Inleiding
Indien huisartsen bij veneuze trombo-embolie (VTE) anticoagulantia initiëren, dan is dat doorgaans vanwege diepe veneuze trombose (DVT) of tromboflebitis van het been. In eerste instantie is de behandeling gericht op preventie van veneuze trombo-embolische complicaties.
De NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie stelt duidelijke verwijs-, behandel- en contra-indicaties.1 Daarnaast is het aan de huisarts om de patiënt als hoofd- of medebehandelaar bij te staan.
In het NHG-Standpunt Anticoagulantia worden cumarinederivaten (vitamine K-antagonisten, VKA’s) aan DOAC’s gelijkwaardig gesteld voor de behandeling van niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF) en een DVT.2 In de richtlijnen voor medisch specialisten gaat de voorkeur uit naar DOAC’s.3,4
De volledige behandeling en begeleiding van patiënten met VTE omvat tevens aandacht voor het verhoogde risico op comorbiditeit en stelt de werkwijze binnen de eerste lijn op de proef.
Door middel van casuïstiek komen diverse behandelfacetten binnen de eerste lijn naar voren, met als doel de praktijkorganisatie hierop af te stemmen en het complete behandelsucces te optimaliseren.
Ziektebeeld
Definities
Een trombus is een intravasaal bloedstolsel. Indien een trombus zich in een vene bevindt, spreekt men van veneuze trombose. Een embolus is een (pathogeen) deeltje dat in de bloedbaan wordt meegevoerd en pas obstructie teweegbrengt indien het vastloopt in het arteriële vaatbed. Het pathogene deeltje is doorgaans afgesplitst van een trombus.
Een embolie is de in het arteriële vaatbed vastgelopen obstruerende embolus inclusief diens secundaire trombotische veranderingen. “Diese eingekeilten und verstophenden Körper nannte ich Stophen, Emboli” (Rudolf Virchow, 1856).5
Links van het grondwoord embolie valt de lokalisatie te specificeren, bijvoorbeeld een hersen- of longembolie. Anderzijds valt hier tevens de materie van het pathogene deeltje af te leiden, bijvoorbeeld lucht-, vet-, vruchtwater- of tumorembolie.
De term veneuze trombo-embolie ofwel veneus-trombotische embolie (VTE) is niet voorbehouden aan het afgesplitste vastgelopen stolsel van een veneuze trombose, maar is een overkoepelend begrip dat zowel diep veneuze trombose (DVT) als longembolie (pulmonale embolie, PE) omvat.
Bij een VTE blijft een embolus normaliter in het zuurstofarme (gedeoxygeneerde) bloed. Het zal via de rechterharthelft in het zuurstofarme arteriële longvaatbed als longembolie vast komen te zitten met soms longinfarcering in het verzorgingsgebied als gevolg.
Illustratief is het zeldzame geval van een veneuze embolus, die via een open foramen ovale in het atriumtussenschot in de circulatie belandt met zuurstofrijk (geoxygeneerd) bloed. Indien het aldaar vastloopt wordt gesproken van een paradoxale embolie. Een VTE kan in het uitzonderlijke geval van een paradoxale embolie een herseninfarct veroorzaken.
De huisarts behandelt in de regel een eerste DVT van het been en niet van de arm.1 De gehanteerde term eerste DVT valt zodoende te preciseren in eerste diepe veneuze beentrombose (eerste DVBT).
Pathofysiologie DVT
Aan het ontstaan van trombose ligt een trio van factoren ten grondslag. Deze factoren worden samen de trias van Virchow genoemd: 1. bloedstase, 2. vaatwandbeschadiging, 3. veranderde bloedsamenstelling.
Bij een DVT is de voorkeurslocatie voor de trombose de kuitvene. Een trombus die zich beperkt tot deze vene, is een distale veneuze trombose ofwel een geïsoleerde kuitvenetrombose en lost meestal spontaan weer op. Een proximale DVT van het been vereist een trombus tussen de trifurcatie van de vena poplitea en de bekkenvene. Sporadisch ontstaat een DVT uitsluitend in de bekkenvene: een geïsoleerde bekkenvene trombose. Breidt deze trombus zich naar distaal uit, dan ontstaat tevens een DVT van het been.
Indien een fragment van een veneuze trombus loslaat en vastloopt in het gedeoxygeneerde arteriële longvaatbed, dan spreekt men van een longembolie ofwel pulmonale embolie (PE). De herkomst van een PE is normaliter terug te voeren op een proximale DVT.6
Epidemiologie
Jaarlijks wordt in een normpraktijk gemiddeld tienmaal een DVBT overwogen en viermaal een PE, resulterend in tweemaal de diagnose DVBT en om het jaar een longembolie.1
De incidentie van een superficiële veneuze trombose van het been is 1,8 per 1000 patiënten per jaar. Bij deze oppervlakkige tromboflebitis vertienvoudigt de kans op een DVBT waarmee echter de absolute kans beperkt blijft tot 2,7%.7
Een idiopathische VTE heeft 30% kans binnen vijf jaar te recidiveren.1
Richtlijnen diagnostiek
Het vermoeden op een VTE
De verdenking op een PE rijst door het acute begin van kortademigheid, een versnelde ademhaling, pijn afhankelijk van de ademhaling, prikkelhoest, bloederig sputum of hartkloppingen. Bij PE zal ongeveer 80% dyspnoe ervaren.8 Het is de meest gemiste diagnose met name bij het ontbreken van een acuut begin. Bij een afwijkend beloop van een exacerbatie van COPD of een luchtweginfectie is het advies laagdrempelig een PE te overwegen.9–11
Een DVT wordt voornamelijk vermoed bij unilaterale beenklachten zoals een rood glanzend pijnlijk en verdikt been.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij een vermoeden van VTE wordt er naar de aard, lokalisatie en het tijdsverloop van de klachten gevraagd en de risicofactoren voor trombose geïnventariseerd. Koorts kan in de richting wijzen van erysipelas of een pneumonie, maar excludeert geen VTE.
Voor het lichamelijk onderzoek (LO) bij VTE zie tabel 1.
Tabel 1 Lichamelijk onderzoek bij VTE.
Bron: NHG, 20171
Aan het LO dat in de NHG-Standaard wordt geadviseerd, valt een gewicht en lengte toe te voegen. Deze waarden kunnen bepalend zijn voor het verwijs- of doseerbeleid.
Een combinatie van klachten en bevindingen, die zowel bij PE als DVBT passen, heeft een sterk positief voorspellende waarde voor de diagnose VTE. De klachtencombinatie sterkt dus een klinische verdenking op VTE, maar is slechts bij ongeveer 40% van de patiënten aanwezig op het moment van de diagnose PE.8 Kortom, bij het merendeel ontbreken beenklachten wanneer de diagnose PE nog gesteld dient te worden. De combinatie van PE- en DVBT-klachten maakt de diagnose heel herkenbaar, maar komt dus slechts minder dan de helft voor op het moment dat de PE-diagnose wordt gesteld. Een hoge verdenking neemt echter niet weg, dat uitsluitend op basis van de anamnese en het LO de diagnose VTE onvoldoende kan worden aangetoond of uitgesloten.
Spoedbeleid
Bij ernstige dyspneu waarbij de huisarts een longembolie vermoedt of bij hemodynamische instabiliteit wordt direct een ambulance met de hoogste spoed aangevraagd. In principe blijft de huisarts bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd. Indien voorhanden, wordt zuurstof (10-15 L/min) via een non-rebreathingmasker verstrekt totdat de streefwaarde voor de zuurstofsaturatie tussen 94-98% en bij COPD-patiënten tussen 90-92% is bereikt. Pas na het bereiken van de streefwaarde kan op een zuurstofbril voor op de neus worden overgegaan en naar 1-6 L/min worden teruggeschroefd. Zo mogelijk wordt een intraveneuze infuusnaald geplaatst en met 2 ml NaCl 0,9% doorgespoten.1
Beslisregels (algoritme)
Bij een lagere urgentie wordt door middel van de beslisregels gestratificeerd voor vervolgdiagnostiek, zo mogelijk pas na de uitslag van de D-dimeertest.
Bij een vermoeden op een DVBT wordt de eerstelijnsbeslisregel DVT gehanteerd.
Zowel de beslisregel DVT (tabel 2) als de Wells-score PE (tabel 3) zijn ongeschikt indien klachten langer dan dertig dagen bestaan en tijdens anticoagulantiagebruik, zwangerschap of de kraamperiode.1 Deze selecte groep dient direct voor aanvullende diagnostiek verwezen te worden.
Tabel 2 Beslisregel en risicoscore (Eerstelijnsbeslisregel DVT).
Risicoscore ≤ 3: bepaal D-dimeer
Risicoscore ≥ 4: verhoogd, verwijs voor echografie van het been
Bron: NHG, 20171
Bij een primaire verdenking PE of bij PE-klachten in combinatie met beenklachten, wordt de Wells-score PE vooropgesteld. Een DVBT zal dan doorgaans naar de internist of longarts worden verwezen. Rechtstreeks bij een score boven de 4 en in tweede instantie naar aanleiding van een positieve D-dimeeruitslag.
Tabel 3 Beslisregel en risicoscore (Wells-regel longembolie).
Wells-score PE ≤ 4: bepaal D-dimeer
Wells-score PE ≥ 4,5: verwijs naar internist of longarts
Bron: NHG, 20171
D-dimeerbepaling
De D-dimeerbepaling vindt doorgaans in het laboratorium plaats. De kwalitatieve Point of Care (POC) testen, die de D-dimeer detecteren in capillair bloed worden niet meer gebruikt, vanwege tegenvallende sensitiviteit bij gebruik in de dagelijkse praktijk.12 De nu nog voorhanden kwantitatieve D-dimeertesten vereisen veneus bloed en ervaring met het analyseapparaat.13,14
Een positieve of negatieve uitslag is alleen beleidsbepalend indien er een lage a priori kans is op VTE, hetgeen voor de eerste lijn resulteert in een lage score voor de beide eerstelijnsbeslisregels. Helaas levert deze methode ook veelal fout-positieve verwijzingen op.
Bij een vermoedelijke PE is de YEARS-strategie al voor in de tweede lijn gevalideerd.15 Voor de eerste lijn wordt dit nog onderzocht. Door hierbij te stratificeren op D-dimeergehalte én kliniek volgt er ook bij zwangerschap minder vaak beeldvorming naar PE.16 Onder 500 µg/L is conform de YEARS-strategie een PE in de tweede lijn uitgesloten. Bij een D-dimeerwaarde tussen de 500-1000 µg/L wordt van vervolgdiagnostiek naar PE afgezien, mits zowel haemoptoë als tekenen van een DVT ontbreken én PE niet de meest waarschijnlijke diagnose is.
Vervolgbeleid eerste lijn
Bij een Wells-score PE ≤ 4 en een normale D-dimeer is een PE aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid uitgesloten.
Bij een DVBT-verdenking waarbij de Wells-score PE kan worden genegeerd omdat de kliniek dat toelaat, wordt uitsluitend de eerstelijnsbeslisregel DVT doorlopen. Dit kan ondanks de wetenschap dat minstens 40-50% van de patiënten met een DVBT asymptomatische longembolieën heeft.17
Levert de eerstelijnsbeslisregel DVT minstens 4 punten op of volgt er een positieve D-dimeeruitslag, dan dient diezelfde dag nog een echo van het been te volgen.1 De 2-puntscompressie-echografie heeft de voorkeur, omdat de geïsoleerde kuitvenetrombose wordt omzeild en zo overbehandeling hiervan wordt voorkomen. Nadelig is dat een voor DVBT negatieve 2-puntscompressie-echo bij aanhoudende klachten na vijf tot zeven dagen een revisie-echo behoeft, terwijl een 3-puntscompressie-echo in dit geval zou volstaan.1
Vermeld expliciet op de echoaanvraag de geprefereerde echomethode, een telefoonnummer waarop u bereikbaar bent, en of u hoofdbehandelaar wenst te zijn.
Verwijsbeleid
Niet elke DVBT is voor passende behandeling en begeleiding in de eerste lijn op de juiste plek. Na inachtneming van de verwijsindicaties (zie kader) wordt per casus afgewogen waar het behandelaanbod het best tot zijn recht komt. De huisarts kan immers geconfronteerd worden met situaties, waarbij niet op de vereiste praktijkorganisatie kan worden teruggevallen. De hoofdbehandelaar ziet toe op de behandeling en het controlebeleid.
Behandeling eerste DVBT
Ambulante compressietherapie
Ambulante compressietherapie halveert de kans bij DVBT op posttrombotisch syndroom (PTS) naar 30%.18
Start bij oedeem met korte-rekzwachtels en verwissel deze minstens één- à tweemaal per week. Bij geringe zwelling kan voor een steunpantykous of een dubbele laag compressief buisverband worden gekozen. Indien het been is afgeslankt kan met een therapeutische elastische kous (drukklasse III) worden gecontinueerd. Voor het slapen kan deze kous achterwege blijven.
De behandelduur is in principe twee jaar. Na een jaar kan daarvan worden afgeweken indien het been slank blijft en het dragen van de kous geen klachtenreductie biedt. Wijkend van de NHG-Standaard zou dat ook na een half jaar kunnen, mits middels duplexonderzoek voldoende rekanalisatie van de getromboseerde vene is aangetoond én bij de evaluatie na drie maanden al weinig klachten worden ervaren.19–21
Antistolling
Contra-indicaties
Alvorens de start van anticoagulantia is de inventarisatie van contra-indicaties en interacties (tabel 4) van belang.
De term niet valvulair is erop toegespitst een mechanische kunstklep of mitraalklepstenose uit te sluiten. Bij VTE gelden identieke contra-indicaties voor een DOAC-start zonder gebruik te maken van deze overeengekomen terminologie.
Tabel 4 Belangrijkste contra-indicaties en interacties voor antitrombotische medicatie.
Bron: NHG, 201722
Behandelduur
Voor de stopdatum van anticoagulantia kunnen risicofactoren bepalend zijn. Bekende risicofactoren die de diagnose idiopathische veneuze trombo-embolie en het antistollingsadvies van zes maanden bij een eerste DVBT ongemoeid laten zijn: een recidief VTE of recente tromboflebitis, verhoogde tromboseneiging, overgewicht, ouderdom, chronische ziekte, roken, en vlieg-, bus- of treinreizen.
De risicofactoren die bepalend zijn voor de diagnose secundaire VTE worden geduid als uitlokkende oorzaak voor de VTE.1 Bij een maligniteit, zwangerschap, of in de kraamperiode wordt verwezen. Bij oestrogeengebruik, een recente operatie, immobilisatie, of een trauma aan het been, zal de antistollingsduur voor een eerste DVBT naar drie maanden kunnen worden gehalveerd.
Bij een geïsoleerde kuitvenetrombose wordt met inachtneming van de regionale afspraken en in overleg met de patiënt de behandelstrategie bepaald. Een expectatief beleid met echografische controle na één tot twee weken past bij de geadviseerde terughoudendheid om deze diagnose te stellen. Wordt er voor een directe start met antistolling gekozen, dan is de antistollingsduur voor zowel secundaire als idiopathische geïsoleerde kuitvenetrombose drie maanden. Het compressiebeleid blijft voor de beide behandelopties gelijk aan die van een proximale DVT.1
Indien echografisch geen DVBT wordt vastgesteld, maar uitsluitend een oppervlakkige veneuze trombose, dan volgt de diagnose tromboflebitis. Met pijnstilling en kompressen kan worden gestart en na drie tot zeven dagen volgt controle. Bij een recidief binnen het half jaar wordt verwezen naar de internist.1
Bevindt de trombus zich boven de knie (de proximale vena saphena magna) dan wordt verwezen naar de internist of chirurg voor verder onderzoek conform de NHG-Standaard Varices.23
Bij een trombus ≥ 5 cm of nabij een verbinding met het diepe systeem, dient met antistolling te worden gestart. Voor de eerste lijn wordt off label zes weken eenmaal daags laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) subcutaan (s.c.) in een intermediaire dosering (zie tabel 10) geadviseerd.
Fondaparinux eenmaal daags 2,5 mg gedurende 45 dagen is voor tromboflebitis geïndiceerd en rivaroxaban eenmaal daags 10 mg lijkt hiervoor niet onder te doen, maar deze behandelopties lijken voor nu nog voorbehouden aan de tweede lijn.24,25
Vormen van antistolling
Antitrombotica kunnen worden onderverdeeld in anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers, trombolytica en overige. Tot de anticoagulantia behoren de direct werkende anticoagulantia (heparinen), de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) en de indirect werkende anticoagulantia (cumarinederivaten, ofwel vitamine K-antagonisten, VKA’s).
De in Nederland geregistreerde DOAC’s zijn de directe trombineremmer dabigatran met als antidotum idarucizumab en de factor Xa-remmers apixaban, edoxaban en rivaroxaban. Andexanet alfa is het antidotum voor apixaban en rivaroxaban, welke een Europese registratie heeft ontvangen in april 2019.26 Studieresultaten laten zien, dat het de werking van beide Xa-remmers binnen enkele minuten na intraveneuze toediening neutraliseert.27
De in Nederland geregistreerde VKA’s zijn acenocoumarol en fenprocoumon.
Het NHG-Standpunt Anticoagulantia acht cumarinederivaten en DOAC’s gelijkwaardig bij niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF) en een eerste DVT-behandeling.2 Hierbij is gewogen op effectiviteit, veiligheid en gebruiksgemak met een non-inferioriteitsmarge van 10%. In de richtlijnen voor medisch specialisten zijn de DOAC’s preferent.4
In tabel 5 is een overzicht gegeven van de karakteristieken van zowel DOAC’s als cumarinederivaten.
Tabel 5 Karakteristieken van DOAC’s en cumarinederivaten.
Bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS) worden DOAC’s afgeraden vanwege onvoldoende behandeleffect op een recidief trombo-embolie.34 Het APS is een auto-immuunziekte, met bij herhaling aanwezigheid van antifosfolipide-antilichamen in het plasma als kenmerk.35 Driekwart van de patiënten met APS is vrouw, voornamelijk in de leeftijdscategorie 30 tot 35 jaar.36 De helft heeft uitsluitend APS, een deel tevens de systemische auto-immuunziekte SLE.
Klinisch presenteert de patiënt zich met trombose of recidiverende zwangerschapscomplicaties. Verdacht zijn drie opeenvolgende onverklaarde miskramen in het eerste trimester, een vruchtdood later in de zwangerschap of een prematuur geboren kind voor de 34e week van de zwangerschap.35
VKA’s lijken bij langdurig gebruik (> 10 jaar) het risico op vaatcalcificatie te verhogen.37
Ze antagoneren zowel vitamine K1 als K2, die essentieel zijn in de aanmaak van stollingsfactoren. Vitamine K2 fungeert tevens als co-enzym bij de activatie van functioneel matrix-gla-proteïne (MGP), een eiwit dat gezien wordt als remmer van vaatcalcificatie.38,39 De uiteindelijke klinische relevantie voor de effecten op de langere termijn van vitamine K-antagonisme behoeft nog verder vergelijkend onderzoek.
Met de introductie van de nieuwe antistollingsmiddelen en verdere onderzoeksresultaten liggen er kansen om met maatwerk voordeel te behalen voor de individuele patiënt.
VKA’s
De vitamine K-antagonisten worden gedoseerd (zie tabel 6) totdat de trombosedienst het overneemt. Door middel van een stopdatum kan de behandelduur kenbaar worden gemaakt.
Tabel 6 Opstartdoseringen VKA’s.
Bron: NHG, 20171
Bij VTE-behandeling wordt een cumarinederivaat minstens vijf dagen gecombineerd met een LMWH in een therapeutische dosering (tabel 9). Nadat twee dagen achtereen de INR boven de 2 uitkomt én stabiel is, kan de heparine worden gestaakt.
DOAC’s
Voor een eerste VTE-behandeling verschilt het DOAC-doseerschema met dat van nvAF.
De standaard startdosering van apixaban is in de eerste week 2dd 10 mg en voor rivaroxaban de eerste drie weken 2dd 15 mg. Bij ernstige nierinsufficiëntie met een eGFR < 30 ml/min wordt naar de internist verwezen en voor een hogere klaring geldt een ongewijzigde startdosering voor deze beide factor Xa-remmers.
In aansluiting op hun afzonderlijke startperiode wordt apixaban gehalveerd naar 2dd 5 mg, rivaroxaban verlaagd van 2dd 15mg naar 1dd 20 mg. Uitsluitend op indicatie wordt deze standaarddosering gereduceerd.
Alvorens een start van edoxaban of dabigatran gaat er eerst één week behandeling met LMWH in een therapeutische dosering aan vooraf (tabel 9) en geen gelijktijdige behandeling zoals bij de VKA’s. De geldende voorwaarden voor dosisreductie van edoxaban en dabigatran voor VTE zijn identiek aan nvAF (tabel 7). Deze tabel toont tevens specifieke kenmerken van de DOAC’s zoals vorm en innameschema, die een rol kunnen spelen bij de keuze voor een bepaalde DOAC.
Tabel 7 Antistolling bij eerste DVBT.
* Een klaring onder 30 ml/min te verwijzen naar de internist.
Na voltooiing van een antistollingsduur van minimaal zes maanden voor een DVBT of een PE kan bij patiënten met een hoog risico op een recidief VTE voor onbepaalde tijd met anticoagulantia worden gecontinueerd.
Voor apixaban geldt voor deze indicatie een lagere dosis van 2dd 2,5 mg en voor rivaroxaban 1dd 20 mg of 1dd 10 mg. Dit behandelregime valt buiten de huidige NHG-Standaard en deze hoogrisicopatiënten zijn doorgaans verwezen naar de specialist.
Overstappen van VKA naar DOAC en vice versa
Overstappen van een VKA naar een DOAC zal voornamelijk aan de orde zijn bij antistollingsmedicatie voor onbepaalde duur, zoals voor de diagnose recidief VTE of nvAF kan gelden. Op basis van preferentiebeleid initiëren specialisten al vaker een DOAC en stappen laagdrempeliger over van een VKA.4
Een patiënt kan zelf aangeven te willen overstappen of er kunnen bepaalde redenen zijn om te wijzigen. Aanleiding om van een DOAC naar een VKA over te schakelen kan bijvoorbeeld zijn: suboptimale therapietrouw waarbij INR-controle en begeleiding van de trombosedienst wenselijk is, bijwerkingen op een DOAC of ernstige nierinsufficiëntie. Naast strikte medische indicaties zijn er ook persoonlijke factoren, die een overstap wenselijk maken. De NHG-Standaard adviseert dit pas vorm te geven als een patiënt aangeeft te willen overstappen naar andere vorm van antistolling.1,22
Om tevredenheid van onwetendheid af te grenzen, dient de patiënt gekend te zijn in zijn therapeutische opties ten behoeve van passende gezamenlijke eigentijdse besluitvoering. Als vast onderdeel van de periodieke controle behoort een evaluatie van de actuele tevredenheid en de informatiebehoefte.
Praktische redenen om in samenspraak van een VKA naar een DOAC over te stappen zijn: belastende INR-controles met name tijdens een pandemie46, geen interacties met voedsel, minder geneesmiddelinteracties, makkelijke inname, voorkeur voor dagelijks een vaste dosering, langdurig verblijf in het buitenland, opname geneesmiddel in baxterrol of onrust over de werking van een VKA na meerdere te corrigeren INR-waarden. Met de optimalisering van de therapietrouw wordt een wezenlijk behandeldoel behaald. Overleg een overstap met de initiële voorschrijver of de actuele hoofdbehandelaar en informeer de trombosedienstarts. In tabel 8 zijn de stappen beschreven om over te stappen.
Tabel 8 Omzetten van VKA naar DOAC en vice versa.
Bron: NHG, 201722
LMWH
Laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) dient minstens vijf dagen in een therapeutische dosering s.c. te worden geïnjecteerd (tabel 7). De LMWH kan nadien bij start van edoxaban of dabigatran worden gestopt of tijdens de combinatietherapie met een VKA, mits de INR op twee dagen achtereen boven de 2 uitkomt. Bij rivaroxaban en apixaban is initiële behandeling met LMWH niet geïndiceerd.
Tabel 9 Therapeutische dosering van LMWH 1dd s.c. bij de behandeling van eerste DVBT.
Bron: NHG, 20171
Ter kennisname wordt deze therapeutische dosering tevens gebruikt ter overbrugging van een tijdelijke VKA-stop voor een ingreep bij hoogrisicopatiënten op een VTE ( ≥ 10%), zoals bij VTE met een maligniteit of een bekende trombofilie, recidief idiopathische VTE, een VTE in de afgelopen drie maanden, een kunsthartklep of reumatische mitraalklepstenose.40 Bij DOAC-gebruik wordt overbrugging met LMWH niet aanbevolen vanwege een even korte halfwaardetijd.4
Bij de zes weken off-label behandeling van tromboflebitis verschilt de intermediaire dosis (tabel 10) met de therapeutische dosering bij een eerste DVBT-behandeling (tabel 9).
Tabel 10 Intermediaire dosering van LMWH 1dd s.c. bij de behandeling van tromboflebitis.
Bron: NHG, 20171
Fondaparinux eenmaal daags gedurende 30 tot 45 dagen is voor tromboflebitis geregistreerd. Rivaroxaban eenmaal daags 10 mg 45 dagen evenaart de werkzaamheid van fondaparinux in studieverband.25 Beide behandelopties lijken voor nu nog voorbehouden aan de tweede lijn.
Samenwerking binnen de eerste lijn
Het fundament voor het behandelsucces wordt gelegd door een tijdige diagnose van de VTE en de eventuele comorbiditeit, naast optimalisering van de therapietrouw en minimalisering van iatrogene schade. De huisarts behoort hiervoor op een betrouwbare praktijkorganisatie te kunnen terugvallen, waarbij deels zorg gedelegeerd kan worden. Werkafspraken tussen de verschillende disciplines met betrekking tot de taakverdeling, de informatieverstrekking en de verschillende verantwoordelijkheden dienen het risico op vermijdbare complicaties tijdens antistollingsgebruik te minimaliseren.
Medebehandelaars zoals de doktersassistente, apotheker, trombosedienstarts, radioloog en tandarts, behoren passend van informatie te worden voorzien ten behoeve van een zorgvuldige samenwerking. De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Antistolling onderstreept dit belang en voorziet in een checklist LESA Antistolling.41
In dit artikel wordt aan de hand van drie casussen aandacht besteed aan verschillende behandelaspecten, waarbij het belang van een goede praktijkorganisatie naar voren komt. Denk hierbij aan het tijdig kunnen beschikken over een kundige doktersassistente, hulpmiddelen voor compressietherapie, antistollingsmedicatie en vervolgdiagnostiek. Een dienstwaarneming buiten kantooruren is inherent aan zorg over vele huisartsenpraktijken, waarbij het vervolgbeleid bemoeilijkt wordt door het doorgaans ontbreken van de benodigde diagnostische en therapeutische mogelijkheden.
Door de casuïstiek door te nemen, of in te zetten tijdens uw FTO, kunnen regionale afspraken worden gemaakt ten behoeve van de optimalisering van multidisciplinaire zorg voor VTE en dientengevolge tevens voor andere antistollingsindicaties.
Conclusie
Met de DOAC’s is er een klasse antistollingsmiddelen tot onze beschikking gekomen, die beslist niet onderdoet voor de VKA’s. Bij specifiek hartkleplijden, ernstige nierinsufficiëntie en APS blijven VKA’s geïndiceerd. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen wie met welk alternatief het best uitkomt.
Door middel van maatwerk kunnen de onderlinge verschillen van zowel DOAC’s als VKA’s ten voordele van de patiënt tot hun recht komen en het gangbare behandelsucces overstijgen.
1
Casuïstiek
Casus I – 28-jarige vrouw met pijn in de kuit
Een 28-jarige Indische expat die als programmeur te werk gesteld wordt, vertrok zes dagen geleden uit Delhi. Mevrouw verblijft in een naburig vakantiepark met haar man, die daar al langer logeert.
Sinds drie dagen heeft ze zonder enige aanleiding toenemende pijn aan de linkerkuit. Ze ervaart geen verdere klachten en heeft onveranderd een prima conditie.
Op donderdag 16.45 uur arriveert ze verlaat op haar afspraak, omdat haar chauffeur abuis was. De doktersassistente schrijft mevrouw in en vertrekt vanwege haar privé-verplichtingen stipt 17.00 uur.
Ze had twee maanden geleden een ontsteking van een kuitader, die vanzelf weer genas. Heeft nooit gerookt en gebruikt geen medicatie, anticonceptie of supplementen. De menses volgt in cycli van 5 weken. De laatste startte 2 weken geleden en afgelopen week had mevrouw gemeenschap.
Pas bij navraag vertrouwt ze toe drie miskramen te hebben gehad, hetgeen net als haar kinderwens vertrouwelijk behandeld dient te worden.
De verdere medische voorgeschiedenis is blanco. Vader heeft diabetes type II.
De resultaten van het lichamelijk onderzoek zijn als volgt:
Normopnoe in rust, RR 110/70 mmHg, p70/min reg, Cor: S1S2, geen souffle, vesiculair ademgeruis over de longen, abdomen soepel zonder percutoire afwijkingen.
Een oedemateus linkerbeen dat 3,2 cm meer kuitomtrek heeft dan rechts. Bij palpatie drukpijnlijke kuit in tegenstelling tot het bovenbeen. Zowel staand als liggend uitgezette vene.
1,68 m lengte, 47 kg gewicht.
De huisarts vermoedt een eerste DVBT zonder klachten van een PE.
Op werkdagen tussen negen en half vijf worden in deze regio echo’s in het streekziekenhuis verricht.
Helaas doet de huisarts zelf geen echografie, net als diens collega’s uit de omgeving.
Casus II – 72-jarige vrouw met recidief idiopathische DVBT
De 72-jarige mevrouw Witjes is uitgenodigd voor controle. Sinds haar recidief van een idiopathische DVBT slikt ze fenprocoumon voor een onbepaalde tijd, nadat ze ooit overstapte van acenocoumarol. Verder wordt 1dd 125mcg levothyroxine ter suppletie van een hypothyreoïdie gebruikt.
De doseerschema’s van de trombosedienst en het halveren van de pillen staan haar tegen. Ze zit nog in dubio of ze met haar dochter in de zomer naar Bali zal vliegen.
Uit de automatische terugkoppeling van de apotheek bleek afgelopen jaar twee keer een recept fytomenadion geleverd te zijn.
Mevrouw is blij verrast en zeer gemotiveerd om over te stappen op een DOAC en de tabletten secuur in te nemen.
Bij LO bleek het gewicht 60 kg, een afname van 3,2 kg in 1 jaar. Verder leverde de anamnese en het LO geen bijzonderheden op.
Mevrouw ging nu niet naar haar vertrouwde trombosedienst.
De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn als volgt:
-
TSH: < 0,03 mIU/L ( 0,38-5,33)
-
T4: 26 pmol/l (10-22)
-
Normaalwaarden voor BSE, Hb , MCV en de klaring.
De apotheker wordt gekend in de actuele klaring, het creatininegehalte en de verlaging van levothyroxine naar 100mcg. Deze zal de medicatiewijziging doorgeven aan de trombosedienst conform de onderlinge regionale afspraken.
Het gewichtsverlies bleek achteraf gezien uitsluitend te berusten op een te hoge suppletie van de levothyroxine. Twee maanden later wordt mevrouw van een VKA naar een DOAC overgezet.
Na drie weken komt mevrouw Witjes op controle en is zeer content. Er wordt gevraagd naar eventuele bijwerkingen en de therapietrouw.
Een maand later belt mevrouw vol berouw dat ze een pil is vergeten.
Casus III – 72-jarige weduwnaar met pijn in het been
De waarnemend huisarts krijgt tijdens een zondagavonddienst telefonisch een visite door, om te kijken bij een 72-jarige weduwnaar met pijn in het linkerbeen. De pijn is sinds vrijdag zonder aanleiding ontstaan en in de laatste uren aanzienlijk verergerd.
De heer is bekend met een hoog cholesterol, hypertensie en COPD waarvoor simvastatine 40 mg, lisinopril 10 mg en eenmaal daags twee inhalaties tiotropium is voorgeschreven. Hij rookt fors en drinkt overmatig alcohol. De huisarts merkt dat met de vervolganamnese geen voortgang valt te boeken.
De heer wil alleen van die verschrikkelijke pijn af, die niet eens vermindert op twee paracetamol en ibuprofen.
De resultaten van het lichamelijk onderzoek zijn als volgt:
Sonore longpercussie en vesiculair ademgeruis. Abdomen geen percutoire of palpabele afwijkingen en bij auscultatie geen souffles over de buik en de aa femoralis. Een bleek linkerbeen met pitting oedeem zonder zichtbare venetekening. De perifere voetpulsaties lijken intact, symmetrische aanwezige sensibiliteit, maximale kuitomvang links 48,4 cm en rechts 43,2 cm.
1.1
2. Welke bevindingen pleiten voor een DVBT?
Controleer uw antwoord
Sinds enkele dagen een pijnlijk oedemateus been met verschil in kuitomvang ≥ 3 cm.
1.2
3. Welke bevindingen pleiten tegen een gebruikelijke DVBT?
Controleer uw antwoord
De witte verkleuring, het forse pitting oedeem en de intense pijn. De progressieve pijn in rust en bleekheid passen eventueel bij een perifere arteriële ischemie. De traceerbare perifere pulsaties, het oedeem en de nog warme voet pleiten tegen een ernstige acute perifere arteriële obstructie.
1.3
4. Op welke score komt u voor beide beslisregels? Welke regel verkiest u en wat is uw beleid?
Controleer uw antwoord
Los van de uitkomst van de beslisregels, wordt in dit geval met spoed verwezen.
De beslisregel DVT komt op een totaalscore van 4.
Voor de Wells-regel PE lijkt geen aanleiding te zijn, maar deze zou op een totaalscore van 3 uitkomen.
Eerstelijnsbeslisregel DVT
Wells-regel longembolie
De huisarts overweegt een DVBT en herkent direct een opname-indicatie vanwege de ongebruikelijke heftige pijnperceptie. De huisarts verwijst naar de eerste hulp van het academische ziekenhuis en blijft bij de patiënt totdat de ambulance arriveert. Aldaar is de heer in kritieke toestand multidisciplinair opgevangen en volgt de diagnose phlegmasia alba dolens als paraneoplastisch syndroom bij een longmaligniteit.
Phlegmasia dolens is een zeldzame complicatie met een progressie van een iliofemorale veneuze trombose naar het been.45 In 75% ontstaat deze links waar de V. iliaca communis bekneld kan raken tussen de ventraal kruisende rechter A. iliaca communis en de vijfde lumbale wervel aan de dorsale zijde. Klinisch kan het zich presenteren als phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulea dolens en uiteindelijk als een veneus gangreen.
Bij phlegmasia alba dolens is het diepe veneuze systeem getromboseerd, maar kan via het oppervlakkige systeem nog bloed terugstromen. Het subcutane oedeem veroorzaakt een typische witte verkleuring van de huid.
Bij phlegmasia cerulea dolens zijn naast het diepe veneuze systeem tevens de oppervlakkige venen en collateralen getromboseerd, hetgeen kan leiden tot bedreigende ischemie. De livide verkleuring ontstaat door stase van gedeoxygeneerd bloed.
FTO Onderwerpen
23 april 2021
Laatst bijgewerkt: 25 januari 2024
FTO
Cardiologie
Hematologie
Atherosclerose