillende eigenschappen onder bepaalde omstandigheden. Ze kunnen als monotherapie gegeven worden of als toevoeging aan een opioïd.
De literatuur over het gebruik van anti-epileptica en antidepressiva als analgeticum bij patiënten met kanker is beperkt en richt zich met name op de behandeling van neuropathische pijn of een combinatie van nociceptieve en neuropathische pijn. Sommige adjuvantia hebben echter dagen tot weken nodig om effectief te worden. Om deze reden zijn opioïden ook bij ernstige neuropathische pijn de eerste keus.
  • Anti-epileptica: gabapentine, pregabaline, lamotrigine, levetiracetam. Er bestaat een lichte voorkeur voor gabapentine omdat hier de meeste studies mee zijn gedaan.
  • Antidepressiva; tricyclisch antidepressivum (amitriptyline/nortriptyline) of een serotonine en noradrenaline heropnameremmer (SNRI, venlafaxine of duloxetine). Op theoretische gronden wordt in de richtlijn van Verenso over de behandeling van pijn bij ouderen een aanbeveling gedaan om bij ouderen liever nortriptyline dan amitriptyline voor te schrijven vanwege een geringer sedatief en anticholinerg effect.16 Daarnaast worden tricyclische antidepressiva afgeraden bij mensen met cardiale aandoeningen, neiging tot urineretentie, nauwe kamerhoekglaucoom, cognitieve stoornis of een hoog risico hierop.
  • N-Methyl-D-Aspartaat (NMDA) receptor-antagonisten; (es)ketamine bij pijn die met genoemde middelen onvoldoende behandeld kan worden. Esketamine wordt ingesteld in de tweede lijn.
  • Restgroep (lokaalanesthetica, antipsychotica, corticosteroïden, bisfosfonaten, denosumab, cannabinoïden en botuline). Dexamethason in een dosering van 4-16 mg kan effectief zijn bij onder andere botpijn, darmobstructie en hoofdpijn van hersentumoren.

Invasieve pijnbehandelingen

Vergeet niet dat pijnbehandelaars in het ziekenhuis soms met behulp van invasieve technieken blokkades kunnen leggen wat een groot pijnstillend effect teweeg kan brengen. Onderzoek deze mogelijkheden bij onvoldoende pijnstilling of pijnstilling met ernstige bijwerkingen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een plexus coeliacusblokkade bij bovenbuikpijn, chordotomie, neurolyse perfiere zenuw, plexus hypogastricusblokkade bij pijn door tumoren in het bekken, intrathecale of epidurale toediening van opioïden. De indicatie hangt af van de pathogenese van de pijn en de levensverwachting. Natuurlijk moet de patiënt ook altijd goed geïnformeerd worden over de voor- en nadelen van de ingreep.

Therapietrouw

Het is belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt over de indicatie, werking, innametijden en bijwerkingen van geneesmiddelen. Naast de voorschrijver speelt de apotheker daar een belangrijke rol in. Zo houdt de apotheker in de gaten of de patiënt de medicatie daadwerkelijk inneemt en of de patiënt de medicatie op de juiste manier inneemt. Hierbij kan het maken van doseerschema’s of het gebruik van medicatiedoseersystemen helpen. Betrek altijd de naasten en eventuele verpleegkundigen bij de begeleiding. Therapieontrouw komt zelfs bij deze patiëntengroep namelijk veel voor. Onwetendheid speelt een rol, maar ook angst voor bijwerkingen, tolerantie en overdosering.

Rol van de apotheker

De apotheker monitort of de juiste medicatie en dosis is voorgeschreven en of de voorgeschreven medicatie interacties of bijwerkingen kent. Ook bij de begeleiding van de patiënt is de apotheker van groot belang. Bij uitgifte informeert de apotheker de patiënt over de werking, de innametijden, de bijwerkingen en wat te doen als de medicatie niet voldoet. Maar de apotheker monitort ook of de patiënt de medicatie daadwerkelijk inneemt en of de patiënt de medicatie ook op de juiste manier inneemt.

Samenwerking tussen huisarts en apotheker

Een goede communicatie tussen de huisarts, specialist en apotheker is essentieel. Deze zorgverleners dienen elkaar goed te informeren over medicatiewijzigingen. Ook is het belangrijk dat zijn in de correspondentie altijd de actuele medicatie benoemen. De patiënt kan hier ook zelf een rol in spelen door wijzigingen door te geven aan de apotheek en zorgverleners.
Daarnaast moet voor iedereen duidelijk zijn wie het aanspreekpunt is voor de behandeling van de pijn, zorg ervoor dat dit in de verschillende dossiers van de patiënt goed is vastgelegd. Denk er ook aan om de evaluatie en het getoetste effect van de medicatie goed te communiceren met de andere betrokken zorgverleners en de apotheker. Zorg voor een goed team van zorgverleners om de patiënt en diens naasten voor een zo goed mogelijke samenwerking en communicatie.

Bijwerkingen van opioïden

De meest voorkomende bijwerkingen van opioïden zijn misselijkheid, obstipatie en sufheid. Behalve bij obstipatie treedt er meestal snel (binnen enkele dagen) een tolerantie op voor deze bijwerkingen. Leg dit uit aan patiënt zodat het middel niet onnodig wordt gestaakt in de eerste dagen van het gebruik. Maak twee dagen na de start van het middel (vangnet) een controleafspraak om de effectiviteit en eventuele bijwerkingen te bespreken.

Bijwerkingen behandelen

  • Standaard dient een laxans te worden voorgeschreven ter voorkoming van obstipatie. Een osmotisch laxans (macrogol/elektrolyten, magnesium (hydroxide of lactulose) heeft de voorkeur, zo nodig gecombineerd met een contactlaxans (senna of bisacodyl). Bij opioïd geïnduceerde obstipatie kan methylnaltrexon sc toegepast worden als de genoemde orale medicatie niet afdoende helpt.
  • Tegen misselijkheid en braken zijn metoclopramide en domperidon de middelen van eerste keuze. Alternatieven zijn haloperidol en ondansetron
  • Bij persisterende sufheid is opioïdrotatie naar fentanyl aan te bevelen. Ook kan sufheid behandeld worden met methylfenidaat of modafinil.
  • Bij patiënten met een delier moeten andere factoren onderkend worden en zo mogelijk behandeld worden. Opioïdverlaging of opioïdrotatie, al dan niet in combinatie met haloperidol, kan dan worden overwogen.
  • Jeuk kent vele oorzaken, maar als opioïden een rol spelen, is ondansetron het middel van voorkeur.
  • Hoge doses opioïden kunnen myoklonieën veroorzaken. De behandeling bestaat uit dosisverlaging of opioïdrotatie. Symptomatisch valt clonazepam of een ander spierverslappend middel te overwegen.

Angst voor verslaving

Een veel voorkomende angst bij het voorschrijven van opioïden is dat opioïden verslavend kunnen zijn voor de patiënt. Dit is echter zelden het geval wanneer een opioïd voor pijn bij kanker wordt voorgeschreven. Iemand zonder pijn kan daarentegen wel verslaafd raken aan opioïden, dit komt door de ‘kick’ die het middel dan geeft. Maar wanneer een opioïd wordt voorgeschreven met het doel om pijn te verlichten, treedt deze ‘kick’ niet op. Het ontstaan van een verslaving lijkt dan ook met name een probleem te zijn bij patiënten die voor langere tijd opioïden gebruiken voor een niet-oncologische pijn, zoals lage rugpijn of fibromyalgie.
Het kan wel zo zijn opioïden gewenning geven bij langdurig gebruik. Dit is geen verslaving en komt ook voor bij andere geneesmiddelen. Dit kan in principe geen kwaad. Wanneer een opioïd voor een langere tijd is gebruikt en het middel wordt gestaakt, dan is het belangrijk om met de patiënt te bespreken dat het middel moet worden afgebouwd. Wanneer het middel acuut wordt gestaakt kunnen ontwenningsverschijnselen optreden.

Autorijden en opioïdgebruik

Het is strafbaar voor alle bestuurders van gemotoriseerde voertuigen (dus ook scootmobielen) om te rijden na gebruik van morfine, amfetamine of medicinale cannabis. Patiënten die aangehouden worden, krijgen een speekseltest voorgelegd en lopen het risico op een boete en rij-ontzegging. Een medische verklaring biedt vooralsnog geen uitkomst voor deze patiëntengroep. In de wetgeving wordt alleen gesproken over morfine en niet over andere opioïden zoals oxycodon of hydromorfon. De reden daarvoor is dat morfine ook als meetbare stof na gebruik van heroïne in speeksel kan worden aangetoond.
De nieuwe wet gaat in tegen het verkeersdeelname-advies van apothekersvereniging KNMP. Voor morfine en medicinale cannabis geldt het KNMP-advies dat gebruikers na twee weken weer veilig kunnen autorijden, tenzij bijwerkingen dat in de weg staan. Justitie wijkt dus af van dit advies. Volgens de vereniging kan er ook een vals positief testresultaat optreden bij geneesmiddelen die op morfine of amfetamine lijken, zoals buprenorfine en dexamfetamine. Er wordt nog gezocht naar een oplossing.

Conclusie

Om pijn goed te kunnen behandelen is het belangrijk dat de zorgverlener zich ervan bewust is dat hij/zij met alle dimensies van pijn rekening dient te houden. Neem de tijd voor patiënten met pijn bij kanker. Niet onderkende problemen op bijvoorbeeld sociaal-, psychisch- of levensbeschouwelijk vlak kunnen een optimale pijnbehandeling in de weg staan. Meet pijn waar nodig (opsporing en monitoring) en gebruik hiervoor meetinstrumenten.
In het ‘ideale’ behandelplan is er naast de medicamenteuze behandeling ook plaats voor niet-medicamenteuze behandelingen en eventuele invasieve behandelingen. Vraag naar de doelen en wensen van de patiënt, signaleer weerstanden tegen behandelingen en wees alert op therapieontrouw. Stem af wie wat doet, wie de regie heeft en communiceer met elkaar.
Kies voor een SR-opioïd om de achtergrond- of basispijn te behandelen en maak een keus uit de IR-opioïden en de ROO’s om doorbraakpijn op te vangen. Indien bij doorbraakpijn een snel effect gewenst is, hebben de snelwerkende fentanylpreparaten, ondanks de hogere kosten, de voorkeur. Denk aan adjuvante middelen bij met name neurologische (meng)pijn. Evalueer altijd het beleid en stel bij waar nodig. 

Stellingen voor uw FTO

  1. Artsen weten de pijn vaak goed in te schatten. Verpleegkundigen daarentegen overschatten de pijn regelmatig.
  2. Je went aan opioïden en je hebt steeds meer nodig voor hetzelfde effect.
  3. Door het gebruik van opioïden bespoedig je het levenseinde.
  4. Als zorgverlener houd je rekening met de dosering van een opioïd bij een patiënt met leverfunctiestoornissen.
  5. Fentanyl kan beter niet geplakt worden bij cachectische patiënten.
  6. De belangrijkste interventie bij pijn bij kanker is goed afgestemde medicatie.
  7. Bij het behandelen van pijn heb je de keuze tussen behandeling met langwerkende- of kortwerkende opioïden.
  8. Soms krijg je door het toepassen van veel opioïden meer in plaats van minder pijn.
  9. Je mag aan het verkeer deelnemen in een scootmobiel nadat de aanvankelijke sufheid bij morfinegebruik is verdwenen; dus na zo’n 3 weken.
  10. Voor de start van methadon raadpleeg je als arts de apotheker, een pijnbehandelaar of het palliatieteam.
1

Casuïstiek

Casus I – 68-jarige man met ossaal gemetastaseerd prostaatkanker

Meneer Pieterse (68 jaar) heeft ossaal gemetastaseerd prostaatkanker. Hij krijgt hormoonbehandeling en is eerder bestraald op zijn rechter heup. Hij vertelt veel pijn te hebben in zijn rug en de pijn wordt heviger bij het boodschappen doen. Hij gebruikt macrogol, metoprolol, paracetamol en hormonen. Hij heeft oxycodon IR in huis maar gebruikt dit niet.

Casus II – 36-jarige man met acute lymfatische leukemie

Een 36-jarige man met een acute lymfatische leukemie ontwikkelde een week na een autologe stamceltransplantatie een graad 3 mucositis en was nadien niet meer in staat om vast voedsel te eten. Hoewel hij het grootste deel van de tijd weinig pijn had, belemmerde hevige pijn in zijn mond hem om te eten en te drinken. Hij kreeg oxycodon SR 10 mg à 12 uur waarmee de pijn verminderde. Toch was hij hiermee terughoudend, omdat het pijnlijk was om in te nemen en hij er misselijk van werd. Een mondgel hielp iets, maar ook hier was het inbrengen pijnlijk.

Casus III – 68-jarige man met gemetastaseerd longcarcinoom

Meneer van Dalen is 68 jaar en heeft een longcarcinoom dat naar de lymfeklieren, de wervelkolom en de linkerschouder is gemetastaseerd. Twee maanden geleden is hij op de schouder en de wervelkolom bestraald. De laatste chemokuur is drie weken geleden gestaakt wegens tumorprogressie. Meneer van Dalen wil nooit meer naar het ziekenhuis. Hij is veel afgevallen en eet of drinkt nauwelijks.
Als medicatie tegen de pijn gebruikt hij een 150 µg/uur fentanylpleister, 1000 mg paracetamol 3dd en diclofenac 50 mg 3dd. De fentanylpleister is drie dagen geleden verhoogd van 100 naar 150 µg/uur. Tijdens een huisbezoek meldt hij nog veel pijn in de linkerschouder en de rug te hebben zowel overdag als ’s nachts.

Twee weken later lukt het meneer van Dalen niet meer om te slikken. Zijn pijn is goed onder controle maar hij is ernstig verzwakt. U wilt een morfinepomp instellen.

Casus IV – Brandweerman met coloncarcinoom

Een 56-jarige brandweerman heeft een coloncarcinoom met doorgroei in de prostaat. Hij is bestraald en heeft momenteel chemotherapie. Enkele maanden geleden heeft hij een Low anterior resectie (end-to-end anastomose) ondergaan en hij ervaart momenteel toenemende pijn bij het zitten ondanks paracetamol (3dd 1000 mg) en af en toe een NSAID. Hij blijkt een lokaal recidief met ingroei in zijn bekken te hebben.

De patiënt komt een week later terug met buikpijn. Hij voelt zich niet fit en is soms misselijk.

Casus V – 77-jarige vrouw met ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom

Een 77-jarige bedlegerige vrouw met een ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom bezoekt u vanwege onvoldoende pijnstilling tijdens de zorg. Ze heeft voor haar pijn oxycodon MGA 30 mg 2dd en oxycodon IR 10 mg zo nodig (tot viermaal daags). Ze heeft een nierfunctiestoornis (eGFR 34 ml/min) en een geschiedenis van een eerder myocardinfarct. Haar belangrijkste klacht zijn hevige pijnen in haar rug tijdens de zorg, wat aanhoudt tot een uur erna. Zij neemt de oxycodon IR 10 mg een half uur van tevoren in, wat de pijn wel vermindert, maar waarna zij een aantal uren slaperig blijft. Dit vindt zij niet prettig.

1.1

1. Wat is uw beleid?

Controleer uw antwoord
De pijn zit onderin haar rug op een specifieke plek. De pijn is houdbaar in rust, maar bij het draaien voor de zorg in bed voelt zij een scherpe pijn en daar wil ze van af. De rest van de dag gaat het haar goed, is de pijn onder controle en geniet ze nog van het leven. Ze werd eenmalig bestraald met 8 Gy en ingesteld op een oraal transmucosaal fentanylpreparaat dat zij 15 minuten voor de zorg gebruikt. Het bleek dat 200 μg voldoende was om haar pijnvrij te verzorgen zonder suffigheid daarna.

Tools

Opioïden Monitor checklist voor de apotheek

Om de multidisciplinaire aanpak te verbeteren bij de behandeling van (doorbraak)pijn bij oncologische patiënten, is de Opioïden Monitor checklist beschikbaar. Bij ieder herhaalrecept stelt de apotheker(assistent) een aantal vragen aan de patiënt. Op basis van de antwoorden overlegt de apotheker met de voorschrijver en vindt er, indien nodig, een interventie in de pijnmedicatie plaats en/of wordt er een laxans toegevoegd indien dat niet was voorgeschreven.
Door consequente toepassing van deze opioïdenchecklist wordt onder- en overbehandeling sneller herkend en wordt de communicatie tussen oncologische patiënten en zorgverleners over (doorbraak)pijn bevorderd.

Stellingen voor uw FTO – Antwoorden

  1. Onjuist. Artsen blijken de pijn van patiënten met kanker juist te onderschatten terwijl naasten de pijn overschatten. De inschatting van verpleegkundigen komt het meest overeen met die van de patiënt.17
  2. Onjuist. Ophoging van de dosering is vaak nodig in verband met tumorprogressie, niet vanwege gewenning. Overigens treedt verslaving (een kick krijgen van het middel en er psychisch afhankelijk van zijn) bij kanker zelden op. Lichamelijke afhankelijkheid treedt echter altijd op en daarom moeten opioïden nooit acuut gestopt worden.
  3. Onjuist. Als je opioïden titreert aan de hand van effect op dyspnoe of pijn dan is het niet levensverkortend. Opioïden zijn geen sedativa, in tegenstelling tot bijvoorbeeld midazolam wat gebruikt wordt bij palliatieve sedatie.
  4. Juist. Bij toediening van morfine of hydromorfon bij een verminderde leverfunctie zijn de biologische beschikbaarheid (als gevolg van een verminderd first-pass effect) en de halfwaardetijd toegenomen en de klaring afgenomen.18 Start met een lage dosering en titreer voorzichtig op.
  5. Onjuist. Over de resorptie van fentanyl uit de pleister bij cachectische patiënten wordt zowel een versterkte resorptie19 als een afgenomen resorptie20 vermeld.
  6. Onjuist. Vele andere factoren kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de reductie van pijn. Een multdimensionele en integrale benadering van de pijn is belangrijk. Goede anamnese, voorlichting en educatie aan patiënten en naasten, het systematisch en bewust inzetten van een niet-medicamenteuze maatregel is belangrijk alvorens over te gaan op medicamenteuze behandelingen.
  7. Onjuist. Niet ‘of of’ maar ‘en’. Kortwerkende opioïden om momenten van doorbraakpijn op te vangen naast langwerkende opioïden om de continue pijn te behandelen.
  8. Juist. Opioïdgeïnduceerde hyperalgesie is een toenemende gegeneraliseerde gevoeligheid voor pijn, veroorzaakt en vervolgens versterkt door opioïden. De pijn neemt alleen maar toe bij het ophogen van opioïden en de pijn verplaatst zich.
  9. Onjuist. Zie het hoofdstuk ‘Autorijden en opioïdgebruik’.
  10. Juist. Bij onervarenheid met methadon is consultatie gewenst. Bespreek de lokale mogelijkheden en maak afspraken hierover.

Belangrijke overwegingen bij het gebruik van opioïden (pijnmedicatie) bij kanker*

1. Informatiefolder over opioïden meegegeven?
2. Is er een laxans voorgeschreven?
3. Is er ondanks de pijnmedicatie nog sprake van pijn?
4. Zo ja, wat voor pijn is dat?
a. Constante pijn?
b. Korte hevige pijnaanvallen?
5. Heeft de patiënt last van mond- en of slikproblemen?
*Neem contact op met de behandelaar als er geen laxans is voorgeschreven, er nog sprake is van pijn of als er mond en/of slikproblemen zijn die het innemen van de pijnmedicatie bemoeilijken.

Checklist ter voorbereiding op een goed FTO

Bijlage 1

Pijnanamnese V&VN

Informatie

Auteur
drs. M.J.E. Ausems