Ziektebeeld
Inleiding
De ziekte van Lyme is een infectieziekte die door de Borrelia bacterie wordt veroorzaakt. Besmetting vindt plaats via een tekenbeet. Het aantal mensen dat besmet raakte met de Borrelia bacterie steeg de afgelopen jaren sterk. In 2014 liepen naar schatting van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) 1,3 miljoen mensen een tekenbeet op, maar het aantal huisartsenconsulten voor tekenbeten daalde voor het eerst licht van 93.000 in 2009 tot 82.000 in 2014, zie figuur 1 en 2.
Wordt een teek binnen 24 uur verwijderd, dan is de kans op besmetting klein. Daarna neemt de kans op besmetting toe. In dat geval is de behandeling die u instelt afhankelijk van de zekerheid over de diagnose en het stadium van de ziekte.
Dit artikel gaat in op de diagnostiek en behandeling van de ziekte van Lyme, met extra aandacht voor preventie. De CBO-richtlijn* over de ziekte van Lyme (2013)1Â en de recentere inzichten uit wetenschappelijk onderzoek (2017) vormen de basis van deze publicatie.
* De Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) heeft zich gedistantieerd van de richtlijn uit 2013, omdat zij zich niet kon vinden in de inhoud van de uiteindelijke richtlijn, met name wat betreft patiënten met persisterende klachten na behandeling. Kort gezegd betreft het vooral een verschil van mening over de vraag of er een chronische vorm van lymeziekte bestaat en er dus langduriger dan de aangewezen behandelingen behandeld kan worden met antibiotica.
Epidemiologie
Het aantal consulten voor de eerste verschijnselen van de ziekte van Lyme (een vlekvormige huiduitslag rond de beetplek; erythema migrans (EM)) steeg licht van 22.000 in 2009 tot 23.500 in 2014.2Â In figuur 1 staan de meest recente cijfers met de incidentie van EM per 100.000 inwoners per gemeente.
Figuur 1 Aantal bij de huisarts gemelde erythema migrans van 1994 t/m 2014 per 100.000 inwoners per gemeente.
Bron: RIVM.3
De stijging van de incidentie van EM kan onder andere worden verklaard doordat het tekenseizoen langer is geworden, het totaal oppervlakte leefgebied is toegenomen en het aantal gastheren voor teken is gestegen.4Â Hierdoor is het waarschijnlijk dat er meer teken zijn, maar ook dat mensen tekenbeten makkelijker oplopen. Een andere mogelijke oorzaak is meer kennis onder de bevolking: mogelijk gaat men na een tekenbeet tegenwoordig sneller naar de huisarts.
Ook het aantal consulten voor tekenbeten is in die periode verdrievoudigd, maar laat bij de laatste meting een lichte daling zien. Het werkelijk aantal tekenbeten onder de Nederlandse bevolking wordt door het RIVM geschat op 1,3 miljoen per jaar.
Hoe eerder de teek verwijderd wordt, des te kleiner is de kans op besmetting: binnen 24 uur is de kans klein, daarna neemt de kans op besmetting snel toe. Gemiddeld is de kans op EM 2 à 3% na een tekenbeet.5 Als de teek langer heeft vastgezeten en er toch besmetting heeft plaatsgevonden, zijn er verschillende scenario’s mogelijk.
Op de website Tekenradar zijn klinisch bevestigde afbeeldingen van EM te zien:Â klik hier
In 2011 startte het RIVM een retrospectief onderzoek onder patiënten, huisartsen, specialisten, bedrijfsartsen om de incidentie/prevalentie te schatten van vroeg gelokaliseerde, vroeg gedissemineerde en late lymeziekte en persisterende klachten na behandeling. Een eerste analyse laat zien dat er in 2010 ongeveer 22.000 verschijnselen van EM waren. Gedissemineerde vormen van lymeziekte kwamen 1.300 keer voor, en persisterende klachten na behandeling kwam 900 keer voor.6
Figuur 2 Trend in het aantal huisartsenconsulten voor tekenbeten en erythema migrans 1994-2014. 2
Pathofysiologie
De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door verschillende ‘genospecies’ van de spirocheet (spiraalvormige bacterie) Borrelia burgdorferi die overgedragen worden via een tekenbeet. De verschillende genospecies kunnen specifiek zijn voor het type gastheer waar de teek haar vorige bloedmaal dronk, en kunnen specifieke manifestaties van lymeziekte veroorzaken. De schade die door de infectie kan worden veroorzaakt is grotendeels een gevolg van een (‘doorgeslagen of aanhoudende’) aangeboren en verworven afweerreactie. Er zijn geen toxines of toxine-achtige eiwitten van Borrelia geïdentificeerd.
Borrelia burgdorferi maakt gebruik van tekenspeekseleiwitten om een vroege infectie van de gastheer te bewerkstelligen. Er zijn meerdere mechanismen beschreven waarmee Borrelia probeert het immuunsysteem van de gastheer te omzeilen bij een langdurige infectie, zoals eiwitten die het complementsysteem remmen en het blijven veranderen (‘recombineren’) van belangrijke immunogene oppervlakte-eiwitten.
De incubatieperiode van tekenbeet tot erythema migrans (EM) duurt enkele dagen tot 2-3 maanden (meestal 1-2 weken). Het kan echter voorkomen dat het eerste stadium (EM) niet optreedt of niet wordt opgemerkt. Een ‘zomergriepje’ kan dan duiden op een Borrelia infectie.
Risicogroepen
De volgende risicogroepen worden onderscheiden:
-
Kinderen. De hoogste incidentie van de ziekte van Lyme wordt gerapporteerd bij kinderen in de leeftijdscategorie van 5-14 jaar.
-
Mensen die (al dan niet beroepsmatig) veelvuldig in de habitat van de teken verblijven tijdens het actieve seizoen (maart - november), bijvoorbeeld bosarbeiders en jagers, kampeerders en recreanten in natuurgebieden. Ook onder (particuliere) tuiniers en hoveniers worden tekenbeten gemeld. Voor preventie en aanpak van lymeziekte onder werkenden bestaat de multidisciplinaire richtlijn ‘Arbeid en Lymeziekte’ die in 2014 werd samengesteld door het RIVM en de NVAB.7
Vormen van de ziekte van Lyme
De klinische uitingen van de ziekte van Lyme zijn divers en berusten voornamelijk op een infectie van de huid, grote gewrichten, het zenuwstelsel en in mindere mate het hart. Daarnaast zijn er talrijke andere symptomen beschreven die kunnen samengaan met lymeziekte. Klachten kunnen sterk in aard en ernst wisselen en het onderscheid tussen lymeziekte en andere ziekten kan soms moeilijk worden gemaakt.
De ziekte van Lyme kan grofweg worden onderverdeeld in drie stadia (zie ook figuur 3):
-
vroeg gelokaliseerde lymeziekte
-
vroeg gedissemineerde lymeziekte
-
laat gedissemineerde lymeziekte
Figuur 3 Overzicht drie stadia ziekte van Lyme en globale tijdsaanduiding van aanvang van symptomen.8
Vroeg gelokaliseerde lymeziekte
Erythema migrans (EM) is de meest voorkomende uiting van lymeziekte (77-89%), zie figuur 4. EM is een vlekvormige huidafwijking op de plek van de tekenbeet, in afmeting variërend van 5 tot 75 cm (gemiddeld 15 cm), vaak met een centrale verbleking. Een belangrijk kenmerk is dat de vlek zich uitbreidt. EM wordt lang niet altijd opgemerkt of onderkend. Bovendien is EM in één op de drie gevallen atypisch.9 Het bestuderen van beeldmateriaal (Tekenradar) en de klinische beschrijving van EM in de CBO-richtlijn (2013) is dan ook zinvol.1 De huidafwijking kan gepaard gaan met systemische symptomen, zoals koorts, spier- en gewrichtspijn, of met lokale klachten als jeuk, een branderig gevoel en pijn.
Figuur 4 Erythema migrans, links typische ‘bulls eye’ en rechts als veelvoorkomende egale ovale vlek.9
De ziekte van Lyme kan zich ook atypisch presenteren. Een ‘zomergriepje’ (dat wil zeggen een grieperig/koortsig gevoel met spierpijnen zonder evidente respiratoire of andere lokaliserende klachten en zonder de aanwezigheid van EM) kan ook wijzen op vroeg (gelokaliseerde of gedissemineerde) lymeziekte.
Vroeg gedissemineerde lymeziekte
Een onbehandelde infectie kan dissemineren in:
-
multipele erythema migrans
-
neuroborreliose (met verschillende uitingsvormen)
-
lyme-artritis
-
(myo)carditis met (partiële) atrioventriculaire (AV-)blokkade
Deze manifestaties ontstaan doorgaans weken of maanden na de tekenbeet. Andere mogelijke manifestaties, zoals ‘sudden deafness’ of oculaire manifestaties (uveïtis), zijn zeldzaam en niet altijd duidelijk gerelateerd aan lymeziekte. Bij twijfel of een bepaalde ziekte-uiting kan passen bij de ziekte van Lyme en of verdere diagnostiek of behandeling nodig is, is aanvankelijk overleg met een specialist aangewezen. Daarna volgt eventuele verwijzing naar de specialist, al zijn er ook huisartsen die direct doorverwijzen.
Laat gedissemineerde lymeziekte
Late manifestaties van lymeziekte ontstaan binnen een termijn van maanden tot jaren. Een groot gedeelte van de patiënten met late manifestaties kan zich geen erythema migrans en soms ook geen tekenbeet herinneren.
De volgende manifestaties komen voor:
-
acrodermatitis chronica atroficans (ACA)
-
late neuroborreliose
-
late lyme-artritis
-
gedilateerde cardiomyopathie
-
chronische lymeziekte, persisterende lymeziekte en post-lymeziektesyndroom. In geval van post-lymeziektesyndroom is er sprake van chronische lymegeassocieerde klachten.
Infectierisico
Overdracht van de Borrelia bacterie komt vertraagd op gang. Hoewel bij overdracht van de bacterie van teek op mens al na enkele uren besmetting kan optreden, neemt de kans op besmetting na 24 uur snel toe.5 Na 72 uur is die kans bijna 100%, indien de teek besmet was.
Een groot deel van de geïnfecteerden zal de infectie spontaan weer klaren. Een landelijke studie uitgevoerd in 2007-2008 naar transmissie van de Borrelia bacterie liet zien dat het risico om EM te ontwikkelen na een tekenbeet 2,6% was (95%-BI van 1,1% tot 5,0%).5 Bijna 30% van de teken in deze studie bleek besmet met Borrelia burgdorferi. Het langjarig gemiddelde besmettingspercentage van teken in Nederland is ongeveer 15%, maar toont veel variatie tussen locaties, jaren en zelfs tussen seizoenen.10 Veel mensen klaren de infectie en krijgen überhaupt geen Lyme. Van degenen die de ziekte dan wel ontwikkelen, krijgt 12% gedissemineerde infectie: dat is dus ongeveer 0,3% van het totale aantal geïnfecteerden.
In deze studie had 1% van de mensen die EM ontwikkelden, na drie maanden nog klachten. Een andere kleine studie liet zien dat bij een groep patiënten op Ameland bij wie de teek in de meerderheid (84%) binnen 24 uur werd verwijderd, dit risico 0,6% (95%-BI van 0,03% tot 2,92%) was.11
Het infectierisico is niet alleen gebonden aan het seizoen, maar ook aan de regio. Gebieden met een verhoogd risico voor het oplopen van tekenbeten c.q. lymeziekte zijn Zuid-Friesland, de Achterhoek, Drenthe, de Veluwe, Brabant, de Utrechtse Heuvelrug en duingebieden, inclusief de Waddeneilanden.5 Dit heeft deels te maken met het feit dat in die gebieden meer recreatie en daardoor meer expositie aan teken plaatsvindt. Maar in alle Nederlandse gemeenten worden zowel tekenbeten als erythema migrans gemeld. In figuur 1 stond al een overzicht van de geografische verdeling in Nederland, zie ook het kader 1. Het wordt ook steeds meer duidelijk dat in het groen binnen de bebouwde kom tekenbeten en lymeziekte opgelopen kunnen worden. Zo worden jaarlijks ongeveer 300.000 tekenbeten in stedelijk gebied opgelopen.12 Eerder werd al bekend dat één op de drie tekenbeten in de tuin wordt opgelopen.13
Er is ook een grote groep patiënten die de infectie in het buitenland opdoet. In heel Europa komen namelijk geïnfecteerde teken voor, met grote variatie tussen landen en tussen regio’s in landen. Het Europees gemiddelde ligt op 13,7% met een range van 0-49,1. Vooral in centraal Europa (Oostenrijk, Tsjechië, Duitsland, Zwitserland, Slovenië en Slowakije) ligt het aantal besmettingen hoog. Volwassenen lopen daar een hoger risico op besmetting dan jongeren. In grote delen van Europa bestaat ook het risico op FSME-infectie. Hiervoor kan men zich laten vaccineren.
Kader 1 Tekenradar
Op www.tekenradar.nl vindt u actuele informatie over het verwachte activiteitsniveau van teken en kan de EM-incidentie per gemeente ingezien worden. Ook kunnen daar tekenbeten en EM gemeld worden, voor onderzoek naar risicofactoren, voorkomen en beloop van ziekte van Lyme.
Via Tekenradar loopt tot en met 2018 het multidisciplinaire onderzoek ‘Lymeprospect’ aan het verloop van Lymeziekte na behandeld EM. Klik hier voor meer informatie.
Co-infecties bij de ziekte van Lyme
In teken uit Nederlandse veldstudies worden naast Borrelia burgdorferi sensu lato (‘in bredere zin’, omdat er ongeveer 19 varianten van de bacterie bestaan) ook andere micro-organismen gevonden die voor de mens pathogeen kunnen zijn. De kans op een co-infectie met Borrelia en andere tekenoverdraagbare micro-organismen na een tekenbeet is afhankelijk van de aanwezigheid van verschillende soorten micro-organismen in gastheren van de teek als in de teek zelf en van de mogelijkheid van ziekteoverdracht. Bij de mens kan een co-infectie ontstaan door een beet van één teek met meer dan één micro-organisme en/of door de beet van verschillende teken met verschillende micro-organismen.
Co-infecties van Anaplasma of Babesia in combinatie met Borrelia bij de mens zijn vooral beschreven in de Verenigde Staten. Toch zijn co-infecties in Nederlandse teken algemeen: 33% van de met Borrelia geïnfecteerde teken draagt ten minste één ander mogelijk pathogeen micro-organisme. De kans dat deze worden overgedragen bedraagt ongeveer 2,4%, maar het is onduidelijk in hoeverre deze infecties ziekte veroorzaken.14 Voorbeelden van co-infecterende micro-organismen zijn Anaplasma phagocytophilum, Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Rickettsia helvetica, Rickettsia monacensis, Borrelia miyamotoi en diverse soorten van de protozo Babesia.14 In het algemeen geldt dat mensen met een verzwakte afweer vatbaarder zijn voor deze micro-organismen. Zo veroorzaakte B. miyamotoi in 2014 na een tekenbeet ziekte bij een patiënt met een verzwakte afweer.15 Er zijn aanwijzingen dat lymeziekte ernstiger kan verlopen bij een co-infectie. Zo zijn griepachtige ziekteverschijnselen bij een co-infectie meer divers en houden ze langer aan. Er is geen bewijs dat co-infectie meer kans geeft op disseminatie van Borrelia infectie en op het ontstaan van artritis, carditis of neuroborreliose, dan bij Lymeziekte alleen.5
Een nieuwe ontwikkeling is het optreden van autochtone tekenencefalitis. In de zomer van 2016 werden mede na verhoogde alertheid van artsen door berichtgeving over besmette teken en reeën in Nederland twee patiënten met tekenencefalitis beschreven; één op de Utrechtse Heuvelrug en één op de Sallandse Heuvelrug.16
Diagnostiek
Inleiding
De diagnose ziekte van Lyme is gebaseerd op een combinatie van de anamnese, het optreden van bepaalde specifieke klinische ziekte-uitingen en de uitslagen van serologische, en soms andere diagnostische tests. Soms kan het stellen van de diagnose zeer lastig zijn. Aanwezigheid van antistoffen tegen Borrelia burgdorferi staat namelijk niet gelijk aan actieve Borrelia infectie en/of actieve lymeziekte.17
Het is met laboratoriumtechnieken slechts beperkt mogelijk om te differentiëren tussen een doorgemaakte en actieve Borrelia infectie. De aanwezigheid van antistoffen kan namelijk ook een overblijfsel zijn van een ooit eerder doorgemaakte en inmiddels niet meer actieve Borrelia infectie. Ook de aanwezig van IgM-antistoffen in combinatie met IgG-antistoffen is geen zeker kenmerk van activiteit van infectie. De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn dus van doorslaggevend belang.
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Het meest voorkomende symptoom van de ziekte van Lyme is een rode, ringvormige uitslag op de plaats van de tekenbeet (erythema migrans). Soms is de uitslag een blauwachtige of roze vlek. De vlek verschijnt meestal na enkele dagen tot twee weken na de beet, maar dat kan ook pas na drie maanden zijn. De vlek wordt binnen een paar dagen een grotere ring. Deze verdwijnt uiteindelijk vanzelf. Soms kunnen mensen besmet raken zonder dat ze een rode ring hebben gezien.
Als de bacterie in het lichaam blijft, richt hij zich vooral op zenuwweefsel, gewrichten, de huid en het hart. De klachten die daaruit voort kunnen komen zijn in eerste instantie griepachtige verschijnselen of soms opzwelling van oorlel of tepel. Deze klachten ontstaan meestal binnen drie maanden.
Als de ziekte niet opgemerkt wordt, kunnen neurologische, gewrichts-, huid- of hartklachten ontstaan. Welke klachten iemand krijgt, verschilt per persoon en per Borrelia genospecies. Aandoeningen aan de zenuwen komen in Nederland het meest voor. Dit kan zenuwpijn of zenuwuitval op verschillende plaatsen tot gevolg hebben. Voorbeelden zijn verlamming van de gezichtsspieren of pijn en krachtsvermindering aan een arm of been. Ook kunnen mensen gewrichtsklachten, huidaandoeningen of hartritmestoornissen krijgen.
Serologie
Na het ontstaan van een infectie kan een immuunrespons nog wekenlang achterwege blijven met een grote interindividuele spreiding. Over het algemeen geldt dat bij een verdenking op lymeziekte een serologische screeningstest wordt ingezet. Deze bestaat uit 2de generatie enzyme immunoassay (EIA) – ook wel ELISA genoemd – plus VlsE (testen van IgG-antistoffen tegen het recent ontdekte VlsE eiwit), of eventueel een 3de generatie EIA.
Vervolgens dient een positief of dubieus resultaat in de screeningstest met een immunoblot (ook wel Western blot genoemd; testen van IgM en IgG) op hetzelfde serummonster te worden bevestigd.
Uitslagen dienen tegen het licht van de klinische presentatie te worden geïnterpreteerd; zo maakt een negatieve immunoblot bij een positieve screeningstest de ziekte van Lyme onwaarschijnlijk, maar sluit het deze diagnose bij kort bestaande klachten niet geheel uit.
PCR
Een andere diagnostische test is de polymerase-kettingreactie (PCR), die DNA van Borrelia burgdorferi detecteert. De waarde van een PCR kan per materiaal verschillen. Hoewel een positieve test niet per definitie levende Borrelia bacteriën aantoont, is het wel suggestief voor een actieve infectie, mits uitgevoerd onder goed gecontroleerde omstandigheden.
Ook bij de PCR dient een positieve testuitslag altijd te worden bezien in het licht van de klinische presentatie.
Kweken
Borrelia-kweken zijn het ultieme bewijs voor een actieve Borrelia infectie. Deze kweken hebben echter een notoir lage sensitiviteit en zijn bovendien vaak alleen in gespecialiseerde centra mogelijk.
Vroeg gelokaliseerde lymeziekte
EM is een klinische diagnose en serologische testen worden niet aangeraden, omdat in dit vroege stadium de sensitiviteit van serologie slechts rond de 50% ligt. Verder is het vooral aan de medisch specialist om de afweging van eventuele verdere diagnostiek toch te overwegen.
In het geval van atypische EM of een Borrelia-lymfocytoom kan serologie – ten minste 6-8 weken na begin van de symptomen! – worden overwogen. Een alternatief is een huidbiopt (aan de randen van het EM) voor een PCR op Borrelia met een sensitiviteit van circa 60-80%.
Ook kan men in het geval van een atypische EM de patiënt na (bijvoorbeeld) een week opnieuw beoordelen en de tijd als diagnosticum gebruiken. Dat kan ook worden toegepast wanneer het erytheem kleiner dan 5 cm is, om onderscheid te maken tussen een EM en een directe reactie op de tekenbeet. Voor de diagnose EM is de grens van 5 cm minder van belang dan het feit dat het erytheem zich langzaam uitbreidt. Bij blijvende twijfel is verwijzing naar een specialist (dermatoloog) geïndiceerd.
Vroeg gedissemineerde lymeziekte
Bij patiënten met vroeg gedissemineerde lymeziekte met een ziekteduur van langer dan 8 weken benadert de sensitiviteit van serologie de 100%. Voor uitingen van vroeg gedissemineerde lymeziekte zoals lymecarditis en -artritis geldt dat deze een brede differentiaaldiagnose hebben en dus andere oorzaken dienen te worden uitgesloten. Dit geldt in mindere mate voor multipele erythema migrans.
De sensitiviteit van de Borrelia-PCR op synoviaal vloeistof varieert van 46-88% en zou kunnen bijdragen aan het stellen van de diagnose lyme-artritis. De sensitiviteit van een Borrelia-PCR op een huidbiopt is, zoals eerder vermeld, circa 60-80%.
Voor neuroborreliose is onderzoek op de liquor cerebrospinalis van groot belang. Detectie van intrathecale antistofsynthese tegen B. burgdorferi is bewijzend voor de diagnose neuroborreliose.
Bij een korte ziekteduur (< 6 weken) ontbreekt intrathecale antistofproductie tegen B. burgdorferi nog vaak. Er zal dan wel sprake zijn van een pleiocytose. Net als antistoffen in bloed kunnen intrathecale antistoffen levenslang aanwezig blijven en zijn dus geen goede maat voor het vervolgen van het effect van antibiotische therapie.
Kader 2 Neuroborreliose
Bij neuroborreliose kan serologie ook in veel gevallen een onbevredigende uitslag opleveren. Als artsen alleen zouden kijken naar Lyme-serologie bij mensen met neurologische klachten, dan zullen ongeveer 23% van de patiënten negatief uit de test komen, terwijl ze op grond van ander onderzoek wel de ziekte van Lyme hebben. Daarnaast zullen ongeveer 20% van deze mensen positief uit de test komen, terwijl ze de ziekte van Lyme niet hebben. Laboratoriumtesten (serologie) dienen dan ook vooral ter ondersteuning van de diagnose. Dit blijkt uit een door twintig Europese experts uitgevoerde systematische literatuurstudie, bekijk dit hier).17
De sensitiviteit van de Borrelia-PCR op liquor cerebrospinalis is laag (10-50%) en dient alleen overwogen te worden bij een korte ziekteduur (< 2-6 weken), omdat de kans op een positieve uitslag omgekeerd evenredig is met het optreden van intrathecale antistofproductie.
Omdat een geïsoleerde nervus facialisparese bij volwassen in de minderheid van de gevallen door een Borrelia infectie wordt veroorzaakt, wordt aangeraden bij een enkelzijdige perifere facialisparese alleen serologisch onderzoek naar de ziekte van Lyme te doen, indien er bij anamnese of lichamelijk onderzoek aanwijzingen voor bestaan.
Laat gedissemineerde lymeziekte
Patiënten met laat gedissemineerde lymeziekte zullen in vrijwel alle gevallen in de tweede lijn onder behandeling zijn.
Uitingen van laat gedissemineerde lymeziekte hebben in bijna 100% van de gevallen detecteerbare antilichamen. Voor ACA, en wellicht ook voor late Lyme-artritis, is het raadzaam een Borrelia-PCR te verrichten op een huidbiopt of respectievelijk op synoviaal weefsel. De sensitiviteit hiervan ligt tussen de 50-90%.
Voor neuroborreliose geldt wederom dat het bepalen van intrathecale antistofproductie van cruciaal belang is voor het stellen van de diagnose. De sensitiviteit hiervan nadert de 100%. Pleiocytose kan in de minderheid van de late neuroborreliose gevallen reeds zijn uitgedoofd.
Een Borrelia-PCR op de liquor cerebrospinalis wordt voor late neuroborreliose niet aangeraden vanwege de zeer lage sensitiviteit.
Gezien de zeer lage positief voorspellende waarde wordt het niet aangeraden om bij patiënten met een (gedilateerde) cardiomyopathie te screenen op antilichamen tegen Borrelia burgdorferi, tenzij de anamnese of lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geeft.
Behandelde lymeziekte
De meeste lymepatiënten herstellen volledig na behandeling en er is dan dus ook geen vervolgdiagnostiek geïndiceerd. Soms kan er echter sprake zijn van persisterende klachten na aanbevolen antibiotische therapie voor lymeziekte. In de meerderheid van die gevallen betreft het dan niet-kenmerkende klachten op basis van het post-lymeziektesyndroom, die niet berusten op een persisterende Borrelia infectie.
In de minderheid van de gevallen hebben de klachten wel te maken met een persisterende Borrelia infectie. Doorgaans gaat dit gepaard met persisterende kenmerkende uitingen van lymeziekte, zoals moeheid, spier- en gewrichtspijnen.
Aangezien er geen blijvende immuniteit bestaat kunnen blijvende klachten uiteraard ook een herinfectie betreffen. Een zorgvuldige anamnese en volledig lichamelijk onderzoek zijn geïndiceerd om deze condities van elkaar te differentiëren.
Voor het vervolgen van lymepatiënten na antibiotische behandeling is het bepalen van serologie niet geschikt. Antistoftiters dalen na behandeling in gelijke mate bij patiënten met en zonder persisterende symptomen. Aan de andere kant kunnen antistoffen levenslang aanwezig blijven. Ditzelfde geldt voor intrathecale antistofproductie bij neuroborreliosepatiënten.
Mochten er geschikte weefsels of lichaamsvochten beschikbaar zijn voor PCR (i.e. huid en synoviaal vocht of weefsel), dan zou een PCR verricht kunnen worden. Dit wordt aangeraden in de CBO-richtlijn Lymeziekte, zeker om te differentiëren tussen een persisterende Lyme-artritis na behandeling en antibiotica-refractaire Lyme-artritis.1 Gezien de beperkte sensitiviteit sluit een negatieve PCR een actieve Borrelia infectie echter niet met zekerheid uit. Aan de andere kant, de aanwezigheid van B. burgdorferi DNA is suggestief voor, maar bewijst uiteraard niet, de aanwezigheid van levende spirocheten. Daarvoor zouden Borrelia-kweken noodzakelijk zijn, maar gezien de beperkte beschikbaarheid en de lage sensitiviteit wordt deze niet aangeraden voor routinematig onderzoek.
Onderzoeken van een teek
Een ongevoede teek is klein en plat, een gevoede teek heeft zich volgezogen met bloed. Hierdoor zet zijn platte achterlijf uit tot een bolvorm.
Het onderzoeken van de teek (PCR of antigeentest) wordt niet aanbevolen. Een negatieve uitslag geeft geen zekerheid dat de teek niet besmet was. Ook kan het zo zijn dat er meerdere teken aanwezig waren die niet zijn opgemerkt of onderzocht.
Een positieve uitslag geeft ook geen duidelijkheid, omdat de test geen onderscheid maakt tussen pathogene en niet-pathogene Borrelia-soorten en omdat slechts een klein deel van de mensen die door een besmette teek gebeten worden, daadwerkelijk geïnfecteerd raakt. Bovendien verschilt de uiteindelijke kans op lymeziekte slechts enkele procenten als de teek besmet blijkt te zijn.5
Het onderzoeken van de teek is uitsluitend bedoeld voor wetenschappelijk onderzoek, zoals in het verleden mogelijk was via de Tekenradar.17
Behandeling
Preventie
De volgende maatregelen kunnen de kans op tekenbeten verkleinen:
-
Controleer na bezoek aan gebieden waar teken voorkomen, altijd het gehele lichaam op teken.
-
Verwijder (vastgebeten) teken direct.
-
Wees vooral van maart tot november bedacht op tekenbeten, maar ook in de winter kunnen teken soms actief zijn.
-
Vermijd direct contact met lage vegetatie, struikgewas en de bladerlaag op de bodem bij het betreden van bos, duin, heide, park en tuin.
-
Draag kleding met lange mouwen en broekspijpen en stop de broekspijpen in de sokken. Op lichtgekleurde kleding vallen teken beter op. Houd rekening met teken die achterblijven in kleding.
-
Gebruik een insectenwerend middel. De teek is geen insect, toch vermindert het gebruik van insectenwerende middelen de kans op tekenbeten en lymeziekte. Zowel middel met DEET, als ook middelen op basis van de werkzame stof PMD (ook wel citriodiol, lemon-eucalyptusolie of eucalyptus citriodora-olie genaamd) bieden circa 3 uur bescherming op de plaats waar het middel wordt aangebracht.
-
Houd rekening met (ongevoede) teken die kunnen overstappen vanaf (huis)dieren en kleding. Teken worden gedood door de kleding te wassen op 60 °C, of droge kleding 10 minuten in de droger bij een temperatuur van 60 °C.
Verwijderen van teek
Van de actieve levensstadia van de teek (zie figuur 6) worden mensen gebeten door larven, nimfen en volwassen vrouwtjesteken. Beten van nimfen komen het vaakst voor. Larven dragen géén Borrelia over. De beet van een teek kan langer dan een week duren en de zwelling van het tekenlichaam is pas vanaf circa één dag aanhechtingstijd met het blote oog te zien.
Figuur 5 Verschillende typen tekenverwijderaars. Geheel linksboven twee types ‘spits pincet’ die geschikt zijn.19
Bij het verwijderen van een teek moet met volgende rekening worden gehouden:
-
Gebruik een pincet met een scherpe punt of een commercieel product (bijvoorbeeld een tekentang; figuur 5). Als deze niet voorhanden zijn, is het raadzaam om de teek zo snel als mogelijk te verwijderen, desnoods met duim en wijsvinger. Bij het gebruik van vingers of duim en bij het gebruik van een pincet met brede uiteinden is het niet goed mogelijk de kop van de teek goed vast te pakken. Zo kan de ‘steeksnuit’ van de teek in de huid blijven zitten. Dit kan een lokale ontsteking veroorzaken (als bij een splinter).
-
Bij gebruik van een spits pincet: houd het pincet parallel aan de huid en pak de teek zo dicht mogelijk bij de huid vast (bij de kop van de teek, niet het tekenlichaam).
-
Verwijder de teek met een vloeiende licht trekkende beweging.
Klik hier voor een instructiefilmpje van het RIVM.
Een teek dient zo snel mogelijk verwijderd te worden, dus vaak als ze nog klein en plat is. Het is daarom erg belangrijk dat men de teek in die staat (als larve) herkent. Zie figuur 6A om een inschatting te kunnen maken van de grootte. Figuur 6B toont een teek die zich al heeft volgezogen. Het is verstandig bij een tekenbeet bedacht te zijn dat elders op het lichaam ook nog tekenkunnen zitten.
Figuur 6 (A) Ontwikkelingsstadia van teek. Van links boven naar rechts onder: volwassen vrouwtje, nimf, volwassen mannetje, larve.19 (B) Een volgezogen teek (nimf): minimaal 3 dagen.3
Vroeg gelokaliseerde lymeziekte
In tabel 1 staan de voorkeursbehandelingen van EM. Voor vroeg gelokaliseerde lymeziekte is doxycycline (10-14 dagen) de eerste keus. Er zijn twee Amerikaanse gerandomiseerde studies die een kuur van 10 dagen doxycycline ondersteunen. Recentelijk is een Europese studie gepubliceerd die aantoont dat hetzelfde geldt in Europa.1Â De tweede keus betreft amoxicilline; de derde keus azitromycine. Ook orale cefalosporines zijn effectief gebleken.
Tabel 1 Voorkeursbehandelingen van EM.
| | | |
|---|
| middel | dosering | duur |
| 1ste keus | doxycycline | 2 dd 100 mg | 10-14 dagen |
| 2de keus | amoxicilline | 3 dd 500 mg | 14 dagen |
| 3de keus | azitromycine | 1 dd 500 mg | 5 dagen |
Tabel 2 Voorkeursbehandelingen van EM bij kinderen < 9 jaar.
| | | |
|---|
| middel | dosering | duur |
| 1ste keus | amoxicilline | 50 mg/kg/dag in 3 doses (max 3 dd 500 mg) | 14 dagen |
| 2de keus | azitromycine | 10 mg/kg/dag in 1 dosis (max 1 dd 500 mg) | 5 dagen |
Vroeg en laat gedissemineerde lymeziekte
In geval van vroeg gedissemineerde lymeziekte zal de behandeling in de tweede lijn (neuroloog, reumatoloog of cardioloog) plaatsvinden. Dit geldt ook voor de behandeling van laat gedissemineerde lymeziekte.
Langere primaire behandeling
Bij gelokaliseerde of vroeg dan wel laat gedissemineerde lymeziekte is een langere primaire behandeling dan de standaardduur niet geïndiceerd. Overweeg een tweede behandeling te geven wanneer een patiënt na een eerste behandeling klachten houdt.
Er zijn geen studies van voldoende kwaliteit die de effectiviteit van combinatietherapie ondersteunen.
Persisterende klachten na behandeling
Wanneer bij chronische lymegeassocieerde klachten geen organische afwijkingen aantoonbaar zijn, is (langdurige) behandeling met antibiotica niet geïndiceerd.
Bespreek met deze groep patiënten dat:
-
er geen somatische verklaring is gevonden voor de klachten
-
het zeer onwaarschijnlijk is dat de klachten veroorzaakt worden door een actieve Borrelia infectie
-
studies geen effect hebben laten zien van langdurige behandeling met antibiotica
-
antibiotische behandeling daarom geen standaardbehandeling is
-
het de moeite waard is om na te gaan of verlichting van de klachten mogelijk is door het aanpakken van psychologische en sociale factoren
Preventief beleid
Na een tekenbeet kan de huisarts in overleg met de patiënt kiezen voor ‘watchful waiting’ of na overleg met de patiënt preventief een eenmalige dosis antibiotica voorschrijven. Momenteel loopt er een studie naar de het preventief gebruik van antibiotica, waarbij ook gekeken wordt naar in welke mate er reductie wordt bereikt van de kans op infectie en naar mogelijke nadelige consequenties als het opjagen van de resistentie van allerlei bacteriën. Antwoorden op dergelijke vragen zijn ten tijde ven het schrijven van deze publicatie (juni 2017) nog niet bekend.
Als de teek langer dan 24 uur op de huid heeft gezeten wordt bij niet-zwangeren van 8 jaar en ouder geadviseerd een eenmalige preventieve gift van 200 mg doxycycline te geven binnen 72 uur na het verwijderen van de teek. Aan zwangeren of kinderen tussen 6 maanden en 8 jaar kan een eenmalige dosis azitromycine van maximaal 500 mg (of 10 mg/kg) gegeven worden. Deze aanbeveling in de CBO-richtlijn (2013) is gebaseerd op één Randomized Clinical Trial.20 Nader Nederlands onderzoek (Tekenradar Onderzoek) zal moeten uitwijzen of dit antibiotisch beleid daadwerkelijk effectief is.
Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van antibiotische profylaxe:
-
Antibiotische profylaxe vermindert het risico op lymeziekte wanneer, voor zover bekend, de profylaxe binnen 72 uur na het verwijderen van de teek wordt gegeven.
-
Wanneer de kans op lymeziekte klein is (circa 2%), zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de nadelen (bijwerkingen) niet op tegen de voordelen.
-
Het alternatief om af te wachten en goed op te letten op de ziekteverschijnselen en te behandelen als die zich voordoen, is een verantwoord alternatief.
Recente ontwikkelingen
Sinds 2013 zijn diverse onderzoekslijnen aan de preventie, de ecologische mechanismen, behandeling en diagnostiek van lymeziekte gestart. Deze worden waar relevant in dit artikel besproken. In 2016 publiceerde het Radboud UMC naar aanleiding van de PLEASE-studie (Persistent Lyme Empiric Antibiotic Study Europe) bijvoorbeeld dat antibioticagebruik langer dan de aangewezen duur bij lymeziekte niet zinvol is.20 Het RIVM onderzoekt samen met enkele academische ziekenhuizen ten tijde van het verschijnen van deze publicatie (2017) hoe vaak mensen klachten houden na behandelde lymeziekte (LymeProspect).21 Patiënten voor deze studie kunnen ook in 2017 nog aangemeld worden via de huisarts.
In opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt door het RIVM, in samenwerking met enkele academische ziekenhuizen en patiëntenorganisaties, gewerkt aan een expertisecentrum voor diagnostiek en behandeling van lymeziekte.
Conclusie
De ziekte van Lyme komt in Nederland steeds vaker voor. Lymeziekte wordt veroorzaakt door de spirocheet (spiraalvormige bacterie) Borrelia burgdorferi die overgedragen wordt door een tekenbeet. Erythema Migrans (EM) is de meest voorkomende uiting van lymeziekte, maar de aandoening kan zich ook presenteren in de vorm van een ‘zomergriepje’.
Na een tekenbeet kan de huisarts in overleg met de patiënt kiezen voor watchful waiting (de kans op klachten is 2 à 3%) of preventief een eenmalige dosis antibiotica voorschrijven, mits de teek na meer dan 24 uur is verwijderd. In dat geval wordt bij personen van 8 jaar en ouder geadviseerd een eenmalige preventieve gift van 200 mg doxycycline te geven binnen 72 uur na het verwijderen van de teek. Uitzondering hierop vormen zwangere vrouwen. Aan hen en kinderen tussen 6 maanden en 8 jaar kan een eenmalige dosis azitromycine van maximaal 500 mg (of 10 mg/kg) gegeven worden.
De diagnose ziekte van Lyme is gebaseerd op een combinatie van de anamnese, het optreden van bepaalde specifieke klinische ziekte-uitingen en de uitslagen van serologische, en soms andere diagnostische tests. Het is met laboratoriumtechnieken slechts beperkt mogelijk om te differentiëren tussen een doorgemaakte en actieve Borrelia infectie. De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn dus van doorslaggevend belang.
De meeste lymepatiënten herstellen volledig na behandeling en er is dan dus ook geen vervolgdiagnostiek geïndiceerd. Wanneer bij chronische lymegeassocieerde klachten geen organische afwijkingen aantoonbaar zijn, is (langdurige) behandeling met antibiotica niet geïndiceerd.
Casuïstiek
1
Casus I – Spelende kinderen
Casus II – Ovale vlek na kampeervakantie
Casus III – Facialis parese
Casus IV – Bezorgde moeder
Casus V – Wandelaar met malaise
Casus VI– Zwangere vrouw
1.1
Guusje Corbijn (37 jaar) komt op uw spreekuur omdat ze denkt dat zij een tekenbeet heeft opgelopen tijdens een weekendje wandelen op de hei. Zij kon geen teek vinden, maar vond wel een rood plekje. Ze maakt zich zorgen omdat ze ruim drie maanden zwanger is en bang is voor schade aan de baby.
1. Wat is uw beleid?
Controleer uw antwoord
Na verdere anamnese en lichamelijk onderzoek spreekt u met de patiënt af het plekje goed in de gaten te houden of zich geen EM of andere gezondheidsklachten ontwikkelen.
1.2
Na twee weken komt mevrouw Corbijn terug en u ziet een duidelijk beeld van erythema migrans.
2. Wat is nu uw beleid?
Controleer uw antwoord
U verricht lichamelijk onderzoek. Na lichamelijk onderzoek diagnosticeert u EM. U geeft haar amoxicilline (3 dd 500 mg) gedurende 2 weken. EM is pathognomisch, zeker in combinatie met een mogelijke tekenbeet. Eventuele verdere diagnostiek zou in dit geval het beleid niet beïnvloeden.
FTO Onderwerpen
7 juni 2017
Laatst bijgewerkt: 10 augustus 2023
FTO
Immunologie
Infectie