Therapietrouw

Dit is specifiek een taak voor de apotheker. Sommige huisartsen hebben met de apotheker afspraken gemaakt over terugkoppeling van eventuele therapieontrouw, maar de apotheker is degene die signaleert wanneer een patiënt zijn medicatie niet of te laat ophaalt.

Therapieontrouwe patiënten kunnen met een gedefinieerde zoekopdracht (een search die is ontwikkeld door de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK)) geselecteerd worden. Dit kan een specifieke patiëntengroep zijn, zoals in het stappenplan van de KNMP de diabetes-type-2-patiënten. Therapieontrouw moet duidelijk gedefinieerd zijn. In het voorbeeld is sprake van therapieontrouw bij een onderbreking van of helemaal stoppen met het gebruik van diabetesmedicatie, waaronder orale bloedglucoseverlagende middelen, antihypertensiva en cholesterolverlagers. Stoppen betekent dat een middel gedurende minstens 30 dagen niet is opgehaald. Onderbreking is gedefinieerd als medicijnen meer dan acht dagen niet gebruikt zijn wanneer een patiënt een middel korter dan drie maanden gebruikt. Bij gebruik van drie tot zes maanden is dit 27 dagen. Bij geneesmiddelengebruik van meer dan zes maanden geldt een onderbreking wanneer de patiënt het middel meer dan 55 dagen niet gebruikt heeft.

Vervolgens controleert de apotheker het medicatiegebruik van de patiënten in het apotheekinformatiesysteem (AIS). Wanneer de apotheker denkt dat een interventie op zijn plaats is, onderneemt hij actie, bijvoorbeeld door de patiënt uit te nodigen voor een gesprek.

De apothekersassistent belt de patiënt en nodigt deze uit voor een medicijngesprek in de apotheek, of de patiënt wordt uitgenodigd door middel van een patiëntenbrief (voor een voorbeeld, zie bijlage).

De apothekersassistent voert vervolgens op basis van een gespreksprotocol (ook hiervoor zie bijlage voor een voorbeeld,) een gestructureerd gesprek met de patiënt. Hiermee worden als het goed is de onderliggende problemen met het geneesmiddelengebruik opgespoord. Dit gesprek zal ongeveer 15 minuten duren.

Bij het monitoren van therapietrouw is samenwerking tussen apotheker en huisarts essentieel. Deze samenwerking moet scherp zijn afgebakend en er moeten goede, duidelijke afspraken over worden gemaakt, bijvoorbeeld wanneer en hoe de apotheker de huisarts een seintje geeft over problemen met de therapietrouw. Met de eventuele komst van het elektronisch patiëntendossier worden de mogelijkheden tot monitoren en signaleren uitgebreid. Volgens huisartsen zal het dan makkelijker worden om over medicijngebruik te communiceren, ook omdat het overzicht van de medicijnen die door een specialist zijn voorgeschreven, eenvoudig in te zien is.

Sinds kort bestaat in Nederland de mogelijkheid te werken met Real Time Medication Monitoring (RTMM). Hierbij gebruikt de patiënt een elektronisch medicijndoosje. Elke opening van het doosje (datum en tijdstip) wordt op een centrale server geregistreerd. Zo ontstaat een gedetailleerd overzicht van het medicijngebruik van de patiënt.
RTMM biedt de mogelijkheid tot het sturen van een herinnering via een sms-bericht, wanneer de patiënt niet binnen een bepaalde tijdsperiode het medicijndoosje heeft geopend en zijn medicatie dus niet heeft ingenomen. Resultaten bij patiënten met diabetes mellitus type 2 laten zien dat dankzij RTMM met herinneringen per sms, de medicatie regelmatiger wordt ingenomen en men de medicatie trouwer ophaalt bij de apotheek. Naast monitoring biedt RTMM dus meteen een interventiemogelijkheid.
Uit onderzoek bleek bij een groep patiënten met RTMM met herinnering na elf maanden dat de therapietrouw met 26,5% gestegen was tot 88%. Voor degenen met RTMM zonder herinnering was dit een stijging van 15,3% tot 77,6% (Vervloet et al.).

De apotheker legt uit waarvoor het geneesmiddel moet worden gebruikt. Uit een onderzoek onder huisartsen blijkt dat de huisarts vaak geen tijd heeft of neemt voor een uitgebreide voorlichting en controle van de voorgeschreven medicatie, en dat ook niet altijd als zijn verantwoordelijkheid ziet. Volgens de ondervraagde huisartsen zou deze verantwoordelijkheid ook voor een deel naar de apotheker kunnen verschuiven. Deze heeft tenslotte al de taken als het geven van informatie, advies, voorlichting en medicatiebewaking.

Bij onvoldoende werking van het geneesmiddel is het van groot belang de oorzaak hiervan te achterhalen en niet meteen over te gaan tot het verhogen van de dosis of toevoegen van een ander middel aan de behandeling. Denk bijvoorbeeld bij inhalatoren eerst aan een verkeerde gebruikstechniek.

In haar Rapport Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Astma en COPD beschrijft Long Alliantie Nederland een aantal aspecten die essentieel zijn bij juist medicijngebruik en therapietrouw:

Therapiekeuze: Het is van belang dat per persoon de juiste inhalator wordt gekozen. Niet alle patiënten hebben de juiste techniek voor elk type inhalator. Hierdoor bestaat het gevaar dat door een onjuiste inhalatietechniek niet het optimale resultaat wordt bereikt.

Instructies: De patiënt moet goed geïnstrueerd worden over het gebruik van de inhalator. Hier kan een probleem ontstaan wanneer de zorgverzekeraar de betreffende inhalator niet vergoedt en de patiënt in de apotheek een ander type krijgt (preferentiebeleid). Dit moet zoveel mogelijk worden vermeden.

Uniformiteit van inhalatoren: Door fluctuerende klachten gebruikt een patiënt soms meerdere soorten inhalatiemedicatie door of na elkaar. Om een goed effect te bereiken en zo therapietrouw te bevorderen, is het belangrijk dat steeds hetzelfde type inhalator gebruikt wordt. Het advies is dan ook terughoudend te zijn ten aanzien van substitutie van inhalatiemedicatie.

Zelfmanagement: Wanneer de patiënt inspraak heeft in zijn behandeling en keuze van medicatie én inhalator bevordert dit de patiënttevredenheid en therapietrouw.
Jaarlijkse evaluatie van de inhalatietechniek en een medicatiebeoordeling bij patiënten die meerdere medicijnen naast elkaar gebruiken wordt geadviseerd.

Vaak duurt het ook even voor een geneesmiddel zijn optimale werkzaamheid bereikt, bijvoorbeeld in het geval van antidepressiva. Dit moet vooraf goed worden uitgelegd.

Bij vragen over de werkzaamheid voert de apotheker gestructureerd overleg met huisarts/specialist over klinische parameters, zoals HbA1c, bloeddruk en cholesterol in het geval van DM. De apotheker bespreekt het resultaat van het gesprek met de patiënt. De apotheker informeert de voorschrijver.

De apotheker geeft uitleg aan de patiënt over de bijwerkingen en de risico’s van het optreden daarvan en hoe te handelen wanneer bijwerkingen optreden. (Uit het NIVEL-onderzoek van Van Bijnen en Van Dulmen komt naar voren dat huisartsen slechts bij 34% van de consulten over bijwerkingen spreken).

Soms treden bijwerkingen op voordat de beoogde werking van het middel goed merkbaar is, bijvoorbeeld bij antidepressiva. Hierover moet de patiënt duidelijk geïnformeerd worden. Het risico op voortijdig staken is groot.

Ook bij de behandeling van hypertensie en astma spelen bijwerkingen een belangrijke rol bij therapieontrouw (Sabaté).

Wanneer inderdaad bijwerkingen optreden voert de apotheker gestructureerd overleg met huisarts/specialist. De apotheker bespreekt de resultaten van het gesprek met patiënt. De apotheker informeert de voorschrijver.

Bespreek mogelijkheden om het doorslikken van het geneesmiddel te vergemakkelijken. Als de patiënt het geneesmiddel niet goed kan doorslikken kan de mogelijkheid om capsules te laten bereiden worden overwogen. Soms kan een tablet in een capsule worden gedaan, waarna het doorslikken gemakkelijker gaat. Sommige tabletten kunnen vermalen worden en met bijvoorbeeld appelmoes worden ingenomen. Ook kan een ander middel uit dezelfde geneesmiddelengroep worden overwogen.

Ook voor inhalatoren kan gelden dat het toedienen van de medicatie moeilijk is voor de patiënt. Daarom is het belangrijk per patiënt het juiste type inhalator te kiezen. Hierover is uitgebreid gesproken onder punt A.

Zoals we eerder zagen zijn patiënten bij acute ziekte of bij ernstige aandoeningen vanzelf meer gemotiveerd om hun medicijnen volgens voorschrift te nemen. Lastiger is het met onderhoudstherapie, bijvoorbeeld bij astma. De patiënt moet zelf inzien dat het nuttig is de medicatie te blijven gebruiken zelfs als er geen klachten zijn. Hetzelfde geldt voor preventieve therapie. Van hypertensie heeft een patiënt over het algemeen geen last. Toch moet hij gemotiveerd worden zijn medicijnen te gebruiken om complicaties te voorkomen. Denk ook aan maagbescherming bij gebruik van NSAID’s. Om problemen met therapietrouw hier te vermijden kan ook gekozen worden voor een combinatiepreparaat.

Uit een onderzoek van Van Soest blijkt dat NSAID-gebruikers die niet op de juiste wijze hun maagbeschermers gebruiken een significant hoger risico lopen op gastro-intestinale complicaties. In het Harm-onderzoek uit 2009 naar medicatieveiligheid en vermijdbare ziekenhuisopnames zijn gastro-intestinale bloedingen en andere bloedingen de meest voorkomende bijwerkingen. In alle gevallen gebruikte de patiënt een oraal anticoagulant, een trombocytenaggregatieremmer of een NSAID. Bij net iets minder dan de helft van de patiënten die opgenomen werden in een ziekenhuis, onbrak een protonpompremmer bij hun medicatie.

Een andere situatie waarin het belangrijk is dat de patiënt gemotiveerd blijft zijn medicatie te gebruiken, is de behandeling bij depressie. Wanneer de therapie aanslaat en de patiënt zich beter voelt, is de kans aanwezig dat hij voortijdig stopt met de medicijnen. Goede voorlichting is in deze gevallen noodzakelijk.

De apotheker voert een gesprek met de patiënt. De patiënt wordt gemotiveerd om het geneesmiddel juist te gebruiken op basis van de theorie van Motivational Interviewing. Centraal hierbij staat de dialoog tussen patiënt en zorgverlener. Bij voorkeur moet de patiënt zelf achterhalen wat zijn weerstand tegen de behandeling veroorzaakt en zelf de gewenste gedragsverandering benoemen. De apotheker vermijdt een dominante rol in het gesprek. Dit kan namelijk de patiëntparticipatie negatief beïnvloeden. Wel geeft de apotheker heldere voorlichting over de ziekte en benadrukt therapietrouw.

Dit zou ook een taak van de huisarts kunnen zijn. Huisartsen blijken
het motiveren van de patiënt meer als hun taak te zien, in samenwerking met de praktijkondersteuner. Wanneer zaken goed met de patiënt worden afgestemd en deze (indien mogelijk) meer inspraak in de behandeling krijgt, zal de patiënt meer betrokken raken en daardoor wellicht ook meer therapietrouw worden.

Het NIVEL deed een onderzoek waarin met huisartsen werd teruggekeken naar de communicatie over geneesmiddelengebruik in hun eigen consulten. Na afloop werd gevraagd waarom de huisarts bepaalde vragen niet had gesteld of niet was ingegaan op vragen van de patiënt. Een veelgenoemde reden was tijdgebrek in het consult, maar ook de veronderstelling dat ‘de patiënt wel therapietrouw zou zijn’ was een vaak genoemde reden. Ook uit onderzoek in de apotheek blijkt dat lang niet altijd gevraagd wordt hoe het de patiënt vergaat met het geneesmiddelengebruik.
Zorgverleners dienen zich in elk geval te allen tijde af te vragen of een behandeling haalbaar is, of een behandeling past bij de dagelijkse routine van een patiënt en bij diens verwachtingen en voorkeuren.

Casuïstiek