Ziektebeeld
Inleiding
Het melanoom is een vorm van huidkanker die een sterke neiging heeft tot metastaseren. In Nederland is de incidentie van deze aandoening de laatste 25 jaar verdrievoudigd naar 31 per 100000 personen per jaar in 2016 (ESR).1 De prognose van het melanoom hangt af van het stadium van de tumor. Deze wordt onder meer bepaald door de tumordikte (Breslowdikte), het bestaan van ulceratie of metastasering.2 Overlijden aan deze aandoening treedt op als gevolg van gemetastaseerde ziekte, omdat behandelingsmogelijkheden in dat stadium minder respons geven dan in vroegere stadia van de ziekte. Vroege diagnostiek en behandeling van het melanoom zijn dus van groot belang voor de prognose.3 In Nederland ligt de focus dan ook op vroege opsporing en diagnostiek, met name in de eerste lijn. De huisarts speelt hierbij als poortwachter een cruciale rol.
Dit FTO-artikel gaat in op de belangrijkste factoren die bijdragen aan een vroege opsporing van melanoom (stadium I en II). Tevens wordt stilgestaan bij herkenning van stadium III en IV melanoom, de prognose en therapeutische opties en hoe dit substantieel verbeterd is de afgelopen jaren. In dit artikel wordt duidelijk welke nieuwe ontwikkelingen hebben bijgedragen aan de verbetering van de overleving van patiënten met melanoom.
Epidemiologie
Het aantal diagnoses melanoom in Nederland bedroeg 6.584 bij mannen en vrouwen in 2016. Voor 2017 zijn er ook al voorlopige cijfers bekend die helaas nog altijd een toename van de incidentie van melanoom laten zien. In 2017 werden 6.743 mannen en vrouwen gediagnosticeerd met een melanoom. Figuur 1 laat een duidelijke stijging van de incidentie zien over de laatste paar decennia. Dit geldt voor mannen en vrouwen, al komt een melanoom bij vrouwen iets vaker voor dan bij mannen (circa 300 gevallen per jaar meer).1
Figuur 1 Incidentie van melanoom bij mannen en vrouwen in Nederland.
De cijfers van 2017 zijn voorlopige cijfers.
Bron: IKNL, cijfers over kanker1
Klinisch-pathologische subtypen
Er wordt onderscheid gemaakt tussen superficieel spreidende, nodulaire, lentigo maligna en acrolentigineuze melanomen. Ook het weinig gepigmenteerde en amelanotische melanoom dient onder de aandacht te komen van huisartsen, daar deze geregeld niet direct herkend wordt als melanoom. De hierboven genoemde subtypen zijn de meest voorkomende melanomen. Daarnaast bestaan er ook minder bekende en zeldzame subtypen zoals de slijmvliesmelanomen.
Het superficieel spreidende melanoom (ca. 70% van alle melanomen) komt vaak voor op 40 tot 60-jarige leeftijd. Het heeft meestal een lange horizontale groeiwijze, waarbij vaak meerdere kleuren zoals verschillende tinten bruin, zwart, blauw, grijs en rood worden gezien. Na een langere horizontale groeiwijze kunnen secundair snelgroeiende nodulaire partijen ontstaan. De voorkeurslokalisatie is bij mannen met name de romp en bij vrouwen vooral de onderbenen.
Het nodulaire melanoom (ca. 20%) komt ook met name voor op middelbare leeftijd, ontstaat meestal de novo en presenteert zich als eenkleurige (donker)bruine, blauwzwarte of amelanotische vaak symmetrische nodus. Het wordt gekenmerkt door snelle verticale groei (weken tot enkele maanden) waardoor het ook vaker centrale ulceratie vertoont. Voor de vroege herkenning van dit type melanoom zijn de gebruikelijke scoringssystemen niet toereikend, omdat deze niet aan de criteria hiervoor voldoen en de evolutie zeer snel kan verlopen: “het zat er ineens”.4-6
Een lentigo maligna / lentigo maligna melanoom (ca. 5%) komt meestal op oudere leeftijd voor. Het ontstaat op chronisch aan zonlicht blootgestelde huid en heeft een soms jarenlange horizontale, maculeuze, in het begin niet-invasieve groeiwijze.
Acraal gelegen melanomen (ca. 5%) bevinden zich op niet direct aan het zonlicht blootgestelde huid, in gebieden zonder haarfollikels zoals op handpalmen/voetzolen en het nagelapparaat. Elke solitaire, nieuwe, persisterende (licht) bruine vlek aan de acra van volwassen personen > 7 mm of bruine streep op een nagel moet als verdacht worden beschouwd.7
Risicofactoren
Er zijn een aantal fenotypische factoren bekend die een hoger risico op melanoom geven, waarmee in de eerstelijnspraktijk al rekening gehouden moet worden (tabel 1).
Tabel 1 Kenmerken voor verhoogd melanoomrisico.
*gebaseerd op Gandini et al.8
Bronnen: Oncoline Melanoom3; Gandini et al., 20058
De meest bekende risicofactor voor ontwikkelen van melanoom is UV-straling, in de vorm van (chronische) zonexpositie, zonverbranding of gebruik van de zonnebank.
Naast bovengenoemde risicofactoren bestaan er ook genetische risicofactoren voor melanoom. Als aandoening is deze familiaire vorm van melanoom een stuk zeldzamer (zo’n 10% van alle melanoomgevallen). In Nederland wordt familiair melanoom ongeveer in een derde van de gevallen veroorzaakt door een kiembaanmutatie in het CDKN2A-gen, beter bekend als de P16-Leiden-mutatie, waarbij belaste familieleden een ‘lifetime’ risico op melanoom hebben van 70%. Daarnaast kunnen ook mutaties in het CDK4-, BAP1-, TERT-, ACD-, MITF- en POT1-gen een rol spelen.9
Primaire en secundaire preventie
Primaire preventie
De belangrijkste maatregel ter primaire preventie van melanoom is het vermijden van intensieve maar ook langdurige zonblootstelling en zonverbranding, met name op de kinderleeftijd en in de adolescentie.10,11 Het NHG adviseert personen met risicofactoren voor huidkanker dan ook om naast zonverbranding ook intensieve of overmatige blootstelling aan de zon te vermijden, en altijd een dagcrème met SPF (zonbeschermingsfactor) 15 te dragen en een zonnebrandcrème van tenminste SPF 30.2 Het gebruik van zonnebanken dient ook afgeraden te worden, aangezien aangetoond is dat dit bij mensen onder de 35 jaar een significante risicoverhoging op melanoom geeft.3,12 Met name personen die al een verhoogd risico op melanoom lopen (zie tabel 1), zoals roodharigen, mensen met een licht huidtype of met veel (atypische) moedervlekken, dienen blootstelling aan de zon gedurende hun hele leven te matigen.8
Secundaire preventie
Het NHG adviseert mensen met risicofactoren om elke 3 tot 6 maanden de volledige huid te inspecteren en bij een verdachte afwijking de huisarts te consulteren op basis van de adviezen die op www.thuisarts.nl/melanoom worden gegeven.2,13 Mensen worden geadviseerd om de huisarts te raadplegen indien een moedervlek:
-
Een onregelmatige vorm heeft
-
Een onscherpe begrenzing heeft
-
Een niet-egale kleur heeft, vooral bij andere kleuren dan bruin (zoals blauw, zwart, wit of rood)
-
Een afmeting heeft van 6 millimeter of groter
-
Verandert, bijvoorbeeld als hij groeit, verandert van vorm of kleur, jeukt of bloedt
Het is belangrijk aan patiënten uit te leggen dat de meeste melanomen de novo ontstaan en niet vanuit een reeds aanwezige moedervlek.
Er valt veel voor te zeggen om ook patiënten met een licht verhoogd risicoprofiel voor melanoom geregeld (halfjaarlijks tot jaarlijks) te screenen op nieuwe en veranderde afwijkingen, ofwel bij een dermatoloog of bij de huisarts, afhankelijk van de regionale afspraken die zijn gemaakt. De huidige richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie stellen dat periodieke controles bij dergelijke patiënten kunnen plaatsvinden in overleg met de patiënt. Zelfcontrole wordt hier ook beschouwd als een voldoende veilige mogelijkheid. Dit geldt overigens niet voor mensen met familiaire melanomen: zij dienen volgens de richtlijnen 1 tot 2 keer per jaar gescreend te worden door een dermatoloog3, of bij het expertisecentrum voor familiaire melanomen (Huidkanker Centrum LUMC).
Door adequate primaire en secundaire preventie kan een hoop leed voorkomen worden en is vroege opsporing eenvoudiger te bewerkstelligen. Stichting Melanoom en het KWF zijn non-profit organisaties die zich samen met de beroepsvereniging van de Nederlandse dermatologen (NVDV) inzetten om onder andere meer aandacht te creëren voor de preventie van melanomen bij de algemene bevolking. Zo verspreiden zij verschillende campagnes via allerlei kanalen, waaronder sociale media, zodat de adviezen ter primaire preventie van melanoom voor iedereen beschikbaar zijn.14-16
Diagnostiek
Uiteraard begint goede diagnostiek met een gedegen anamnese naar de moedervlek waar zorg om is. Vervolgens dient de huisarts niet alleen de moedervlek in kwestie te evalueren, maar de gehele huid. Dit kan volgens een aantal scoringssystemen.
Lichamelijk onderzoek – scoringssystemen
Het NHG hanteert drie scoringssystemen om een laesie te beschrijven en te beoordelen: het PROVOKE-systeem, het ABCDE-acroniem, en het ‘ugly duckling’ kenmerk. De laatste twee geven een goede indicatie of een vlekje verdacht is voor melanoom.2 De onderdelen waarop bij ABCDE en PROVOKE gescoord kunnen worden zijn weergegeven in tabel 2.
Tabel 2 Beoordeling van huidafwijkingen met PROVOKE en ABCDE.
Bron: NHG-Standaard, 20172
Met behulp van de PROVOKE-kenmerken kan de arts een inschatting maken tot welke groep differentiaaldiagnoses een huidafwijking behoort. Met het ABCDE-acroniem is het mogelijk om een indruk te krijgen van de mate van verdenking op melanoom van de laesie, zie figuur 2.
Figuur 2 ABCDE-regel voor het beoordelen van een huidafwijking.
Bron: Beeldbank en het National Cancer Institute
Het ‘ugly duckling’ kenmerk (zie figuur 3) is een vrij eenvoudig te signaleren teken van melanoomrisico. Wanneer een vlek evident ‘een vreemde eend in de bijt’ is – ofwel afwijkt van de overige omliggende moedervlekken – dienen arts en patiënt alert te zijn en verder onderzoek te initiëren. De scoringssystemen om met het blote oog een laesie te beoordelen, zoals hierboven beschreven, zijn niet ideaal: zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de systemen zijn laag.17
Figuur 3 Het herkennen van een ‘ugly duckling’
Bron: SkinCancer.net
Het NHG heeft de diagnostiek samengevat in een stroomdiagram (figuur 4) en tabellen gemaakt van vier categorieën laesies met voorbeeldmateriaal.
Figuur 4 Stroomdiagram ten behoeve van diagnostiek verdachte huidafwijkingen.
Bron: NHG-Standaard, 20172
Dermatoscopie
Voor de huisarts is dermatoscopie geen standaard aanvullend onderzoek. Dermatoscopie kan – mits de arts hierin getraind en ervaren is – zeer goed bijdragen aan de evaluatie van verdachte huidafwijkingen. Dermatoscopie is een niet-invasieve techniek die structuren in de huid zichtbaar maakt die met het blote oog niet waarneembaar zijn. Gebruik van dermatoscopie verhoogt de sensitiviteit van diagnostiek van melanomen aanzienlijk, zeker in combinatie met scoringssystemen voor het klinisch beeld. Diverse meta-analyses toonden aan dat de sensitiviteit toenam van rond 60% naar 90% wanneer dermatologen naast hun klinische inschatting gebruik maakten van dermatoscopie.18-21 De verwachting is dat ook in de eerste lijn de sensitiviteit zal toenemen wanneer huisartsen dermatoscopie combineren met de scoringssystemen. Goede dermatoscopietraining is echter een vereiste, hetgeen ook onderschreven wordt door het NHG.2 Niet alle huisartsen die gebruik maken van dermatoscopie zijn daadwerkelijk adequaat getraind in het gebruik ervan.22
Diagnostische excisie
Bij een sterk vermoeden van melanoom is verwijzing naar de dermatoloog binnen twee dagen geïndiceerd.
Ook bij een sterk vermoeden op een lentigo maligna, dysplastische naevus, bij vijf of meer atypische naevi en/of honderd of meer banale moedervlekken, of bij aanwijzingen voor familiair melanoom, bestaat een verwijsindicatie naar de dermatoloog.
Bij een verdachte laesie met lokalisatie in risicogebieden zoals het onderbeen, hoofdhalsgebied en rond gewrichten op hand en voet moet een verwijzing overwogen worden.
Is de verdenking op een melanoom laag maar wil men voor de zekerheid toch histopathologisch onderzoek laten verrichten om een melanoom uit te sluiten, dan kan in de eerste lijn overgegaan worden tot excisie. De NHG-Standaard heeft een aantal basisregels waaraan artsen in de eerste lijn zich dienen te houden. Een biopsie is – indien melanoom tot de differentiaaldiagnose behoort – niet wenselijk. Excisie dient pas plaats te vinden na fotodocumentatie van de afwijking zodat men later de uitgangssituatie eventueel samen met de dermatoloog of patholoog kan beoordelen. Een diagnostische excisie dient tot in de subcutis uitgevoerd te worden, met een marge van 2 mm, en op de extremiteiten in de richting van het lokale lymfklierstation, ook al ligt dit niet in de huidlijnen. Ook kan het zinvol zijn om het excisiepreparaat te markeren (middels een hechting) als daardoor de positie van het verdachte gedeelte beter aangewezen kan worden.2
Sentinel node
Vanaf T1b wordt de optie van een sentinel node (schildwachtklier) procedure besproken. De tumorstatus van de sentinel node is een belangrijke factor voor de stadiering, prognose en het verder beleid. Deze procedure vindt meestal plaats in combinatie met de re-excisie na de diagnostische excisie van de primaire tumor. Hierbij wordt tijdens een relatief kleine operatieve ingreep met behulp van een radioactieve tracer en een kleurstof de klier (soms ook meerdere klieren) opgezocht waarop het lymfvocht van de melanoom omgevende huid draineert. De lymfklieren worden dan op aanwezigheid van melanoomcellen histopathologisch onderzocht.
Gradering en stadiëring: TNM-classificatie
De gradering en stadiëring van melanomen bepaalt het prognostische stadium en het behandelbeleid. Over de TNM-classificatie is momenteel veel discussie gaande in Nederland. Ten tijde van de totstandkoming van dit FTO-artikel is de werkgroep Melanoom van mening dat de 8e editie van de TNM-classificatie in Nederland gebruikt moet worden (tabel 3). De werkgroep is daarnaast van mening dat, nu er nog geen besluit genomen is over de 8e editie van de AJCC-stadiëring, voorlopig de 7e editie daarvan in Nederland gebruikt moet blijven (tabel 4). Dit betekent voor de praktijk dat pT1b (volgens de 8e editie van de TNM: < 0,8 mm met ulceratie OF ≥ 0,8 mm, ≤ 1,0 mm met of zonder ulceratie) vooralsnog blijft behandeld en vervolgd als stadium IB.3
Tabel 3 TNM-classificatie (8e editie, 2017).
*toevoeging bij M is een (0) voor niet verhoogde LDH-waarde of (1) bij verhoogde LDH-waarde. Voorbeeld: M1a(1) staat voor metastase in huid, subcutaan weefsel of lymfklier voorbij regionale station met een verhoogd LDH-gehalte. CZS = centraal zenuwstelsel
Bron: Oncoline Melanoom3
Tabel 4 Stadiëring van melanoom, gebaseerd op histopathologie (AJCC, 7e editie).
Bronnen: Oncoline Melanoom3; Balch et al., 200923
Een uniforme, duidelijke gradering en stadiëring zijn van groot belang voor een correcte inschatting van de prognose. Ook wordt hier de behandeling op ingesteld. Voor de huisarts is kennisneming hiervan minstens zo belangrijk, al zal de huisarts niet zelf graderen en stadiëren. Kennis hiervan geeft meer inzicht in het belang van vroege opsporing en snelle verwijzing, en in de mogelijkheden die patiënten hebben ten aanzien van de behandeling en levensverwachting.
Behandeling stadium I en II melanoom
Therapeutische re-excisie
Een re-excisie van een melanoom wordt uitgevoerd om voor het oog niet zichtbare satellieten te verwijderen. De kans op aanwezigheid van satellieten is groter bij dikkere melanomen. Bij een in situ melanoom dient een re-excisie van 0,5 cm tot in de subcutis plaats te vinden. Tot en met een Breslow-dikte van 2 mm luidt de aanbeveling om met 1 cm marge tot op de fascie te excideren, boven de 2 mm Breslow-dikte met 2 cm marge. Bij een lentigo maligna is chirurgische excisie de eerste keus bij behandeling.
Behandeling stadium III en IV melanoom
Er bestaan verschillende behandelmogelijkheden die deel uitmaken van een persoonlijk behandelplan, afhankelijk van de tumorstadiëring, tumorkenmerken en individuele factoren.
Chirurgie
Bij gemetastaseerde ziekte kan chirurgie met curatieve opzet in uitzonderingsgevallen ook geïndiceerd zijn: bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een zeer beperkt aantal metastasen in (sub)cutis, long, hersenen of maagdarmstelsel.3
Radiotherapie
Radiotherapie wordt voornamelijk als behandelmogelijkheid ingezet als symptomatische behandeling voor klachtengevende metastasen op afstand.3
Chemotherapie
Chemotherapie speelde tot 2011 een belangrijke rol bij gemetastaseerd melanoom (stadium III en IV), maar dit bleek weinig effect te hebben op de overlevingskansen van patiënten. Sinds 2011 zijn nieuwe behandelwijzen ontwikkeld die de rol van chemotherapie verder teruggedrongen hebben.24
Nieuwe klassen therapieën – na 2011
Voor gemetastaseerd melanoom zijn diverse behandelingen en behandelsequenties effectief bevonden. Dit veld is echter zo dynamisch dat de richtlijn melanoom aanbevelingen hierover heeft teruggetrokken uit de richtlijn. De informatie is vaak ten tijde van publicatie alweer verouderd. Immuuntherapie en zogeheten doelgerichte therapie hebben zeer goede effectiviteit laten zien bij het melanoom en sindsdien heeft de ontwikkeling van dergelijke nieuwe therapieën een vlucht genomen.
Adjuvante therapie
De progressie van behandelsuccessen is dermate toegenomen dat deze therapieën ook ingezet zullen worden als adjuvante therapie, niet alleen bij gemetastaseerd melanoom.25-29 De 3-jaars overleving bij gemetastaseerd melanoom is in 10 jaar tijd indrukwekkend toegenomen: van 10% ten tijde van monotherapie met chemotherapeutica, naar 45-60% nu immuuntherapie en doelgerichte therapie beschikbaar zijn.30,31 Inmiddels zijn er ook 5-jaars overlevingsdata gepubliceerd van immuuntherapie, in dit geval van PD-1-remmers. Met een 5-jaarsoverleving van 34-41% bij al behandeld of therapie-naïef gevorderd melanoom werd een aanhoudende antitumoractiviteit aangetoond en de effectiviteit van deze therapie onderschreven.32
Om deze reden komt in dit FTO-artikel een aantal ‘nieuwere’ vormen van therapie aan bod, die gegeven worden aan patiënten met gevorderde ziekte, zonder uitspraken te doen over de prioriteiten van de therapieën. Dit overzicht geeft de huisarts inzicht in de vele mogelijkheden die er bestaan voor patiënten met gemetastaseerde ziekte (figuur 5).3,24
Figuur 5 Overzicht (combinaties) van geneesmiddelen beschikbaar voor gemetastaseerd melanoom.
Bron: Van Zeijl et al., 201824
Immuuntherapie
Met immuuntherapie wordt de natuurlijke afweerreactie tegen kankercellen met medicatie versterkt en gemanipuleerd. Immuun-checkpoint-remmers zijn monoklonale antilichamen die de remming van de immuunreactie tegen melanoomcellen opheffen. De eerste vorm die beschikbaar kwam voor melanoom was een anti-CTLA-4 antilichaam, een paar jaar later kwamen anti-PD-1 antilichamen voorhanden. Ondanks dat zij op iets verschillende ‘pathways’ werkzaam zijn, hebben deze middelen een soortgelijke werking: het zijn antilichamen die de remmende werking op het immuunsysteem tegen melanoomcellen opheffen.24 Naast de voordelen van immuuntherapie als remming van tumorgroei, regressie van tumoren en remming van progressie van metastasen zijn er ook ongewenste bijwerkingen. Bij immuuntherapie worden misselijkheid, diarree, jeuk, huiduitslag en vermoeidheid zeer vaak gemeld. Ook specifieke immuunsysteem-gerelateerde bijwerkingen kunnen optreden, die soms ernstig van aard zijn.33 Tijdige herkenning en behandeling van immuungerelateerde bijwerkingen is dan ook belangrijk.
Doelgerichte therapie
Er bestaan verschillende vormen van doelgerichte therapie, zoals de zogeheten BRAF-remmers en MEK-remmers, die respectievelijk specifiek BRAF- en MEK-eiwitten remmen in de tumorcellen. Dit kan effectief zijn indien de tumor specifieke BRAF-mutaties heeft en is dan ook niet voor elke patiënt weggelegd. Doelgerichte therapie remt zeer specifiek de celdeling in de tumor.24 Bijwerkingen die zeer vaak gemeld worden zijn onder meer hoesten, gastro-intestinale klachten, huiduitslag, vermoeidheid en koorts.33
Overige therapieën
Het behandelveld voor oncologie en in het bijzonder voor behandeling van melanoom is zoals gezegd zeer dynamisch. Andere therapievoorbeelden hiervan zijn IL-2-therapie, dendritische celtherapie en T-celtherapie. Bij dit laatste worden opgekweekte T-cellen teruggeplaatst in de patiënt, waardoor de tumor effectief te lijf gegaan kan worden met het eigen immuunsysteem.34 Ook zijn er nieuwe medicatiegroepen in ontwikkeling.
Melanoomzorg Nederland
Sinds de komst van de nieuwe maar ook dure geneesmiddelen heeft de zorg voor gevorderd melanoom in Nederland een vlucht genomen. Om de kosten en effectiviteit beter te kunnen monitoren werd de melanoomzorg sinds 2012 gecentraliseerd in centrumziekenhuizen. Daardoor ontstond een hoger behandelvolume per centrumziekenhuis en kon meer ervaring opgedaan worden met de nieuwe behandelingen.24
Tabel 5 Overzicht van de 14 gespecialiseerde melanoomcentra in Nederland.
Bron: Stichting Melanoom35
Prognose
De prognose is afhankelijk van het stadium van het melanoom. De meeste melanomen worden gevonden in een vroeg stadium met een uitstekende prognose.
De 5-jaarsoverleving voor het gunstigste stadium Ia ligt bij bijna 100%, terwijl de overleving bij stadium IV (metastasen op afstand) naar 34-41% daalt. Tot 2011 was de mediane levensduur van een patiënt met stadium IV melanoom slechts 6 maanden (1-jaarsoverleving 33%). Na 2011 is de levensduur jaarlijks verbeterd. De mediane levensduur van een patiënt met stadium IIIc of IV melanoom steeg van 10,7 maanden in 2012 naar 13,8 maanden in 2015. De 2-jaarsoverleving nam in deze periode toe van 23 tot 40%.24 Inmiddels zijn er ook meer gegevens beschikbaar van de nieuwere therapieën die na 2015 werden ontwikkeld met een 5-jaarsoverleving van 34-41% bij al behandeld of therapie-naïef gevorderd melanoom.32 Vele onderzoeken in zowel stadium III als IV melanoom hebben een stijging in de overleving en progressievrije perioden aangetoond, met zowel immuuntherapie als met doelgerichte therapie.26-29,32
Met het huidige behandelarsenaal voor gevorderd melanoom ziet de toekomst er dus ook voor deze groep beduidend positiever uit dan 5-10 jaar geleden. Desondanks blijft het van het allergrootste belang om melanomen te voorkomen of anders in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen waarbij genezing met een nog kleine chirurgische ingreep mogelijk is. Hierin speelt de huisarts een cruciale rol.
Follow-up
Gezien de uitstekende prognose bij een stadium T1a melanoom luidt het advies om bij een eenmalig controlebezoek een maand na de behandeling aandacht te besteden aan vragen van de patiënt en instructie voor zelfonderzoek te geven mede aan de hand van folders. Verder is het advies in de landelijke melanoomrichtlijn dat elke patiënt met een melanoom stadium T1b of hoger een nazorgplan dient te ontvangen, evenals diens huisarts. De nazorg bevat de volgende elementen: “voorlichting, begeleiding, ingaan op klachten en symptomen, signaleren van directe of late effecten van ziekte en behandeling en aandacht voor sociale gevolgen, detectie van nieuwe manifestaties van de primair behandelde kanker of nieuwe daarmee geassocieerde maligniteiten, evaluatie van het medisch handelen en de gevolgen daarvan.”3 Zelfmanagement en zelfonderzoek spelen een sleutelrol in de verdere follow-up van de patiënt.14
De follow-up frequentie en de indicatie voor aanvullend onderzoek is afhankelijk van het stadium van het melanoom. Naast aandacht voor de specifieke aard van de kanker dient de arts ook te letten op psychosociale problemen en algemene klachten die vaak als ‘late klachten’ worden gezien bij patiënten met melanoom.
Nieuwe ontwikkelingen
Op het gebied van vroegdiagnostiek zijn er enkele nieuwe ontwikkelingen. Hier lijkt voor kunstmatige intelligentie (Artificial Intelligence - ‘AI’) een bijzondere rol weggelegd. AI zou in de toekomst kunnen bijdragen aan vroege opsporing van melanomen, en zo tot gezondheidswinst kunnen leiden Momenteel wordt onderzocht in hoeverre AI bijdraagt aan de diagnostiek van melanoom en in hoeverre deze methode zich verhoudt tot de huidige methode (klinische inschatting dermatoloog + dermatoscopie). Ditzelfde geldt voor total body dermoscopy: een methode om het gehele lichaam te beoordelen met dermatoscopie. De toekomst moet uitwijzen of dit voldoende sensitief is en ook kosteneffectief.
Zoals gezegd ontstaan er binnen het zorgveld van het gevorderd melanoom (stadium III en IV) zo snel nieuwe ontwikkelingen dat de richtlijnen deze niet vermelden vanwege het risico gelijk al achterhaalde informatie te geven.
Conclusie
Het melanoom is een potentieel levensbedreigende vorm van kanker, met een hoge neiging tot metastasering, en een slechte prognose bij gevorderd stadium. Het voorkomen van een melanoom en vroege herkenning zijn dus van groot belang. Er is een duidelijke relatie tussen UV straling en het grootste deel van de melanomen. Epidemiologische cijfers laten een negatief beeld zien: een van doorlopende stijging van de incidentie, zowel bij mannen als bij vrouwen. De algemene bevolking zich meer bewust laten worden van de potentiële gevaren van blootstelling aan de zon, zonverbranding en het gebruik van de zonnebank is onderdeel van vele primaire preventiecampagnes. Van deze campagnes wordt gehoopt dat ze in de toekomst hun vruchten zullen afwerpen en de stijgende incidentielijn tot stagnatie kunnen brengen en de mortaliteit te laten dalen.
Intussen is het veld van medicijnontwikkeling voor melanoom volop in beweging, en met succes.
Casuïstiek
1
Casus I
Casus II
Casus III
Casus IV
1.1
Mevrouw D van 60 jaar komt op uw spreekuur met een zwelling in haar nek. De zwelling is er sinds 3 weken en zij vindt dit storend. U kent haar voor gewrichtsklachten waarvoor zij zo nodig NSAID’s gebruikt. Verder is zij goed gezond. Bij lichamelijk onderzoek ziet u occipitaal rechts een bolronde subcutane solitaire tumor van 1,5 cm, die mobiel is en bij palpatie geen pijnklachten geeft. U denkt aan een atheroomcyste en stelt haar gerust. Zij wil zelf verder geen behandeling. Een maand later komt patiënte weer terug. De cyste is nu tot een grootte van 3 cm gegroeid en begint haar erg te storen. Bij de poging de cyste te verwijderen treft u een solide tumor aan waarbij u materiaal opstuurt voor histopathologisch onderzoek. De uitslag is: subcutane lokalisatie melanoom zonder lymfklierachtergrond. U ziet vervolgens mevrouw D op uw spreekuur voor de uitslag.
1. Welk onderzoek verricht u aansluitend zelf?
Controleer uw antwoord
Inspectie van de gehele huid, inclusief genitaal- en mondslijmvlies om eventueel een primair melanoom aan te kunnen tonen. Palpatie van de perifere lymfklieren om verdere lymfklierbetrokkenheid klinisch te beoordelen.
1.2
2. Wat is u verdere beleid?
Controleer uw antwoord
Als er verder geen voor primair melanoom of voor metastase verdachte laesies worden gevonden met spoed doorverwijzen naar een oncoloog die aangesloten is bij een gespecialiseerd melanoomcentrum.
FTO Onderwerpen
28 december 2021
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023
FTO
Dermatologie
Oncologie
Melanoom