Inleiding
Het is gebruikelijk om polyfarmacie te definiëren als het chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen. Polyfarmacie wordt, soms ten onrechte, geassocieerd met gebruik van geneesmiddelen zonder duidelijke indicatie, met gelijktijdig gebruik van identieke middelen of met het gebruik van gecontra-indiceerde middelen. Hierover worden cijfers van 25-50% gerapporteerd bij oudere patiënten met polyfarmacie. Polyfarmacie is bij ouderen echter vaak nodig. In toenemende mate wordt één aandoening met meerdere middelen behandeld, zoals atriumfibrilleren en hartfalen. Polyfarmacie is derhalve vaak geïndiceerd, zeker bij patiënten met multimorbiditeit. Er zijn echter ook nadelen te benoemen van het gebruik van polyfarmacie. Het risico van bijwerkingen van geneesmiddelen neemt toe, evenals de kans op geneesmiddeleninteracties. Het ‘Hospital Admission Related to Medication’ (HARM)-onderzoek1 toonde dat 5,6% van alle ziekenhuisopnames gerelateerd zijn aan medicatiegebruik. Bij ouderen is dit percentage zelfs circa 8%. De helft van deze opnames is potentieel te voorkomen wanneer er beter wordt voorgeschreven. Deze vermijdbare ziekenhuisopnames treden vooral op bij ouderen. Tabel 1 toont het risicoprofiel van de patiënten uit de HARM-studie.
Tabel 1 Hazard ratios (HR) van medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames.
Met het toenemen van het aantal middelen neemt de kans op bijwerkingen exponentieel toe. Bijwerkingen komen tot zeven keer meer voor bij patiënten van 70-79 jaar dan bij patiënten van 20-29 jaar. Daarnaast neemt de therapietrouw af met de toename van het aantal te slikken middelen. Onderzoek naar de frequentie van toediening van een geneesmiddel wijst uit dat de therapietrouw 79% bedraagt bij een éénmaal daagse dosering, 69% bij tweemaal daags, 65% bij driemaal daags en 51% bij viermaal daags (figuur 1).1
Figuur 1 Mate van therapietrouw ten opzichte van aantal innamemomenten per dag.
Polyfarmacie kan gerechtvaardigd en geïndiceerd zijn en kan veilig zijn, mits met kennis van zaken voorgeschreven. De negatieve betekenis die aan het begrip polyfarmacie kleeft kan onderbehandeling in de hand werken. Onderbehandeling van ouderen is aanwezig bij 64% van de 65-plussers met polyfarmacie. Het is gerapporteerd voor de behandeling van een groot aantal aandoeningen zoals pijn, myocardinfarct, hartfalen, atriumfibrilleren, osteoporose, en voor de behandeling van depressie (tabel 2). Leeftijd is meestal geen argument om therapie achterwege te laten. De keuze van vooral preventieve therapie wordt bepaald door de levensverwachting van de patiënt, het behandeldoel en behandelwensen van de patiënt, multimorbiditeit en de balans tussen te verwachten effectiviteit en bijwerkingen. Bij de farmacotherapie is het van belang te waken voor zowel onderbehandeling als overbehandeling.
Tabel 2 Onderbehandeling bij geriatrische patiënten in Nederland.
Bron: Kuipers, 20082
Bij het optimaliseren van polyfarmacie dient met bovengenoemde omstandigheden voor onderbehandeling rekening te worden gehouden.
De beoordeling van de gebruikte middelen verdient speciale aandacht wanneer de patiënt ziek wordt en daardoor minder drinkt, waarbij de nierfunctie achteruit kan gaan. Het kan verstandig zijn in die situatie de diuretica achterwege te laten, evenals middelen die renaal worden geklaard en ernstige bijwerkingen geven zoals metformine. Dit geldt ook als het erg warm weer is en patiënten onvoldoende drinken omdat de dorstsensatie verminderd is.
Een andere situatie, waarbij het beoordelen van de medicatie extra aandacht verdient, is de periode kort na ontslag uit het ziekenhuis. Vaak is de medicatie aanzienlijk veranderd en er moet worden voorkomen dat de patiënt zowel de nieuwe medicatie gebruikt als de oude medicatie die nog thuis aanwezig is en waaraan de patiënt gewend is. De kans op bijvoorbeeld het dubbel nemen van de zelfde medicatie is hierdoor aanwezig.
Epidemiologie
Polyfarmacie, gedefinieerd als chronisch gebruik van vijf of meer middelen, komt voor bij 11% van de apotheekbezoekers in 2014. Bij de 65-70 jarigen is 22% van de geneesmiddelgebruikers een polyfarmaciepatiënt en in de leeftijdsgroep 70 tot 75% is dit opgelopen tot bijna 30%. Bij de 75-plussers gebruikt 39% chronisch vijf of meer geneesmiddelen en 23% zelfs zeven of meer geneesmiddelen (zie figuur 2).3
Figuur 2 Apotheekbezoekers naar aantal chronisch gebruikte geneesmiddelen per leeftijdscategorie, 2014.
Het samenvoegen van geneesmiddelen in een tablet geldt als twee medicijnen. Het is bekend dat het terugdringen van het aantal in te nemen medicijnen en het aantal innamemomenten een positieve invloed heeft op de therapietrouw.
Diverse factoren werken polyfarmacie in de hand. De belangrijkste factor is het hebben van een of meer chronische aandoeningen. Uiteraard hebben leeftijd, gezondheidstoestand en leefstijl invloed op de reden voor het initiëren van polyfarmacie.
De belangrijkste groepen patiënten waarbij polyfarmacie voorkomt zijn:
-
ouderen;
-
patiënten met diabetes mellitus (DM);
-
patiënten met hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen;
-
patiënten die roken of bovenmatig alcohol gebruiken;
-
patiënten met reumatische aandoeningen.
Andere groepen patiënten die vaak meerdere geneesmiddelen gebruiken zijn astma- en COPD-patiënten, maar ook bijvoorbeeld HIV-patiënten. Naast de verschillende aandoeningen speelt ook het geneesmiddelgebruik zelf een belangrijke rol bij polyfarmacie. Steeds vaker worden geneesmiddelen voorgeschreven om de bijwerkingen van andere middelen te verminderen, zoals de protonpompremmers bij gebruik van lage doseringen acetylsalicylzuur. Hierdoor neemt het aantal middelen, dat per dag moet worden genomen, verder toe.
In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de geneesmiddelgroepen waaraan het meeste geld wordt uitgegeven bij 65-plussers.4Â Ruim de helft van deze mensen gebruikt langdurig een antistollingsmiddel. Daarnaast gebruiken veel van deze mensen middelen voor hartproblemen en cholesterolverlagers. Meer dan twintig procent van de mensen die vijf of meer middelen gebruiken, gebruiken benzodiazepinen.
Tabel 3 Top 10 uitgaven chronisch gebruikte geneesmiddelgroepen bij 65-plussers in 2013.
Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2013.4
Farmacokinetiek
Om polyfarmacie goed te kunnen toepassen is kennis nodig van farmacokinetiek en –dynamiek. Farmacokinetiek kan omschreven worden als wat het lichaam met geneesmiddelen doet. In de farmacokinetiek zijn de zogenaamde ADME-processen te onderscheiden: Absorptie, Distributie, Metabolisme en Excretie. Bij het ouder worden spelen een aantal veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek een rol die de gebruiker gevoeliger kunnen maken voor de werking en bijwerkingen van geneesmiddelen. De absorptie is over het algemeen ongewijzigd. De distributie verandert wel. Er treedt een relatieve toename van het vet op en een vermindering van de totale hoeveelheid lichaamswater waaronder het bloedvolume. De 'lean body mass' neemt af, voornamelijk door afname van de spiermassa.
Door het afnemen van de spiermassa en het toenemen van het vetgehalte verandert het verdelingsvolume, in het bijzonder voor lipofiele geneesmiddelen. Een lipofiele stof zoals diazepam heeft bij ouderen een groter verdelingsvolume. Als gevolg hiervan duurt het langer voordat de stof is uitgescheiden wanneer het middel, bijvoorbeeld vanwege een bijwerking, wordt gestaakt (figuur 3).5
Figuur 3 Gevolgen van verandering van het distributievolume bij ouder worden: toename van de eliminatiehalfwaardetijd van diazepam.
Door het afnemen van de leverdoorbloeding en de verminderde activiteit van bepaalde cytochroom-P450-enzymen bij ouderen kan de biologische beschikbaarheid van middelen met een groot first-pass-effect toenemen. Dit is klinisch relevant voor bijvoorbeeld metoclopramide en sommige opiaten. Door het afnemen van de metabole capaciteit van bepaalde CYP450-enzymen neemt de halfwaardetijd van sommige geneesmiddelen toe (bijvoorbeeld fluvoxamine). De metabole klaring neemt vooral af bij geneesmiddelen met een hoge leverextractie.
Vanaf het dertigste levensjaar daalt de glomerulaire filtratie elke tien jaar met circa 10 ml/min. Er zijn echter wel grote interindividuele verschillen. Door het afnemen van de nier doorbloeding en glomerulaire filtratie neemt de halfwaardetijd van renaal geklaarde middelen toe. Dit is vooral van belang bij middelen met een smalle farmacotherapeutische breedte zoals aciclovir, digoxine, lithium, jodiumhoudende contrastmiddelen en aminoglycosiden.
De metabole verschillen tussen jongeren en ouderen leiden niet zozeer tot een verschuiving in gemiddelde waarden als wel in een sterk toegenomen spreiding van individuele waarden bij de oudere gebruikers.
Farmacodynamiek
Ook farmacodynamische veranderingen kunnen ouderen gevoeliger maken voor bijwerkingen. Het vermogen van het organisme om bij een verstoring de normale toestand te herstellen verloopt vaak trager bij ouderen. Ouderen nemen bijvoorbeeld minder goed temperatuurverschillen waar en voeren bij koude hun warmteproductie minder goed op dan jongeren. Ouderen hebben vaak ook een vermindering van het dorstgevoel, zelfs wanneer er sprake is van dehydratie. Belangrijke mechanismen zijn veranderingen in receptoraantal, receptoraffiniteit en/of cel respons. Speciaal voor stoffen met effecten op het centrale zenuwstelsel (zoals antidepressiva en antipsychotica) bestaat op oudere leeftijd, meestal na het 75ste levensjaar, een hogere gevoeligheid. Andere voorbeelden van geneesmiddelen met toegenomen respons zijn sommige antihypertensiva, digoxine, vitamine K-antagonisten en benzodiazepines. De orgaansystemen die het meest kwetsbaar zijn, zijn het centrale zenuwstelsel, het cardiale en pulmonale systeem en het skeletspierstelsel. Bij gebruik van geneesmiddelen treden er, door de verhoogde kwetsbaarheid van deze systemen en door het verminderde adapterende vermogen, eerder problemen op als sufheid, verwardheidreacties, droge mond en vallen door orthostatische hypotensie. Door interacties kunnen farmacodynamische effecten worden versterkt. Voorbeelden van farmacodynamische interacties van geneesmiddelen staan in tabel 4.6
Tabel 4 Farmacodynamische effecten van geneesmiddeleninteracties.
Aandachtspunten bij behandeling
Door polyfarmacie bestaat het risico dat bijwerkingen en geneesmiddeleninteracties toenemen terwijl de therapietrouw kan afnemen. In de praktijk lijkt het echter moeilijk te zijn polyfarmacie terug te dringen. Belangrijke redenen hiervoor zijn dat polyfarmacie bij ouderen vaak is geïndiceerd en dat leeftijd op zich geen argument hoeft te zijn om therapie achterwege te laten.
Oudere patiënten kunnen anders reageren op medicatie dan jongere patiënten. Het is echter niet te voorspellen hoe een oudere patiënt op medicatie reageert. Er zal met een lage dosering van een geneesmiddel moeten worden gestart. Deze dosering zal, afhankelijk van het effect en de ernst van de bijwerkingen, eventueel worden verhoogd. Voor geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte geldt dat hun serumconcentratie slechts binnen nauwe grenzen mag variëren. Kleine wijzigingen in de serumconcentratie van deze middelen kunnen leiden tot toxische effecten. Dergelijke kleine concentratieveranderingen kunnen tot stand komen door een verandering van farmacokinetische of farmacodynamische processen onder invloed van veroudering of geneesmiddeleninteracties. Dosisaanpassing is vooral van belang voor geneesmiddelen met een smalle farmacotherapeutische breedte. Deze zijn samengevat in tabel 5. Voor de middelen in deze tabel geldt dat men met een lagere dosering start en deze geleidelijk verhoogt tot een effectieve dosis.6
Tabel 5 Geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte en de bijwerkingen.
Bij patiënten die vijf of meer middelen gebruiken kan therapietrouw een probleem zijn. Belangrijk is om te informeren of de patiënt moeite heeft om medicijnen op de juiste manier te gebruiken. Eventueel kunnen hulpmiddelen, zoals een medicatiedoos of Baxter-zakjes, uitkomst bieden. Belangrijk is ook dat de patiënt goed op de hoogte is van de indicatie waarvoor de middelen ingenomen dienen te worden.
Medicatiereview
De meeste onderzoeken laten zien dat reduceren van polyfarmacie maar zeer ten dele lukt en meestal maar voor een korte tijd. Het is om die reden wellicht beter om te spreken over het optimaliseren van polyfarmacie. Om dat relatief snel en compleet te kunnen doen is de Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP) ontworpen. Deze methode bestaat uit vijf stappen die staan weergegeven in figuur 4. De methode is opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’.7 Deze richtlijn biedt leidraad welke patiënten in aanmerking komen voor een medicatiereview. De richtlijn adviseert om de volgende patiënten te selecteren voor een medicatiebeoordeling:
65 jaar of ouder met
EN polyfarmacie (chronisch gebruik van 5 of meer geneesmiddelen)
EN minimaal 1 risicofactor:
-
verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73m2);
-
verminderde cognitie;
-
verhoogd valrisico (≥ 1 val in voorgaande 12 maanden);
-
signalen van verminderde therapietrouw;
-
niet zelfstandig wonend (verzorgings-, verpleeghuis);
-
niet-geplande ziekenhuisopname.
Deze criteria gelden voor patiënten in het ziekenhuis met een langere opnameduur en voor patiënten buiten het ziekenhuis (bijvoorbeeld thuiswonend, in verzorgings- of verpleeghuis).
Figuur 4 Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing (STRIP).
Stap 1. Medicatie anamnese: Welke middelen neemt de patiënt daadwerkelijk in?
Een substantieel deel van alle voorschrijffouten is toe te schrijven aan een incompleet en onjuist overzicht van de door de patiënt daadwerkelijk gebruikte medicatie. Deze fouten betreffen voornamelijk discrepanties tussen thuismedicatie en medicatie voorgeschreven in het ziekenhuis. Onderzoek laat zien dat 72% van de discrepanties het gevolg is van een onvolledige medicatieanamnese bij opname.8 Een onvolledige medicatieanamnese kan leiden tot onderbroken of verkeerde medicamenteuze behandeling tijdens opname in het ziekenhuis en na ontslag en kan resulteren in verergering van aandoeningen of bijwerkingen. Ook na ontslag uit het ziekenhuis is het voor de patiënt niet altijd duidelijk wat er moet worden gebruikt en gaat de patiënt nogal eens door met zowel de medicatie die thuis nog aanwezig is als met de nieuwe medicatie die vanuit het ziekenhuis is voorgeschreven.
Huisarts en apotheker zijn vaak laat of niet geïnformeerd. Onderzoek uit 20119 toonde aan, dat bij vrijwel alle patiënten een discrepantie bestaat tussen het werkelijk medicatiegebruik en de informatie verkregen bij opname van de huisarts. Met behulp van de gestructureerde Medicatie Anamnese (GMA) is de benodigde informatie in relatief korte tijd te verkrijgen. Middels de GMA worden ook bijwerkingen uitgevraagd, evenals behandelwensen en –doelen van de patiënt. Dit is belangrijke informatie voor het opstellen van het uiteindelijke behandelplan.
Bijwerkingen ontstaan vooral in de volgende situaties:
-
bij de aanwezigheid van meerdere aandoeningen, gepaard gaand met polyfarmacie;
-
bij patiënten met een verminderde cognitie;
-
bij niet zelfstandig wonende ouderen;
-
bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Let op: bij ouderen is de serumcreatinineconcentratie niet altijd een goede maat voor de nierfunctie, vanwege de afname van de spiermassa. Beter is het om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te berekenen. De aanbevolen methode hiervoor is de CKD-EPI formule en wordt door de meeste laboratoria direct gerapporteerd als er een creatinine wordt aangevraagd.
De geneesmiddelen die vooral bijwerkingen veroorzaken zijn:
Het is niet altijd makkelijk vast te stellen of een klacht of verschijnsel daadwerkelijk berust op een bijwerking. Bij geriatrische patiënten kan de presentatie van ziekten, maar ook van bijwerkingen, anders of vaag zijn. Daardoor kan het verschijnsel ten onrechte aan het ouder worden zelf of aan een bestaande aandoening worden toegeschreven.
Belangrijke factoren voor het vaststellen of het daadwerkelijk om een bijwerking gaat, zijn:
-
de tijdsrelatie tussen het starten van het geneesmiddel en het optreden van de verschijnselen. Het gaat er om dat de verschijnselen zijn ontstaan nadat het geneesmiddel is gestart. Vaak is dat al snel, maar soms duurt het lang voordat de verschijnselen optreden. Voorbeelden hiervan zijn kriebelhoest ten gevolge van ACE-remmers of haarverlies ten gevolge van bisfosfonaten, deze kunnen pas na een half jaar optreden;
-
de bekendheid van het verschijnsel als bijwerking: is de bijwerking al eerder gemeld en toegeschreven aan het geneesmiddel (zie bijvoorbeeld www.lareb.nl);
-
het verdwijnen van het verschijnsel na staken van het geneesmiddel en het opnieuw optreden van het verschijnsel na hervatten van de medicatie;
-
de aan- of afwezigheid van een alternatieve verklaring van de verschijnselen.
De GMA, zoals wij die aanbevelen, is te downloaden van de website van het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor, www.ephor.nl)
Stap 2. Farmacotherapeutische analyse
Het doel van de farmacotherapeutische analyse is om potentieel geneesmiddel gerelateerde problemen te ontdekken en te voorkomen. De eerste stap hierbij is het koppelen van de geneesmiddelen van de patiënt aan de bekende aandoeningen/klachten. Aanvullende gegevens, zoals bloeddruk, HbA1c of eGFR zijn nodig om het effect van de bestaande therapie te kunnen evalueren en te beoordelen of de dosering aangepast moet worden aan de nierfunctie. Behandeldoelen zijn nodig om het ingezette beleid te kunnen evalueren. Vervolgens wordt de actuele medicatie van de patiënt beoordeeld op onderbehandeling, effectiviteit, overbehandeling, bijwerkingen, contra-indicaties, interacties (zowel op geneesmiddel niveau, als op geneesmiddel-aandoening niveau), dosering, en eventuele praktische problemen met het innemen van de medicatie (te grote tabletten, onhandige tijdstippen van inname, enzovoorts).
Er kunnen vele interacties optreden tussen geneesmiddelen. Het aantal klinisch relevante interacties dat in de huisartsenpraktijk per werkdag van belang is, is op de vingers van twee handen te tellen. Wanneer er bij een patiënt een onverwachte bijwerking ontstaat of een eerdere goede therapie ineens faalt, is het verstandig aan een geneesmiddeleninteractie te denken. Het elektronisch geneesmiddelen voorschrijfsysteem waarschuwt voor potentieel belangrijke geneesmiddelinteracties. Van belang is om de klinische relevantie van de waarschuwing in te schatten en de nodige maatregelen te nemen. Naast geneesmiddelen kunnen ook roken, grapefruitsap en kruiden, zoals het Sint-Janskruid, een rol spelen. Met name interacties met geneesmiddelen met een smalle farmacotherapeutische breedte kunnen tot ernstige bijwerkingen aanleiding geven.10 De middelen die klinisch relevante interacties kunnen geven zijn samengevat in tabel 6.
Tabel 6 Klinisch relevante farmacokinetische interacties van veel gebruikte middelen.
1. enzyminductoren: carbamazepine, rifampicine, St. Janskruid (algemene enzyminductoren); fenobarbital, fenytoine (CYP3A4)
2. enzymremmers: cimetidine is een algemene enzyminhibitor; ciprofloxacine, fluvoxamine (CYP1A2); fluconazol, fluvoxamine (CYP2C9); PPIs (CYP2C19); bupropion, fluoxetine, paroxetine (2D6); verapamil, diltiazem, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, miconazol, erythromycine, claritromycine, grapefruitsap (CYP3A4)
Voor de farmacotherapeutische analyse kan gebruik gemaakt worden van de START en STOPP-criteria. Hiervan is in 2015 de eerste herziene versie verschenen, die vertaald is naar de Nederlandse situatie. In kader 1 en tabel 7 zijn de STOPP-criteria opgenomen, in kader 2 de START-criteria. Hiermee wordt gecontroleerd op onderbehandeling. De STOPP-criteria checken op overbehandeling, contra-indicaties en veel voorkomende interacties.
Kader 1 STOPP-criteria algemeen
-
Elk medicijn zonder een op bewijs gebaseerde klinische indicatie.
-
Elk medicijn dat langer dan de goed gedefinieerde aanbevolen duur wordt voorgeschreven.
-
Dubbelmedicatie (het voorschrijven van verschillende medicijnen uit dezelfde geneesmiddelgroep), bijvoorbeeld 2 vergelijkbare NSAID’s, SSRI’s, lisdiuretica, ACE-remmers, of orale anticoagulantia.
Tabel 7A STOPP-criteria cardiovasculair.
Tabel 7B STOPP-criteria trombocytenaggregatieremmers/antistolling.
Tabel 7C STOPP-criteria centraal zenuwstelsel en psychofarmaca.
Tabel 7D STOPP-criteria potentieel ongeschikte medicatie bij verminderde nierfunctie.
Tabel 7E STOPP-criteria gastrointestinaal.
Tabel 7F STOPP-criteria respiratoir.
Tabel 7G STOPP-criteria bewegingsapparaat.
Tabel 7H STOPP-criteria urogenitaal.
Tabel 7I STOPP-criteria endocrien.
Tabel 7J STOPP-criteria verhoogd valrisico.
Tabel 7K STOPP-criteria pijn.
Tabel 7L STOPP-criteria anticholinerge belasting.
STOPP = Screening Tool of older person’s prescriptions.
* Niet opgenomen in de internationale herziene versie
∞ De genoemde medicatie is niet compleet. Een volledige geneesmiddellijst is beschikbaar op www.ephor.nl; voor doseringsadvies wordt verwezen naar het advies bij verminderde nierfunctie van de KNMP Kennisbank.
Kader 2Â START-criteria
Cardiovasculair
-
Vitamine K-antagonist of direct werkende orale anticoagulantia bij chronisch atriumfibrilleren; uitzondering: mannen van 65-75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit.
-
Acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium (80-100 mg 1dd) bij chronisch atriumfibrilleren, indien een vitamine K-antagonist of directe orale anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn of door de patiënt niet gewenst worden.
-
Acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, clopidogrel, prasugrel of ticagrelor bij een voorgeschiedenis van coronaire, cerebrale of perifere arteriële symptomen en sinusritme bij patiënten die niet reeds behandeld worden met een vitamine K-antagonist of directe orale anticoagulantia.
-
Antihypertensiva indien bij herhaling systolische bloeddruk > 160 mm Hg en/of diastolische bloeddruk > 90 mm Hg en leefstijlmaatregelen onvoldoende effect hebben. NB de systolische bloeddruk dient niet veel verder dan tot 150 mm Hg te dalen; bij patiënten met diabetes mellitus* indien systolische bloeddruk > 140 mm Hg en/of diastolische bloeddruk > 90 mm Hg.
-
Statine bij een voorgeschiedenis van coronaire, cerebrale of perifere arteriële symptomen of een verhoogd cardiovasculair risico en LDL-waarde > 2,5 mmol/l, tenzij de patiënt een levensverwachting < 3 jaar heeft.
-
ACE-remmer of – bij bijwerkingen – een angiotensine II-antagonist bij systolisch hartfalen en/of een coronaire hartziekte .
-
Bètablokker na een myocardinfarct of bij stabiele angina pectoris.
-
Cardioselectieve bètablokker (bijvoorbeeld metoprolol, bisoprolol of nebivolol) bij stabiel systolisch hartfalen.
Respiratoir
-
Inhalatie van bèta-2-agonist of parasympaticolyticum bij lichte tot matige astma of COPD.
-
Proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïd (ICS) bij COPD in geval van frequente exacerbaties (2 of meer per jaar) ondanks behandeling met langwerkende luchtwegverwijder. NB evalueer na een jaar en stop ICS als het aantal exacerbaties niet afneemt.
-
Continue zuurstoftherapie bij chronisch respiratoir falen (dat wil zeggen Po2<8.0 kPa of 60 mm Hg of SAo2 < 89%).
Centraal zenuwstelsel en ogen
-
Antiparkinsonmiddel (L-DOPA met decarboxylaseremmer of dopamine-agonist) bij de ziekte van Parkinson met functionele beperkingen en daaruit voortvloeiende invaliditeit.
-
Antidepressivum (tricyclische antidepressiva (nortriptyline) als SSRI/SNRI onvoldoende effectief is) bij matige tot ernstige depressie (volgens DSM-V-criteria).
-
Voor tweede lijn: bespreken van behandeling met acetylcholine-esteraseremmer (bijvoorbeeld rivastigmine, galantamine of donepezil) bij lichte tot matige dementie op basis van de ziekte van Alzheimer of ‘Lewy Body’-dementie (rivastigmine) volgens een behandelprotocol.
-
Prostaglandine-analogen of bètablokker bij primair open-kamerhoekglaucoom.
-
SSRI (of SNRI of pregabaline als SSRI gecontra-indiceerd is) voor persisterende, ernstige angst die interfereert in het dagelijks functioneren.
-
Dopamine-agonist (bijvoorbeeld ropinirol, pramipexol of rotigotine) bij ernstig restless-legs-syndroom met onacceptabele lijdensdruk ondanks niet-medicamenteuze behandeling, indien ijzertekort en ernstig nierfalen zijn uitgesloten.
Gastro-intestinaal
-
Protonpompremmer bij ernstige gastro-oesofageale refluxziekte of peptische strictuur waarvoor dilatatie nodig is.
-
Protonpompremmer bij patiënten die NSAID gebruiken* en:
-
(Complicatie van) peptisch ulcus/Helicobacter pylori in anamnese hebben;
-
Ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus hebben;
-
70 jaar of ouder zijn;
-
60 tot 70 jaar oud zijn en gelijktijdig orale anticoagulantia, orale glucocorticosteroïden, SSRI, acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium gebruiken.
-
Protonpompremmer bij patiënten die lage dosering acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium* gebruiken en:
-
60 jaar of ouder zijn en een peptisch ulcus in de anamnese hebben;
-
70 jaar of ouder zijn en gelijktijdig orale anticoagulantia, een P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor), systemisch werkend glucocorticosteroïden, spironolacton, SSRI, venlafaxine, duloxetine of trazodon gebruiken;
-
80 jaar of ouder zijn.
-
Vezelsupplement bij chronische symptomatische diverticulose met obstipatie.
Bewegingsapparaat
-
‘Disease modifying antirheumatic drugs’ (DMARD) bij actieve, invaliderende reumatoïde artritis (gedurende > 4 weken).
-
Bisfosfonaten en vitamine D en calcium bij onderhoudstherapie met glucocorticosteroïden > 3 maanden, als de dosis ≥ 7.5 mg prednison (of het equivalent daarvan) per dag bedraagt.
-
Vitamine D en calcium (tenzij voldoende inname) bij patiënten met osteoporose.
-
Inhibitie botafbraak en/of stimulatietherapie (bijvoorbeeld met bisfosfonaten, denosumab, teriparatide) bij gedocumenteerde osteoporose (BMD T-score < -2,5) en op voorwaarde dat er geen contra-indicaties zijn.
-
Vitamine D bij ouderen die aan huis gebonden zijn of vallen of die osteopenie hebben (-2.5 < BMD T-score < 1.0).
-
Xanthine-oxidaseremmer (bijvoorbeeld allopurinol) bij recidiverende episoden met jicht (aanvalsfrequentie van > 3 per jaar) of bij jicht tophi.
-
Foliumzuur bij patiënten die behandeld worden met methotrexaat.
Endocrien
-
Metformine* bij diabetes mellitus type 2. NB starten met 500 mg 2 maal daags indien eGFR 30-50 ml/min/1.73m2
-
ACE-remmer of – bij bijwerkingen – angiotensine II-antagonist bij diabetes mellitus met tekenen van nierschade, dat wil zeggen: microalbuminurie (> 30 mg/24h) eventueel gecombineerd met eGFR < 50 ml/min/1.73m2. NB pas zo nodig de dosering aan bij verminderde nierfunctie.
Urogenitaal
-
α1-receptorblokker bij symptomatisch prostatisme en wanneer prostatectomie als onnodig wordt beschouwd.
-
5-α-reductaseremmer bij symptomatisch prostatisme en wanneer prostatectomie als onnodig wordt beschouwd of kan worden uitgesteld.
-
Vaginale oestrogenen of vaginaal oestrogeenpessarium bij symptomatische atrofische vaginitis
-
NB evaluatie en overweging tot staken dient tenminste elke 6 maanden plaats te vinden.
Analgetica
-
Sterk werkende opioïden (met uitzondering van methadon) bij matige tot ernstige pijn, indien paracetamol, NSAID’s of minder sterk werkende opioïden niet geschikt zijn, gezien de ernst van de pijn of indien zij onvoldoende effectief zijn.
-
Kortwerkende opiaten voor doorbraakpijn bij behandeling met langwerkende opiaten.
-
Laxeermiddelen (bijvoorbeeld macrogol, lactulose of magnesiumoxide) bij gebruik van opiaten.
Vaccinaties
Seizoensgebonden griepvaccinatie (influenza) jaarlijks.
START = ‘Screening tool to alert doctors to right treatment’; SAo2 = arteriële zuurstofsaturatie.
* Niet opgenomen in herziene internationale versie
Van de overgebleven middelen wordt tenslotte de dosis en het doseerschema (dosisfrequentie) in ogenschouw genomen. De dosis dient aan de hand van de schatting of bepaling van de achteruitgang van lever- en nierfunctie te worden aangepast. Dit is met name van belang voor geneesmiddelen met een smalle farmacotherapeutische breedte (tabel 5). De dosisfrequentie is van belang voor de therapietrouw. Een minder frequente dosering kan therapietrouw bevorderen hoewel verschillen tussen één- of tweemaal daags doseren niet zijn aangetoond. De keuze van één- of tweemaal daags doseren zal mede afhangen van het keuze van het middel, de therapeutische breedte ervan en de ongewenstheid van over- en onderconsumptie. Ook de vorm van het geneesmiddel is van belang. Soms zijn tabletten zo groot dat de patiënt moeite heeft deze door te slikken. De apotheker kan behulpzaam zijn met het vinden van een andere farmaceutische toedieningsvorm.
Stap 3. Overleg arts en apotheker: opstellen behandelplan
Het doel van het opstellen van het behandelplan is dat arts en apotheker overeenstemming bereiken over de behandeldoelen en hoe deze het beste bereikt kunnen worden. In het behandelplan stellen arts en apotheker de volgende zaken vast:
-
de behandeldoelen van de patiënt;
-
relevante medicatie gerelateerde problemen, zoals vastgesteld in de voorgaande stappen;
-
prioritering in de aanpak van deze medicatie gerelateerde problemen;
-
interventies, inclusief verdeling van de verantwoordelijkheden voor het implementeren van deze interventies;
-
hoe, wanneer en door wie het effect van de interventies wordt geëvalueerd.
Stap 4. Overleg patiënt: vaststellen behandelplan
Het doel van deze stap is om zoveel mogelijk tegemoet te komen aan de medicatie gerelateerde behoeftes van de patiënt. Het behandelplan zoals opgesteld in stap 3 wordt met de patiënt doorgenomen en eventueel aangepast op basis van specifieke wensen van de patiënt. Vervolgens wordt een geactualiseerd medicatieoverzicht opgemaakt.
Een geactualiseerd medicatieoverzicht is ook van groot belang voor de medicatieoverdracht wanneer een patiënt van de ene zorgomgeving, bijvoorbeeld een ziekenhuis, naar een verzorgingshuis gaat. Het Project Medicatieoverdracht in de keten heeft een spoorboekje uitgebracht waarin de eisen voor een actueel medicatieoverzicht zijn vermeld (zie: www.medicatieoverdracht.nl)
Stap 5. Follow-up en monitoring
Het doel van deze stap is om te borgen dat voorgestelde medicatiewijzigingen daadwerkelijk volgens planning worden doorgevoerd en het effect ervan wordt gemonitord. De follow-up en monitoring vindt plaats zoals het is vastgelegd in het behandelplan.
Een vervolgbeoordeling kan het beste jaarlijks herhaald worden.
Conclusie
Door met een klein geneesmiddelenpakket te werken en van deze geneesmiddelen de werking, bijwerkingen, farmacokinetiek, -dynamiek en klinisch relevante interacties te kennen is het mogelijk om geïndiceerde polyfarmacie zo effectief en veilig mogelijk voor te schrijven.
Het is belangrijk zich te realiseren dat het doel op zich niet het verminderen van polyfarmacie zou moeten zijn, maar bereiken dat geïndiceerde middelen in de juiste dosis worden voorgeschreven. Van de apotheker mag worden verwacht dat deze over voldoende kennis beschikt om ook bij complexe farmacologische problemen te kunnen adviseren. In voorkomende gevallen kan zo nodig een klinisch farmacoloog of klinisch geriater worden geraadpleegd.
Casuïstiek
1
Casus I
Casus III
Casus IV
1.1
Lactaatacidose kenmerkt zich door kortademigheid, abdominale pijn en hypothermie, gevolgd door coma. Sinds metformine het middel van eerste keus is in de NHG-Standaard ‘Diabetes Mellitus type 2’ zal het aantal gebruikers hiervan ongetwijfeld toenemen. Bij een verminderde nierfunctie is dosisaanpassing nodig omdat anders de kans op lactaatacidose toeneemt.
U hebt het medicatieoverzicht van de heer Bakker. De heer Bakker gebruikt:
-
metformine 1000 mg 2 maal daags
-
glimepiride 6 mg 1 maal daags
-
simvastatine 40 mg 1 maal daags
-
acetylsalicylzuur 80 mg 1 maal daags
-
spironolacton 25 mg 1 maal daags
-
furosemide 40 mg 1 maal daags
-
enalapril 20 mg 1 maal daags
-
lanoxin 0,125 mg 1 maal daags
-
atenolol 50 mg 1 maal daags
-
diclofenac/misoprostol 75 mg 1 maal daags
U laat bij de heer Bakker (77 jaar, 85 kg) bloed controleren. Dit levert onder andere de volgende waarde op: serumcreatinine 105 mcmol/l.
1. Bij welke GFR wordt geadviseerd (onder andere door de nierfunctiewerkgroep van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp) om geen metformine meer voor te schrijven?
Controleer uw antwoord
Bij een GFR van <30 ml/min. Bij een GFR <60 ml/min alleen de lage dosis voorschrijven.
1.2
2. Wat is de creatinineklaring volgens Cockcroft en Gault? Wat is de eGFR volgens de MDRD? Waar kunt u dit het makkelijkste opzoeken?
Controleer uw antwoord
Creatinineklaring volgens Cockcroft Gault: 63 ml/min
GFR volgens MDRD: 59 ml/min/1.73m2
1.3
3. Van welke medicatie is de dosis te hoog gedoseerd?
Controleer uw antwoord
Metformine is vrij hoog gedoseerd.
1.4
4. Welke medicatie heeft invloed op de nierfunctie en met welk gevolg?
Controleer uw antwoord
Diclofenac/misoprostol kan vermindering van de nierfunctie geven met als gevolg stijging van de metformineconcentratie, van de actieve metaboliet van glimepiride, van de actieve metaboliet van spironolacton, van de actieve metaboliet van enalapril, van digoxineconcentratie en van atenolol concentratie. De werkzaamheid van furosemide kan worden verminderd door diclofenac/misoprostol.
Beoordeel of er nog een indicatie is voor diclofenac/misoprostol. Zo niet dan stoppen of in een zo laag mogelijke dosering geven. Mogelijk verlaagt de bloeddruk hierdoor weer.
FTO Onderwerpen
FTO
Algemeen
Farmacologie
17 mei 2016
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023
Polyfarmacie